處方點評制度及實施細則20240616?1.目的為規范處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》等相關法律法規，結合本醫療機構實際情況，制定本制度及實施細則。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構所有醫師開具的門（急）診處方及病房（區）用藥醫囑。3.定義處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。二、組織管理1.處方點評小組成立處方點評小組，由醫院主管領導、藥學部門負責人、臨床科室主任、臨床藥師和護理人員等組成。處方點評小組負責制定處方點評工作制度，組織實施處方點評工作，定期公布處方點評結果，對不合理處方進行干預，對存在問題的科室和個人提出改進意見。2.職責分工醫院主管領導：負責全面領導處方點評工作，協調各部門之間的工作，對處方點評工作中出現的重大問題進行決策。藥學部門負責人：負責組織制定處方點評工作制度和實施細則，確定處方點評的抽樣方法、點評標準和點評周期，定期向醫院質量管理部門和相關臨床科室反饋處方點評結果，組織對臨床藥師進行處方點評培訓。臨床科室主任：負責本科室處方點評工作的組織實施，對本科室醫師的處方質量進行督促檢查，組織本科室醫師對不合理處方進行分析討論，制定改進措施。臨床藥師：負責具體實施處方點評工作，對處方進行逐一評價，分析不合理處方的原因，提出干預建議，參與臨床藥物治療方案的制定和調整，為臨床醫師提供用藥咨詢服務。護理人員：協助臨床藥師開展處方點評工作，負責對病房（區）用藥醫囑進行審核，發現問題及時與醫師溝通，并做好記錄。三、處方點評的內容與標準1.處方書寫規范性點評處方前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。前記應書寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。處方正文：以Rp或R（拉丁文Recipe"請取"的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。藥品名稱應使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫囑""自用"等含糊不清字句。處方后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。點評標準：處方前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的，判定為不規范處方。醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的，判定為不規范處方。藥師未對處方進行審核即調劑配發藥品，或者調劑配發的藥品與處方內容不一致的，判定為不規范處方。新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的，判定為不規范處方。西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的，判定為不規范處方。未使用藥品規范名稱開具處方的，判定為不規范處方。藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的，判定為不規范處方。用法、用量使用"遵醫囑""自用"等含糊不清字句的，判定為不規范處方。處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的，判定為不規范處方。開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，判定為不規范處方。單張門急診處方超過5種藥品的，判定為不規范處方。無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的，判定為不規范處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的，判定為不規范處方。醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的，判定為不規范處方。2.用藥適宜性點評適應證：處方用藥與臨床診斷的相符性；對規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定。藥物選擇：選用的藥品劑型、給藥途徑是否適宜；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。用法用量：藥品的用法、用量是否適宜；是否符合藥品說明書的規定。點評標準：適應證不適宜的，判定為用藥不適宜處方。遴選的藥品不適宜的，判定為用藥不適宜處方。藥品劑型或給藥途徑不適宜的，判定為用藥不適宜處方。無正當理由不首選國家基本藥物的，判定為用藥不適宜處方。用法、用量不適宜的，判定為用藥不適宜處方。聯合用藥不適宜的，判定為用藥不適宜處方。重復給藥的，判定為用藥不適宜處方。有配伍禁忌或者不良相互作用的，判定為用藥不適宜處方。其他用藥不適宜情況的，判定為用藥不適宜處方。四、處方點評的方法與抽樣1.點評方法處方點評小組采用隨機抽樣的方法，對門（急）診處方進行點評。每月抽取一定數量的處方進行點評，點評數量應不少于門（急）診處方總數的1‰。對病房（區）用藥醫囑的點評，應根據臨床實際情況，選擇一定數量的病歷進行點評，點評數量應不少于出院病歷總數的1%。2.抽樣方法門（急）診處方抽樣：在門診藥房發藥窗口隨機抽取處方。病房（區）用藥醫囑抽樣：從住院病歷中隨機抽取。五、處方點評的周期處方點評工作每季度進行一次。六、處方點評結果的匯總與分析1.結果匯總臨床藥師將點評結果進行匯總，填寫處方點評工作表，詳細記錄處方的基本信息、點評結果、存在問題及原因分析等。2.結果分析處方點評小組對匯總后的點評結果進行分析，找出存在的主要問題，如不規范處方的類型、用藥不適宜處方的原因等。分析不同科室、不同醫師的處方質量差異，總結經驗教訓，提出針對性的改進措施。七、處方點評結果的反饋與通報1.結果反饋藥學部門將處方點評結果及時反饋給臨床科室和醫師。對于不合理處方，臨床藥師應與醫師進行溝通，詳細說明存在的問題及原因，提出合理的用藥建議。2.結果通報醫院定期對處方點評結果進行通報，公示不合理處方的醫師姓名、科室、處方內容及點評結果。將處方點評結果納入醫院醫療質量考核體系，與科室和個人的績效考核掛鉤。八、干預措施1.對不規范處方的干預措施對于不規范處方，臨床藥師應及時通知醫師進行修改，并跟蹤修改情況。對多次開具不規范處方的醫師，醫院將進行誡勉談話，并組織相關培訓，提高其處方書寫水平。2.對用藥不適宜處方的干預措施對于用藥不適宜處方，臨床藥師應與醫師進行溝通，提出調整用藥的建議。醫師應認真分析臨床藥師提出的建議，如有異議，可與臨床藥師進行討論，必要時可請上級醫師或專家進行會診。對因用藥不適宜導致嚴重后果的醫師，醫院將按照相關規定進行嚴肅處理。九、持續改進1.定期總結處方點評小組定期對處方點評工作進行總結，分析處方點評工作中存在的問題，總結經驗教訓，提出改進措施。2.持續改進根據總結結果，不斷完善處方點評制度及實施細則，優化點評方法和標準，提高處方點評工作的質量和效果，促進臨床藥物合理應用。十、培訓與教育1.培訓計劃制定處方點評相關知識的培訓計劃，定期組織