關于膈肌膨升癥麻醉病例討論第1頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日病史摘要女性，39歲，因腹痛伴胸悶,氣促9天入院。初步診斷為：1.“膈疝？”

2.膈膨升癥？

3.肺部感染

4.急性呼吸衰竭于2月11日1:00全麻下急診行剖胸探查術第2頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日病史摘要主訴：腹痛伴胸悶,氣促9天簡要病史：9天前，無明顯誘因出現上腹部陣發性刺痛，伴胸悶氣促，間斷心悸、咳嗽、咳白色粘液樣痰液，無惡心、嘔吐、腹瀉、無肛門停止排便排氣，無胸痛、無畏寒、發熱。8天前在某區級醫院行胸部CT示：1.左舌葉及下葉炎癥伴左側胸腔少量積液2.左膈膨升癥。第3頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日病史摘要簡要病史：4天前咳嗽咳痰加重，為黃色膿痰，伴發熱。今日到某三甲醫院行胸部CT示：1.考慮膈疝可能性大2.雙肺感染。為求進一步診治，急診來我院，門診以“膈疝”收入胸外科。

既往史：平素體格健康。否認肝炎結核等傳染病史。否認冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂病史，否認外傷及手術史。其余系統回顧無陽性發現。第4頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前體格檢查體溫38.2℃脈搏136次/分呼吸26次/分血壓134/85mmHg查體頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓無畸形，左肺呼吸動度降低，叩診左下肺呈鼓音，聽診左肺呼吸音明顯降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音第5頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前實驗室檢查血常規、凝血分析、腎功、電解質大致正常肝功示白蛋白31.8g/L總蛋白61.7g/L第6頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前實驗室檢查血氣分析PH7.42PCO2

46mmHgPO2115mmHgHCO3ˉ29.8mmol/LBe5.3mmol/L第7頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前影像學檢查第8頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前影像學檢查第9頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前影像學檢查第10頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前影像學檢查第11頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日入室后監測體重

60Kg（估計）體溫38.2℃心率125次/分呼吸24次/分血壓134/78mmHg未吸氧SpO2

84%吸氧4L/分SpO2

94%聽診左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。第12頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日入室后監測1:25血氣分析PH7.44PCO2

42mmHgPO2

46mmHgHCO3ˉ

28.1mmol/LBe4.1mmol/L第13頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日麻醉經過患者1:15入室后行心電監護1:30取半臥30o行全麻誘導單腔管氣管插管機控呼吸F14次/分VT500mlHR122次/分BP118/65mmHgSPO298%PETCO260mmHg

氣道壓27cmH2O第14頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日麻醉經過1:36患者取右側90o臥位，外科消毒鋪單1:37氣道壓升高到36~39cmH2OPETCO268~73mmHgSpO2進行性下降到82%心率進行性升高到140~145次/分

血壓下降到102/54mmHg左右患者氣管導管內流出淡紅色帶泡沫樣痰液雙上肺明顯濕羅音第15頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日考慮什么體位變化臟器上抬？心臟受壓？肺水腫？是否發生了心衰？還有其他原因嗎？第16頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日如何處理急使患者平臥，上身抬高。加強氣道吸痰急查心肌酶譜肌鈣蛋白B型鈉尿肽等（8:00報結果基本正常）同時給予強心、利尿、平喘等處理逐漸好轉第17頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日急查血氣分析2:05血氣分析PH7.36PCO298mmHgPO2114mmHgHCO3ˉ54.0mmol/LBe26.8mmol/L3:15血氣分析PH7.31PCO259mmHgPO2263mmHgHCO3ˉ28.8mmol/LBe3.1mmol/L第18頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日麻醉經過心率下降至120~125次/分，SPO2經手控呼吸后進行性升高到96~98%。氣道壓32~35cmH2O，PETCO250~55mmHg雙肺干濕羅音逐漸減少再次側臥至30o時，患者再次出現心率加快，氧飽和度降低。因病情不穩定和手術醫生原因暫緩手術。4:00帶氣管導管返病房，給予進一步輔助治療。第19頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日后繼處理

患者經抗炎、祛痰、營養心肌、強心、利尿等處理后心率有所減慢，氧飽和度穩定在98%。于14:30再次行剖胸探查術。第20頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術前血氣分析2月11日10:50血氣分析PH7.47PCO241mmHgPO2103mmHgHCO3ˉ29.8mmol/LBe6.1mmol/L第21頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日入室后監測14:30入室后即行動、靜脈穿刺置管測壓心率120次/分呼吸22次/分血壓132/82mmHgSPO296%左右PETCO256mmHg聽診左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，雙肺聞及散在濕羅音及少量干鳴音。第22頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日麻醉及手術經過14:45麻醉誘導靜吸復合麻醉（單腔氣管插管）F14次/分VT500mlHR118次/分BP122/71mmHgSPO299%CVP6.5cmH2O

氣道壓26cmH2OPETCO254mmHg第23頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日麻醉經過14:55患者取右側90o臥位患者再次出現氣道壓升高到36~39cmH2OPETCO265~70mmHg！SPO2進行性下降到86%！心率進行性升高到130~135次/分！！

患者氣管導管內流出淡紅色帶泡沫樣痰液纖支鏡檢查示氣管腔內大量淡紅色痰液，右側支氣管腔尤為嚴重第24頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日緊急處理~~

急使患者平臥位手控輔助呼吸纖支鏡間斷吸痰經以上處理后心率復降至120次/分，SpO2升高到96%。氣道壓32cmH2O，PETCO256~60mmHg第25頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日麻醉及手術經過16:15患者取右側45o上身稍高臥位，手術開始，術時2小時，出血300ml。全程間斷推注咪達唑侖，芬太尼，維庫溴銨，滴注丙泊酚維持麻醉，輸液2000ml(晶體1000ml,膠體1000ml),未輸血。全程手控輔助呼吸，據血氧飽和度情況間斷用纖支鏡吸取氣管內痰液。心率逐漸下降，氧飽和度逐漸上升。第26頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日手術探查所見

左側胸腔廣泛膜狀、條索狀及胼胝樣粘連，左側胸腔下部外側見局限性包裹性膿氣胸，吸出約400ml淡紅色膿性液體，左下肺前基底段見長約2cm肺破口，深約2cm，手控呼吸膨肺時見少量氣體溢出。左側胸腔下部縱膈面、心包、膈神經及左下肺內基底段表面被覆8cm×6cm×1cm纖維板并攣縮粘連，心臟搏動及肺復張受限。左側膈肌膨升至第三前肋水平，未見膈肌破口及腹腔內容物。第27頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日手術名稱術后診斷1.膈肌膨升癥2.肺部感染

3.膿胸左側膿氣胸廓清術+膈肌折疊縫合術+左下肺修補術+胸腔閉式引流術18:15術畢后患者平臥，行纖支鏡氣管內灌洗、吸痰。直至氣道內干凈，視野清晰。第28頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術中血氣分析18:10血氣分析PH7.38PCO253mmHgPO2146mmHgHCO3ˉ30.6mmol/LBe5.7mmol/L第29頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日出室狀態18:45帶氣管導管出室，病房給予呼吸機SIMA呼吸模式支持治療。出室狀態

HR108次/分BP112/70mmHgCVP10.5cmH2OSpO298%PETCO247mmHg氣道壓24cmH2O第30頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日問題討論？1.患者兩度翻身后即出現氣道壓增高，SpO2下降的主要原因是什么？2.此例患者麻醉的呼吸道管理中有什么經驗教訓？第31頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日

氣道壓增高,SpO2下降的主要原因？

心衰？OR其它？第32頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術中探查情況1.左側胸腔下部見局限性包裹性膿氣胸，吸出約400ml淡紅色膿性液體(膿胸)2.手控呼吸膨肺時左側見少量氣體溢出(肺破口)3.纖支鏡檢查示氣管腔內大量膿液，右側支氣管腔尤為嚴重(體位引流)第33頁，共38頁，星期日，2025年，2月5日術中探查情況4.左側胸腔內淡紅色膿液與導管引流出液體性狀基本一致5