患者安全目標制度?一、制度目的本制度旨在通過設定并落實一系列患者安全目標，提高醫療服務質量，減少醫療差錯和事故的發生，保障患者在就醫過程中的安全。

二、適用范圍本制度適用于醫院全體醫護人員、管理人員以及其他相關工作人員。

三、患者安全目標

目標一：正確識別患者身份1.制度要求在診療活動中，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、住院號、床號等，不得僅以房間號或床號作為識別依據。實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或其家屬）溝通，確認患者身份，以確保對正確的患者實施正確的操作。在標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食等關鍵流程中，必須嚴格執行查對制度，確保患者身份準確無誤。2.執行流程入院時：護士在辦理入院手續時，與患者或家屬核對姓名、性別、年齡、身份證號等信息，并為患者佩戴手腕識別帶，注明患者姓名、住院號、科室等關鍵信息。轉科時：轉出科室護士與患者或家屬再次核對身份信息，填寫轉科交接單，將患者身份識別帶、病歷等相關資料交轉入科室護士，轉入科室護士進行再次核對確認。手術、操作前：手術醫生、麻醉醫生、護士在術前共同核對患者身份，確認手術部位、患者信息等，并在手術安全核查表上簽字。標本采集時：護士在采集標本前，核對患者姓名、住院號、床號等信息，采集后在標本容器上標明患者信息，并雙人核對簽字。3.監督與考核科室定期自查患者身份識別執行情況，發現問題及時整改。醫院不定期進行抽查，對未嚴格執行患者身份識別制度的科室和個人進行全院通報批評，并納入績效考核。

目標二：強化手術安全核查1.制度要求建立手術安全核查制度，明確手術安全核查的三個關鍵節點：麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前。手術安全核查表應涵蓋患者基本信息、手術方式、手術部位、麻醉方式等內容，核查三方（手術醫生、麻醉醫生、巡回護士）應嚴格按照核查表內容依次進行核對，并準確記錄。對核查中發現的問題，應及時溝通解決，未解決的問題不得進行手術。2.執行流程麻醉實施前：麻醉醫生主持核查，手術醫生、巡回護士參與，共同核對患者身份、手術方式、手術部位、麻醉方式等信息，確認無誤后簽字。手術開始前：手術醫生主持核查，麻醉醫生、巡回護士參與，再次核對上述信息，并確認手術設備、器械等準備情況，無誤后簽字。患者離開手術室前：巡回護士主持核查，手術醫生、麻醉醫生參與，核對手術標本、術中用藥、輸血等情況，確認患者病情平穩、各種管路妥善固定后簽字。3.監督與考核手術室定期對手術安全核查情況進行統計分析，發現問題及時反饋給相關科室并督促整改。醫院質量控制部門將手術安全核查執行情況納入醫療質量考核指標，對未按要求執行的科室進行扣分處理，并責令限期整改。

目標三：確保用藥安全1.制度要求建立健全藥品管理制度，規范藥品采購、儲存、調配、使用等環節。嚴格執行醫囑審核制度，藥師應對醫囑的合理性進行審核，發現問題及時與醫生溝通調整。加強藥品不良反應監測，醫護人員發現藥品不良反應應及時報告，并做好記錄。規范藥品擺放和標識，高危藥品應單獨存放，有明顯警示標識。2.執行流程藥品采購：藥劑科根據臨床需求制定采購計劃，嚴格審核供應商資質，確保藥品質量。藥品儲存：按照藥品儲存條件分類存放，定期盤點和檢查藥品質量。醫囑審核：藥師在接到醫囑后，對藥品名稱、劑量、用法、用藥時間等進行審核，如有疑問及時與醫生溝通。藥品調配：護士根據醫囑準確調配藥品，嚴格執行雙人核對制度。藥品使用：護士在給藥前再次核對患者信息和藥品信息，確保準確無誤后給藥，并觀察患者用藥反應。3.監督與考核藥劑科定期檢查藥品管理情況，對存在的問題及時整改。醫院定期對醫囑審核、藥品不良反應監測等工作進行檢查，對執行不到位的科室和個人進行批評教育和績效考核扣分。

目標四：防止跌倒、墜床等意外事件1.制度要求對患者進行跌倒、墜床風險評估，根據評估結果采取相應的預防措施。為患者提供安全的住院環境，保持病房地面清潔干燥，通道暢通，衛生間有防滑設施等。對意識不清、躁動不安、年老體弱等高危患者，應采取適當的約束措施，并做好護理記錄。加強對患者及家屬的安全教育，告知跌倒、墜床的風險及預防方法。2.執行流程入院評估：護士在患者入院時進行跌倒、墜床風險評估，根據評估結果采取相應的防范措施，如懸掛警示標識、加床檔等。動態評估：住院期間，護士根據患者病情變化及時進行再次評估，調整防范措施。環境管理：病房工作人員保持病房環境整潔、安全，及時清理地面水漬、障礙物等。約束護理：對需要約束的患者，嚴格按照約束護理操作規程進行，定時觀察患者約束部位血液循環和皮膚情況，做好記錄。健康教育：責任護士對患者及家屬進行跌倒、墜床預防知識的健康教育，提高其自我防范意識。3.監督與考核科室定期檢查跌倒、墜床預防措施落實情況，對發現的問題及時整改。醫院護理質量管理部門對各科室進行抽查，對預防措施執行不力導致患者發生跌倒、墜床等意外事件的科室進行嚴肅處理，并追究相關人員責任。

目標五：預防導管相關血流感染1.制度要求嚴格執行無菌技術操作規程，在進行中心靜脈導管、外周靜脈導管等置管操作時，應遵守最大無菌屏障原則。加強導管維護，定期更換敷料，保持穿刺部位清潔干燥。明確導管拔除指征，及時拔除不必要的導管。對醫護人員進行導管相關血流感染預防知識培訓，提高防控意識。2.執行流程置管操作：操作人員嚴格遵守無菌技術，戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，鋪大無菌單，選擇合適的穿刺部位，最大限度地減少皮膚微生物污染。導管維護：按照規定時間定期更換穿刺部位敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等情況，如有異常及時處理。導管拔除：根據患者病情和治療需要，及時評估導管是否需要拔除，對存在感染風險或已發生感染的導管應立即拔除。培訓教育：定期組織醫護人員參加導管相關血流感染預防知識培訓，通過案例分析、操作演示等方式提高其防控能力。3.監督與考核醫院感染管理部門定期對導管相關操作進行督查，檢查無菌技術執行情況、導管維護質量等。將導管相關血流感染發生率納入科室醫院感染控制考核指標，對發生率高的科室進行重點監測和整改，對責任人員進行相應的處罰。

目標六：有效預防手術部位感染1.制度要求制定手術部位感染預防與控制工作規范，明確手術前、手術中、手術后的防控措施。加強手術人員管理，嚴格執行手衛生規范，手術人員應戴清潔手套，必要時穿無菌手術衣。做好手術器械、物品的清洗、消毒、滅菌工作，確保手術用品無菌。合理使用抗菌藥物，嚴格掌握預防用藥指征，根據手術切口類別、手術時間等選擇合適的抗菌藥物。2.執行流程手術前：患者皮膚準備符合要求，術前合理使用抗菌藥物，手術人員嚴格執行手衛生后進行手術操作。手術中：嚴格遵守無菌技術原則，保持手術野無菌，妥善處理手術切口，減少組織損傷。手術后：密切觀察手術切口情況，保持切口敷料清潔干燥，如有滲液、紅腫等異常及時處理。器械物品管理：手術器械、物品按照規范進行清洗、消毒、滅菌，確保質量合格。3.監督與考核醫院感染管理部門定期對手術部位感染預防措施執行情況進行檢查，包括手術切口感染率、抗菌藥物使用情況等。將手術部位感染控制效果納入科室醫療質量考核內容，對未達標的科室進行分析整改，對相關責任人進行績效扣罰。

目標七：防范與減少患者壓瘡發生1.制度要求對患者進行壓瘡風險評估，根據評估結果采取針對性的預防措施。建立翻身卡，定時為患者翻身，避免局部皮膚長期受壓。保持患者皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦等刺激。加強營養支持，根據患者病情給予合理的飲食指導。2.執行流程入院評估：護士在患者入院時進行壓瘡風險評估，根據評估結果確定護理級別和預防措施。翻身護理：按照翻身卡定時為患者翻身，記錄翻身時間和皮膚情況，骨隆突處可使用減壓墊等。皮膚護理：保持患者皮膚清潔，及時更換潮濕的衣物和床單，避免使用刺激性強的清潔劑。營養支持：責任護士根據患者營養狀況制定飲食計劃，必要時請營養師會診，給予營養補充。3.監督與考核科室定期檢查壓瘡預防措施落實情況，對發生壓瘡的患者進行原因分析和整改。護理質量管理部門將壓瘡發生率納入護理質量考核指標，對壓瘡發生率高的科室進行重點監控和處罰。

目標八：妥善處理醫療廢物1.制度要求嚴格按照醫療廢物分類目錄對醫療廢物進行分類收集、存放。醫療廢物暫存時間不得超過48小時，及時交由有資質的醫療廢物處置單位處理。醫療廢物收集、轉運過程中應做好防護，防止污染環境和發生職業暴露。對醫療廢物管理情況進行登記，記錄醫療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。2.執行流程分類收集：醫護人員按照醫療廢物分類標準，將不同類型的醫療廢物分別放入相應的容器內，容器應配有明顯的標識。暫存管理：醫療廢物暫存處應保持清潔、干燥，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施，定期對暫存處進行消毒。轉運交接：醫療廢物處置單位按時來院收取醫療廢物，雙方進行交接登記，確保醫療廢物去向可追溯。登記記錄：專人負責醫療廢物管理登記，詳細記錄相關信息，并存檔保存。3.監督與考核醫院感染管理部門定期對醫療廢物管理情況進行檢查，包括分類收集、暫存、轉運等環節。將醫療廢物管理工作納入醫院感染管理考核內容，對不符合規定的科室和個人進行批評教育和整改，情節嚴重的給予相應處罰。

四、培訓與教育1.醫院定期組織全體員工進行患者安全目標培訓，培訓內容包括目標解讀、相關制度和流程、案例分析等。2.各科室根據實際情況，對本科室人員進行針對性的培訓，確保每位員工熟悉并掌握患者安全目標的要求和執行方法。3.將患者安全目標培訓納入新員工入職培訓和繼續教育內容，不斷強化員工的患者安全意識。

五、監督與評估1.醫院成立患者安全管理委員會，定期對各科室患者安全目標執行情況進行監督檢查，發現問題及時反饋并督促整改。2.各科室設立患者安全管理小組，負責本科室患者安全目標的日常自查和整改工作，并定期向醫院患者安全管理委員會匯報執行情況。3.醫院定期對患者安全目標執行效果進行評估，通過統計分析相關指標，如醫療差錯發生率、患者投訴率、醫院感染率等，評價制度的有效性，不斷完善患者安全管理