病歷三級質控制度?一、制度目的為了提高病歷質量，保障醫療安全，規范醫療行為，特制定本病歷三級質控制度。通過建立嚴格的病歷質量控制體系，確保病歷書寫的準確性、完整性、規范性和及時性，為臨床診斷、治療及醫療糾紛處理提供可靠依據。

二、適用范圍本制度適用于醫院內所有臨床科室及相關醫療人員書寫的門（急）診病歷、住院病歷（包括電子病歷和紙質病歷）。

三、職責分工

一級質控（科室自查）1.科室主任全面負責本科室病歷質量的管理工作，定期組織科室成員學習病歷書寫規范和相關醫療法規。對本科室出院病歷進行逐一檢查，重點檢查病歷的完整性、準確性、邏輯性及診療合理性等，發現問題及時督促責任醫師修改完善，并做好記錄。2.科室質控醫師在科室主任領導下，負責本科室日常病歷質量檢查工作。按照病歷質量評分標準，每周對本科室運行病歷進行隨機抽查，每份病歷檢查后填寫檢查記錄單，記錄存在的問題并反饋給責任醫師，要求其限期整改。協助科室主任對出院病歷進行終末質量檢查，對發現的問題進行匯總分析，提出改進措施和建議，提交科室病歷質量分析報告。3.責任醫師嚴格按照病歷書寫規范要求書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時。在病歷書寫過程中認真自查，發現問題及時糾正。根據科室質控醫師反饋的問題，及時對病歷進行修改完善，并將整改情況反饋給質控醫師。

二級質控（醫務部門質控）1.醫務科科長負責組織制定醫院病歷質量控制工作計劃和實施方案，明確各級質控職責和工作流程。定期召開病歷質量分析會議，通報全院病歷質量檢查情況，協調解決病歷質量控制工作中存在的問題，對病歷質量持續改進提出指導意見。2.醫務科質控人員每月對全院各臨床科室的病歷質量進行抽查，抽查比例不低于科室出院病歷總數的[X]%。按照病歷質量評分標準進行詳細檢查，填寫病歷質量檢查登記表，記錄每份病歷的得分及存在的問題。對抽查中發現的共性問題進行匯總整理，分析原因，提出改進措施和建議，形成全院病歷質量月報表，上報醫務科科長，并反饋給各臨床科室。定期對科室病歷質量整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到有效解決，病歷質量得到持續提高。

三級質控（醫院質控委員會質控）1.醫院質控委員會由醫院主管領導、醫務科、護理部、門診部、病案室等相關職能部門負責人及臨床專家組成，負責全面領導和管理醫院病歷質量控制工作。定期召開會議，審議醫院病歷質量控制工作制度、計劃和總結報告，對病歷質量控制工作中的重大問題進行決策。每季度對全院病歷質量進行一次全面檢查和評估，抽查比例不低于科室出院病歷總數的[X]%。檢查方式包括隨機抽取病歷、重點科室專項檢查等。根據檢查結果，對病歷質量優秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在嚴重問題的科室和個人進行通報批評，并提出整改要求和期限。2.病案室負責提供病歷質量檢查所需的病歷資料，協助各級質控部門做好病歷質量檢查工作。對全院病歷質量檢查數據進行收集、整理、統計和分析，建立病歷質量數據庫，為醫院病歷質量持續改進提供數據支持。定期向醫院質控委員會匯報病歷質量檢查統計結果和分析報告，為醫院決策提供依據。

四、病歷質量控制標準

完整性1.門（急）診病歷應包括就診日期、科別、主訴、現病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等基本內容。急診病歷應在接診時及時完成，搶救記錄應在搶救結束后[X]小時內據實補記，并加以注明。2.住院病歷應涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等完整內容。入院記錄應在患者入院后[X]小時內完成；首次病程記錄應在患者入院后[X]小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等；日常病程記錄應根據病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。手術記錄應在術后[X]小時內完成；術后首次病程記錄應在術后即時完成。出院記錄應在患者出院后[X]個工作日內完成。

準確性1.診斷診斷應明確、規范，符合疾病診斷標準和臨床診療指南。主要診斷應選擇對患者健康危害最大、花費醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。診斷依據應充分，有相應的癥狀、體征、輔助檢查結果支持。診斷不明確時，應在病程記錄中分析原因，提出進一步的檢查和診斷措施。2.治療治療方案應合理、有效，符合患者病情和診療原則。用藥應規范，有明確的用藥指征，藥物選擇、劑量、用法、療程應正確，注意藥物不良反應的觀察和處理。手術治療應嚴格掌握手術適應證和禁忌證，手術記錄應詳細、準確，包括手術名稱、手術時間、手術步驟、術中所見、術后處理等內容。

規范性1.書寫格式病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。各項記錄應按規定的格式和順序書寫，不得隨意涂改、刮擦、挖補。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.術語使用病歷中使用的醫學術語應規范、準確，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷、手術名稱、各種治療操作名稱應按照國際疾病分類（ICD）、手術操作分類等標準填寫，確保信息準確、一致。

邏輯性1.病情發展病歷內容應反映患者病情的發生、發展和診療過程，邏輯嚴密，前后連貫。病程記錄應詳細記錄病情變化情況及相應的診療措施，體現病情與治療之間的因果關系。各項檢查結果與病情分析應相符，輔助檢查報告單應及時歸入病歷，并有相應的病程記錄對檢查結果進行分析和判斷。2.診療措施連貫性治療方案應根據病情變化及時調整，調整原因應在病程記錄中詳細說明。不同治療階段的診療措施應相互銜接，避免出現治療矛盾或延誤。

五、病歷質量檢查方法

定期檢查1.科室自查：科室主任和質控醫師按照規定的時間和要求，對本科室出院病歷和運行病歷進行全面檢查和抽查，每周至少進行1次運行病歷檢查，每月進行1次出院病歷終末質量檢查。2.醫務部門抽查：醫務科質控人員每月對全院各臨床科室病歷進行隨機抽查，每次抽查數量不少于[X]份。抽查科室涵蓋醫院各個臨床專業，確保檢查的全面性和代表性。3.醫院質控委員會檢查：醫院質控委員會每季度對全院病歷進行全面檢查，采用隨機抽取和重點科室專項檢查相結合的方式，抽查比例不低于科室出院病歷總數的[X]%。

不定期檢查1.專項檢查：根據醫院管理需要或醫療質量監控重點，針對某一特定類型的病歷（如疑難危重病歷、死亡病歷、手術病歷等）或某一專項內容（如抗菌藥物使用、輸血治療等）進行不定期專項檢查，深入分析存在的問題，提出針對性的改進措施。2.病歷點評：醫務科定期組織臨床專家對典型病歷進行點評，通過病例討論、分析評價等方式，總結經驗教訓，提高臨床醫師的診療水平和病歷書寫質量。點評結果納入科室和個人的醫療質量考核。

網絡監控利用醫院信息系統（HIS）對電子病歷進行實時監控，重點監控病歷書寫的及時性、完整性和規范性。通過系統設置的提醒功能，對未按時完成病歷書寫、存在缺項漏項等問題的醫師進行及時提醒，督促其及時整改。同時，定期對電子病歷系統中的數據進行統計分析，了解全院病歷質量整體情況，為質量控制決策提供數據支持。

六、病歷質量缺陷處理1.問題反饋各級質控部門在病歷質量檢查過程中，發現病歷存在質量缺陷時，應及時填寫病歷質量檢查反饋單，詳細記錄存在的問題、缺陷類型、評分情況等，并反饋給責任科室和責任醫師。反饋單應一式兩份，一份交責任科室，一份由質控部門留存備案。責任科室應簽收反饋單，并在規定時間內組織整改。2.整改要求責任醫師接到反饋單后，應針對存在的問題認真分析原因，及時對病歷進行修改完善。整改完成后，將整改后的病歷提交科室質控醫師進行復查?？剖抑魅螒獙Ρ究剖也v質量整改情況進行跟蹤檢查，確保每份存在問題的病歷都能得到有效整改。對于整改不力的醫師，科室主任應進行批評教育，并督促其限期完成整改任務。3.再次檢查醫務科質控人員對科室提交的整改病歷進行再次檢查，如發現仍未達到質量要求，應繼續反饋給責任科室和醫師，要求進一步整改，并記錄在案。對于多次整改仍不合格的病歷，醫務科應組織相關專家進行討論分析，明確責任，提出處理意見。4.結果公示與考核掛鉤醫院定期對病歷質量檢查結果進行公示，將病歷質量與科室和個人的績效考核、職稱晉升、評先評優等掛鉤。對病歷質量優秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷質量不達標的科室和個人進行相應的處罰。具體考核辦法按照醫院制定的《醫療質量考核方案》執行。

七、病歷質量持續改進1.定期分析總結各級質控部門應定期對病歷質量檢查結果進行分析總結，每月形成病歷質量月報表，每季度撰寫病歷質量分析報告。分析報告應包括本季度病歷質量整體情況、存在的主要問題、原因分析、改進措施及下一步工作計劃等內容。通過對病歷質量數據的統計分析，找出病歷質量的薄弱環節和影響因素，為制定針對性的改進措施提供依據。2.組織培訓學習根據病歷質量檢查中發現的問題，醫務科定期組織全院性的病歷書寫規范培訓和業務學習活動，邀請專家進行專題講座，對病歷書寫的重點、難點問題進行講解和分析。各臨床科室應定期組織本科室人員進行病歷書寫培訓，結合實際病例進行討論分析，提高科室成員的病歷書寫水平。培訓學習情況應記錄在科室業務學習記錄本上。3.完善制度流程根據病歷質量控制工作中發現的問題和管理需求，及時修訂和完善病歷書寫規范、病歷質量控制制度、考核標準等相關制度和流程，確保制度的科學性、合理性和有效性。定期對制度的執行情況進行檢查和評估，根據反饋意見不斷優化制度內容，形成病歷質量持續改進的長效機制。4.加強溝通協作醫務科、護理