手術部位標識的制度和流程?一、引言手術部位標識是確保手術安全的重要環節，準確的標識能夠有效避免手術錯誤部位的發生，保障患者的醫療安全。為規范手術部位標識的操作，特制定本制度和流程。

二、制度（一）標識的基本原則1.準確性原則手術部位標識應準確反映手術的具體部位，包括器官、組織、側別等信息，確保醫護人員能夠清晰、明確地識別。2.唯一性原則每個手術部位的標識具有唯一性，避免混淆和歧義。3.及時性原則在手術前合適的時間進行標識，確保標識在手術過程中始終清晰可辨。4.參與性原則手術醫生、麻醉醫生、手術室護士等相關人員共同參與手術部位標識的確認過程，確保各方對標識的理解一致。

（二）標識的責任主體1.手術醫生負責在患者手術部位體表進行準確的標識，向患者及家屬解釋標識的意義，并在手術知情同意書中注明手術部位標識情況。2.手術室護士協助手術醫生進行標識，對標識的準確性進行核對，并在手術護理記錄單上記錄標識相關信息。3.麻醉醫生參與手術部位標識的確認過程，確保在麻醉實施前對手術部位標識無異議。

（三）標識的范圍1.所有外科手術包括但不限于普通外科手術、骨科手術、神經外科手術、心胸外科手術等。2.介入手術明確介入操作的具體部位。

（四）標識的方法1.體表標記采用不易褪色的標記筆（如專用的手術標記筆）在手術部位體表皮膚做明顯標記，標記內容應包括手術部位名稱、側別（如左側、右側）、特殊標記（如病變范圍等）。標記線條應清晰、連續，長度適中，一般不小于2cm。2.手術同意書標注在手術同意書中明確標注手術部位，并由患者或其授權代理人簽字確認。3.病歷記錄手術醫生應在病歷中詳細記錄手術部位標識的情況，包括標識的時間、內容、確認人員等。

（五）標識的核對與確認1.術前核對手術醫生、麻醉醫生、手術室護士在手術患者接入手術室后，共同對手術部位標識進行核對。核對內容包括標識的準確性、完整性、與手術同意書及病歷記錄的一致性等。核對無誤后，各方在手術護理記錄單上簽字確認。2.術中核對在手術開始前，手術主刀再次向手術團隊成員確認手術部位標識，并在手術切口前，再次與麻醉醫生、巡回護士共同核對手術部位，確保無誤后方可進行手術。

（六）標識的維護與更新1.術中維護手術過程中，如遇標識模糊或被破壞，手術醫生應及時重新進行標識，確保手術部位始終有清晰準確的標識。2.術后處理手術結束后，手術室護士應妥善清理手術部位的標識痕跡，但需確保病歷記錄中對手術部位標識情況有完整的記載。

（七）標識錯誤的處理1.發現標識錯誤在手術前核對或術中發現手術部位標識錯誤時，應立即停止手術操作，重新進行手術部位的評估和標識確認。2.報告與記錄手術醫生應及時向科室主任、醫療質量管理部門報告標識錯誤情況，并詳細記錄錯誤發生的經過、處理措施及結果。3.分析與改進醫療質量管理部門組織相關人員對標識錯誤事件進行分析，查找原因，制定改進措施，防止類似事件再次發生。對因標識錯誤導致的不良后果，按照醫療差錯或事故進行相應的處理。

（八）培訓與教育1.新入職人員培訓對新入職的手術醫生、麻醉醫生、手術室護士等進行手術部位標識制度和流程的專項培訓，使其熟悉標識的重要性、方法、核對流程等內容。2.定期培訓定期組織全體醫護人員進行手術部位標識相關知識的培訓和復習，強化安全意識，提高標識的準確性和規范性。培訓內容包括案例分析、法律法規要求、最新指南解讀等。3.考核與評估對參加培訓的人員進行考核，確保其掌握手術部位標識的制度和流程。考核結果納入個人績效評估體系，對未通過考核的人員進行補考或再次培訓。

（九）監督與檢查1.科室自查各手術科室定期對本科室手術部位標識的執行情況進行自查，發現問題及時整改，并做好自查記錄。2.醫院督查醫院醫療質量管理部門、護理管理部門等定期對全院手術部位標識的執行情況進行督查，檢查內容包括標識的準確性、核對流程的落實情況、培訓效果等。對督查中發現的問題及時反饋給相關科室，并跟蹤整改情況。3.結果應用將手術部位標識執行情況的檢查結果與科室和個人的績效考核掛鉤，對執行情況良好的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題較多的科室進行重點督促整改，情節嚴重的進行通報批評。

三、流程（一）手術前標識流程1.手術醫生準備手術醫生在接到手術通知后，根據手術方案確定手術部位，準備好專用的手術標記筆。2.患者溝通手術醫生向患者及家屬解釋手術部位標識的目的、方法和重要性，取得患者及家屬的理解和配合。3.標識操作手術醫生在患者手術部位體表用標記筆進行準確標識，標識內容包括手術部位名稱、側別、特殊標記等。標記時應注意避開毛發、瘢痕等影響標識清晰度的部位，確保標記線條清晰、連續。4.記錄與簽字手術醫生在病歷中詳細記錄手術部位標識的時間、內容，并簽字確認。同時，在手術同意書中明確標注手術部位，由患者或其授權代理人簽字。5.術前核對手術患者接入手術室后，手術醫生、麻醉醫生、手術室護士共同對手術部位標識進行核對。核對內容包括標識的準確性、完整性、與手術同意書及病歷記錄的一致性等。核對無誤后，各方在手術護理記錄單上簽字確認。

（二）術中標識核對流程1.再次確認在手術開始前，手術主刀再次向手術團隊成員確認手術部位標識，并在手術切口前，再次與麻醉醫生、巡回護士共同核對手術部位，確保無誤后方可進行手術。2.術中維護手術過程中，如遇標識模糊或被破壞，手術醫生應及時重新進行標識，確保手術部位始終有清晰準確的標識。3.異常情況處理若發現手術部位與標識不符或存在疑問，應立即停止手術操作，再次核對手術相關資料（如病歷、影像檢查等），重新評估手術部位。如確認標識錯誤，按照標識錯誤的處理流程進行處理。

（三）術后標識處理流程1.清理標識手術結束后，手術室護士應妥善清理手術部位的標識痕跡，但需確保病歷記錄中對手術部位標識情況有完整的記載。2.記錄存檔手術室護士在手術護理記錄單上記錄標識清理情況，相關資料隨病歷一同存檔。3.總結反饋手術科室對本次手術的標識情況進行總結，分析存在的問題及改進措施，反饋給科室全體醫護人員，不斷提高手術部位標識的準確性和規范性。

四、附則1.本制度和流程自發布之日起生效