關于肝功能衰竭的診斷和治療進展第1頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的分型急性肝衰竭起病急,2周內出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急,15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性或亞急性肝功能失代償臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭

在肝硬化基礎上出現(xiàn)慢性肝功能失代償臨床表現(xiàn)

第2頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝功能衰竭的預后評估

肝衰竭病情發(fā)展快病死率高達50-70%

預后評估意義：通過對患者的一些客觀臨床指標評分以判斷患者生存機會的大小，有利于肝移植的合理治療

評估分為：靜態(tài)檢驗指標：ALB、PT、TBIL

動態(tài)檢驗指標:吲哚菁綠（ICG)清

除試驗

常用預后評估模型：CTP、KCH、MELD等，均有不足第3頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日King’sCollegeCriteria(KCH)標準:目前應用最為廣泛的急性肝衰竭預后判斷模型對乙酰氨基酚引起：pH<7.3(不論肝性腦病等級)或具有PT>100s+血肌酐>300μmol/L+(肝性腦病III/IV級)非對乙酰氨基酚引起：PT>100s(INR>6.5)(不論肝性腦病等級)或具有以下任意3項:未明原因ALF;年齡<10歲或>40歲；從黃疸出現(xiàn)到肝性腦病發(fā)生>7d；PT>50s(INR>3.5);血膽紅素>300μmol/L第4頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日Modelforend-stageliverdisease

根據(jù)Cr、TB、INR來計算,公式如下:MELD分值=3.78×lg(TBmg/dL)+11.2×lg(INR)+9.57×lg(Crmg/dL)+6.4×病因(1或0）（膽汁性或酒精性為0，其他為1）MELD>35分是判斷患者生存或死亡的最佳分界點,靈敏度和特異度分別為86%和75%第5頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日乙肝肝衰竭的治療尚無特效的治療方法，目前仍強調綜合治療1.基礎支持治療重癥監(jiān)護;絕對臥床休息高糖、低脂、清淡易消化的飲食補充白蛋白、新鮮血漿,或凝血因子維持水電解質及酸堿平衡注意消毒隔離,加強口腔護理,預防醫(yī)院感染第6頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療2.并發(fā)癥治療

肝性腦病

分為:急性肝衰竭相關肝性腦病;門-體分流相關肝性腦病;與肝硬化及門脈高壓和/或門-體分流相關肝性腦病治療主要包括:積極去除誘因;限制飲食中的蛋白攝入;抑制腸道細菌;口服或高位灌腸乳果糖;酌情選擇精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸等降氨藥物;酌情應用支鏈氨基酸第7頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療顱內壓升高的預防和處理患者出現(xiàn)Ⅱ級腦病是轉入ICU的指征對Ⅲ級或Ⅳ級腦病的患者進行氣管插管以維持呼吸通暢。患者床頭抬高30度,盡量減少刺激狂躁者可酌情使用低劑量短效的苯二氮卓類藥物處理用乳果糖降低血氨水平以防和治腦水腫第8頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療甘露醇：靜脈給予甘露醇滲透性利尿短期內可有效減輕腦水腫高滲氯化鈉:一個小樣本臨床對照試驗,發(fā)現(xiàn)輸注30%的高滲鹽水、維持血鈉在145～155mmol/L,有助于降低顱壓第9頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療高通氣:可迅速降低顱壓,作用時間短暫,如一般處理措施和用甘露醇后仍不能控制顱壓,可考慮臨時性使用高通氣低體溫療法：臨床研究證實,將顱壓重度升高的ALF患者體溫降至32℃可有效降低顱內壓,使患者安全過渡至肝移植第10頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療防治出血定期補充新鮮血漿及凝血酶原復合物

使用H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑預防因應激性潰瘍導致的酸相關性胃腸道出血。對門脈高壓性出血,首選生長抑素類似物,或垂體后葉素,或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療應維持血小板50×109/L以上第11頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療肝腎綜合征

避免腎毒性藥物、造影劑等,維持有效血流灌注,選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾(CVVH)，效果優(yōu)于血液透析擴張腎動脈的藥物如多巴胺、前列腺素類似物等效果不佳,不再推薦使用。應用特利加壓素與白蛋白聯(lián)合,增加肌酐清除率。但ALF患者應慎用特利加壓素,以免因腦血流量增加而加重腦水腫。第12頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療繼發(fā)感染是僅次于腦水腫的死亡原因之一。所有肝衰竭患者都存在高風險的獲得性細菌、真菌感染和敗血癥感染多發(fā)生于膽道、腹腔、呼吸道、泌尿道等常見病原體為大腸埃希菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌及假絲酵母菌等有學者主張,對于肝衰竭患者不管有無感染跡象,均常規(guī)預防性應用全身性抗生素,但這并不能明顯降低病死率第13頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療3.肝移植為治療肝衰竭，提高生存率的切實有效的手段活體供肝進行肝移植的經驗相對較少有生命危險肝衰竭是緊急肝移植的指征。移植后的短期存活率高達80%～90%,等待肝移植患者中有10%～40%在等待肝源期間死亡拉米夫定及高價乙肝免疫球蛋白制劑已在防治移植術后HBV再感染取得了良好的效果第14頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療4.人工肝支持系統(tǒng)在肝衰竭患者等待肝移植過程中發(fā)揮橋梁作用人工肝支持系統(tǒng)包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合生物型人工肝三種類型。生物型和混合型是發(fā)展的方向當前對肝支持系統(tǒng)評價有分歧第15頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日肝衰竭的治療

5.肝干細胞移植治療當前研究的一大熱點目前用于肝衰竭治療的干細胞包括骨髓干細胞、臍血干細胞和胚胎干細胞國內有人采用自體骨髓干細胞移植治療肝衰竭和失代償肝硬化取得了一些可喜的進展,但療效及安全性仍需進一步評價第16頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日抗病毒治療關于乙型肝炎相關肝衰竭患者的抗病毒治療問題尚存在爭議。無需抗病毒治療的原因是：肝炎病毒只起啟動作用，免疫病理損傷是病情發(fā)展的關鍵，強烈的免疫反應可以部分或有效地清除HBV，并不需要抗病毒治療。第17頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日需抗病毒的原因（1）HBV感染是肝衰竭發(fā)生的始動因子，持續(xù)的病毒復制可加速病情向晚期發(fā)展，大量病毒也可直接引起肝細胞的損害。第18頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日需抗病毒的原因（2）抗病毒藥物能使HBV的復制迅速受到抑制，減少病毒在肝細胞間的相互傳播，使新生的肝細胞免受HBV感染，肝細胞膜上的靶抗原表達減少，降低了細胞毒性T細胞對感染肝細胞的攻擊，抗病毒治療對肝衰竭本身無明顯逆轉作用，但多能有效抑制HBV的復制，避免反復多次免疫損傷。第19頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日需抗病毒的原因（3）臨床上停用拉米夫定后出現(xiàn)肝衰竭者，如早期重新使用，可減緩肝衰竭進一步向晚期發(fā)展，支持肝衰竭需抗病毒治療的觀點。第20頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日抗病毒治療研究進展2010

中國慢性乙型肝炎防治指南建議對于重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療(III)。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢測，均應使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療(III)。第21頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日抗病毒治療研究進展

國內有較多研究報道高病毒載量（HBVDNA≥10e5copy/ml）的患者病死率高于低病毒載量（HBVDNA<10e5copy/ml）的患者，高病毒載量患者預后不良可能與機體未能早期清除病毒、在發(fā)生肝功能衰竭時仍繼續(xù)激發(fā)免疫清除導致肝細胞進一步破壞有關，其機制尚有待進一步明確。第22頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日抗病毒治療研究進展在HBVDNA≥10e5copy/ml的患者中加用抗病毒治療可明顯降低死亡率，認為抗病毒治療在降低HBV高載量組病死率中起關鍵作用。第23頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日抗病毒治療研究進展慢性重型肝炎的抗病毒治療是否有效亦與抗病毒治療的時機有關。在發(fā)病早期應用抗病毒治療可獲得較高的存活率，而對于晚期患者，并不能明顯改善患者的臨床癥狀和病死率。第24頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日本院相關研究恩替卡韋在乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭中的應用研究第25頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日病例選擇入選病例：2007年1月至2008年1月的住院患者，共183例男164例，年齡15～67歲，平均38.2歲女19例，年齡30～68歲，平均49.4歲*診斷均符合2006年肝衰竭診療指南中病毒性肝炎，慢性，乙型，慢加急性肝功能衰竭的診斷標準。*排除HAV、HCV、HDV、HEV重疊感染；*排除自身免疫性肝炎，肝豆狀核變性、慢性膽汁淤積癥、慢性淤膽性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等。*排除HIV感染，無其他基礎疾病。第26頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日治療方法治療方案例數(shù)性別年齡對照組常規(guī)內科治療99例男88例15～68歲，平均39.5歲治療組常規(guī)內科治療+恩替卡韋0.5mg/d抗病毒治療84例男76例22～67歲，平均40.20歲第27頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日療效判定存活：患者在治療及隨訪期間臨床癥狀好轉，黃疸消退。死亡：包括治療期間死亡及由于病情加重惡化自動出院后死亡。第28頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日結果

一、治療前兩組患者各項指標比較第29頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日結果二、治療前兩組患者中慢加急性肝功能衰竭分期的構成比較兩組中早、中、晚期肝功能衰竭患者構成差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.440，P＝0.295）。第30頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日治療組及對照組療效的比較（t=5.847，P=0.001）存活率病死率對照組37.4%(37/99)62.6%(62/99)治療組61.9%(52/84)38.1%(32/84)（χ2＝10.947，P＝0.001）治療4周時住院患者好轉出院死亡血清HBVDNA載量下降對照組共73人26人1.78±1.85lg拷貝/mL治療組69人5人10人3.95±2.54lg拷貝/mL患者出院時TBil（t=1.375，P=0.171）PT（t=3.0，P=0.003）對照組384.8±259.7μmol/L33.1±16.4治療組329.1±288.0μmol/L26.8±10.7第31頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日早期患者的療效比較

早期肝功能衰竭患者存活死亡對照組58例23例（35.1%）35例（64.9％）治療組49例31例（63.3%）18例（36.7％）（χ2＝5.923，P＝0.015）第32頁，共35頁，星期日，2025年，2月5日中期患者的療效比較

中期肝功能衰竭患者存活死亡對照組37例1