關于腦淀粉樣血管第1頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日概述淀粉樣腦血管病是指?-淀粉樣蛋白在大腦皮質和髓質的中小動脈(極少累及靜脈)中層和外膜上的沉積。淀粉樣蛋白在腦內的沉積可以是任何疾病的組成部分，但不伴有全身性淀粉樣蛋白沉積。CAA是Alzheimer病(AD)的一種形態學標志，但也經常見于神經功能正常的老年患者中。第2頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日概述CAA通常無癥狀，但也可表現為顱內出血(ICH)、癡呆或短暫性神經功能異常，其中以ICH最為常見。盡管絕大多數CAA患者為散發性，但也發現了2種家族性類型：即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-荷蘭型和即遺傳性腦出血伴淀粉樣變-冰島型第3頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日遺傳型CAA荷蘭型HCHWA是一種具有完全外顯率的常染色體顯性遺傳病。該型患者的皮質和髓質血管內可見淀粉樣蛋白沉積，但未發現腦實質神經纖維纏結。很可能是21號染色體上的淀粉樣蛋白前體蛋白(APP)基因缺陷所致。第4頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日遺傳型CAA冰島型HCHWA也是一種常染色體顯性遺傳病。表現為伴(或)不伴ICH的遲發起病的癡呆。與其他類型的CAA相比，此型血管病變分布范圍較廣，可累及大腦、小腦和腦干的動脈。其淀粉樣蛋白為半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑蛋白C

的一種突變體。第5頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日病因自身免疫性疾病腦組織局限性炎性病變，退行性變及老化，使小動脈與毛細血管的通透性發生改變，促使血清中淀粉樣物質沉積在腦組織中與血管壁上。ApoE等位基因ε2和ε4與腦葉出血和復發密切相關第6頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日CAA相關性ICH病因大多數是自發性的動脈粥樣硬化和高血壓造成的血管壁損傷有關。頭部創傷和神經外科手術而增加。在抗凝藥和溶栓藥引起的出血中起一定的作用。第7頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日血管壁Aβ淀粉蛋白沉積的可能機制神經元產生Aβ，在平滑肌中沉積。血管本身可產生Aβ。早期沉積引起平滑肌、血管旁細胞和內皮細胞變性，血腦屏障損傷引起Aβ進一步沉積，加重血管損傷。老年時，局部腦血流變慢，血管變性，促進Aβ沉積。第8頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日病理生理淀粉樣蛋白的沉積可損傷皮質和髓質血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內彈力層斷裂，進而引起纖維蛋白樣壞死和微動脈瘤形成，容易出血。血管中膜的平滑肌細胞產生淀粉樣蛋白是對血管壁損傷的一種反應(推測是由動脈粥樣硬化或高血壓引起的)。可溶性和不可溶性?-淀粉樣蛋白的清除能力減弱和堆積可能是CAA潛在的發病機制第9頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日CAA出血機制未澄清腦內小動脈壁中層淀粉樣變誘發微動脈瘤形成或破裂APOEε4等位基因表現者CAA發展快APOEε2等位基因表現者是ICH的強烈標志（纖維狀壞死和微血管瘤形成）。第10頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日引起缺血的機制血管淀粉樣侵潤可致血管腔嚴重狹窄：?小動脈透明樣變?狹窄性內膜增生?纖維蛋白樣變性?纖維素性阻塞導致局灶性缺血，梗塞第11頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日病理分型出血型癡呆出血型癡呆型第12頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日CAA腦血管病理組織變化的特點（剛果紅染色，×200第13頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日取自淀粉樣血管病腦出血組織。A圖顯示淀粉在血管壁沉積（HE×100）B圖顯示在激發光下血管壁的淀粉沉積物質為蘋果綠色（剛果紅×100）第14頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日第15頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現第16頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日1、精神、智力及行為障礙CAA患者約30%有明顯的進行性老年性癡呆的癥狀和臨床經過，多以精神障礙和行為異常為首發臨床表現：嚴重的記憶力減退定向力障礙注意力不集中計算力障礙精神運動興奮狀態假性偏執狂狀態可有幻覺與妄想第17頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日1、精神、智力及行為障礙可伴有神經系統多種局限性綜合征：?構音障礙?言語困難?共濟失調?肌振攣，嚴重者可出現全身抽搐。?少數可有輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高、假性球麻痹。第18頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日1、精神、智力及行為障礙病情多呈緩慢進行性進展，也可突發晚期可發展為高度的精神功能和言語功能喪失，變為嚴重的癡呆、昏迷或植物狀態。

第19頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日2、腦出血CAA引起的腦出血的發生率約10%，多發生于有AD癥狀的患者，部分患者以腦出血為首發癥狀，發病前多數血壓正常，部分病人發病時血壓有不同程度升高。第20頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日2、腦出血出血灶一般位于腦葉，以枕葉、頂葉或額葉多見，也見于顳葉CAA性腦出血占全部腦出血的比例不超過5%-10%，而腦葉出血的40%由CAA引起，高齡者更多。基底節、丘腦、小腦和腦干等高血壓性腦出血好發部位甚為罕見。第21頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日2、腦出血根據出血的范圍和部位，其癥狀可有很大變化，從短暫性無力到昏迷。患者可表現為復發性癲癇。第22頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日2、腦出血常見癥狀1.頭痛：(占60％~70％)。額葉血腫可導致雙側額部疼痛；頂葉出血通常為單側顳部疼痛；顳葉血腫表現為同側眼和耳部疼痛；枕葉出血表現為同側眼部疼痛。2.嘔吐：(占30％~40％)多在早期發生。3.癲癇：16％~36％的患者以癲癇起病。最常見的癲癇類型為部分性發作，其癥狀取決于ICH的部位；其中半數可表現為癲癇持續狀態。4.昏迷：少數病例(0.4％~19％)表現為昏迷。對側半球、腦干受壓或顱內壓增高可導致意識水平降低，其程度與血腫的大小和部位有關。第23頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日3、蛛網膜下腔出血

CAA單純引起蛛網膜下腔出血者很少見，但血腫破入蛛網膜下腔的患者并不少見。

除非有其他病因，尤其是動脈瘤存在，CAA不會引起孤立性的蛛網膜下腔出血第24頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日4、腦梗死以往認為淀粉樣腦血管病僅發生癡呆與腦出血，近年來發現也可有腦梗死和短暫腦缺血發作，

梗塞多見于枕葉,顳葉,頂葉與額葉,但比一般的動脈硬化性腦梗塞范圍小,輕,可多發和反復。易出血,抗凝和溶栓要慎重TIA以頸內動脈系統多見，也可為椎基底動脈系統。使用抗凝劑和抗血小板,易誘發出血.第25頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日5.刻板樣短暫性神經功能缺損包括面部無力、感覺異常或麻木。某些患者表現為短暫性精神錯亂或發作性視覺錯亂。這些表現可能是即將發生較大出血的先兆。癥狀可在2~10min內擴展到鄰近的身體部位這些癥狀很可能是小的皮質點狀出血導致的癲癇部分性發作。第26頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日輔助檢查第27頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日實驗室檢查迄今尚無用于確診CAA的特異性實驗室指標。腦脊液(CSF)：蛋白含量升高。第28頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日實驗室檢查血管病的嚴重程度與apoE多態性有關，AopEε4和ε2等位基因均為CAA的危險因素：?ApoEε2等位基因可增加CAA患者發生ICH的危險性?ApoEε4等位基因與首次出血的早期發病有關，同時還使伴發AD的危險性顯著增加。?同時存在腦葉ICH和ε2或ε4等位基因的患者，早期復發ICH的危險性升高。第29頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日影像學檢查腦CT掃描是檢查可疑的急性ICH患者的首選方法。CAA相關性癡呆患者的CT掃描可見到類似于Binswanger病的白質腦病，還可發現腦萎縮MRI可顯示多發性皮質和皮質下大的或小的淤點狀出血灶，患者如無出血史，則提示曾經發生過無癥狀出血第30頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日影像學檢查GRE-MRI可用于監測疾病的進展、評估將來的危險性以及評價治療干預的效果。在基線水平時，GRE-MRI上發現的陳舊性ICH病灶越多，將來發生ICH、認知功能障礙、生活不能自理和死亡的危險性就越大。對于合并血管炎的患者，MRI可見到腦脊膜增厚。第31頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日影像學檢查血管造影：只有在少數的CAA相關性血管炎患者中，血管造影才會發現異常。明確診斷仍需進行腦組織活檢鑒于CAA的某些特征與血管炎相似，發現血管炎的特征時應高度懷疑CAA。對于伴有認知功能迅速減退、嚴重頭痛及癲癇的出血性或缺血性卒中史的患者，應該考慮進行血管造影檢查。第32頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日組織學表現血管淀粉樣蛋白沉積是CAA相關性出血的一種敏感標志物。是一種同源性的嗜曙紅性強的物質在光鏡下呈現出煙熏樣外觀。在用剛果紅染色并在偏振光下觀察時，呈現出一種特征性的黃綠色(即蘋果綠)雙折射。用硫磺素T和S染色并在紫外線光下觀察時，會發出熒光。第33頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日診斷波士頓腦淀粉樣血管病研究組詳細制定了有關伴有ICH的CAA的診斷指南。將CAA的診斷分為4級：?明確的CAA?有病理學證據的高度可能的CAA?很可能的CAA?可能的CAA。前3個等級要求肯定無其他可致出血的病因第34頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日明確的CAA完整的尸體解剖檢查發現腦葉、皮質、或皮質－皮質下出血嚴重CAA的標本證據。無其他可診斷的病變第35頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日有病理學證據的高度可能的CAA臨床資料病理組織學(通過對血腫或皮質活檢標本)證實有出血，同時伴有CAA的特征不同程度的血管淀粉樣蛋白沉積。無其他可診斷的病變第36頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日很可能的CAA>60歲的患者臨床資料MRI結果(缺乏病理學證據時)證實有多發性血腫無其他引起出血的原因病理支持第37頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日可能的CAA>60歲的患者臨床和MRI資料提示有單個腦葉、皮質或皮質－皮質下出血而無其他病因時或多發性出血有可能但不是確定性的病因時或某些不典型部位的出血時，均可考慮為可能的CAA。第38頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日診斷要點老年期慢性進行性癡呆或卒中后急性癡呆非外傷，非高血壓性腦出血，CT/MRI在枕葉，顳后，頂葉或額葉皮層，皮層下區可見各期影象，常破入蛛網膜下腔，反復性和多發性病理確診第39頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷對于無出血表現的CAA特別要與腦腫瘤進行鑒別。有些CAA表現局限性或多發性非出血占位性病灶，CT為彌漫白質低密度，無強化，MRI為廣泛長TI，T2，易與膠質瘤混淆。第40頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷前循環卒中、心源性栓塞性卒中、腦動脈瘤、額葉綜合征、額葉和顳葉癡呆、頭部外傷、顱內出血、癲癇部分發作、創傷后癲癇以及溶栓治療的并發癥。第41頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷其他尚需考慮到的情況包括：抗凝治療并發癥、血液病、支氣管癌、絨毛膜癌、原發和轉移性中樞神經系統腫瘤、纖溶療法并發癥、高血壓、惡性黑色素瘤、腎細胞癌、吸毒及血管畸形。第42頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日治療第43頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日內科治療大多數CAA是無法治療的。CAA相關性ICH的處理與ICH的處理原則相同。特別要注意避免抗凝治療注意管理顱內壓和預防并發癥。如果血管造影和腦活檢發現同時存在血管炎，則提示有長期類固醇和環磷酰胺治療的指征(1年)。伴有癡呆者可應用促進腦細胞代謝藥物。

第44頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日外科治療當血腫引起顯著的占位效應并有腦疝形成的傾向時，血腫清除術能夠挽救生命，尤其是顱內壓增高經藥物治療無效時。血腫清除術的目的是降低顱內壓。對于那些血腫中等大小(20~60ml)且意識水平進行性下降的患者應進行血腫清除術。手術應在昏迷發生前進行。第45頁，共52頁，星期日，2025年，2月5日外科治療對于很小或非常大的血腫，手術治療通常沒有益處。血腫較小(<20ml)且意識水平僅輕微降低的患者，經保守治療后轉歸良好。當血腫過大(>60ml)且患者已經昏睡或昏迷時，即使手術清除血腫預后依然很差通過分析患者的認知狀態可判定血腫