關于腎衰患者營養支持治療第1頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日一、急性腎功能衰竭(ARF)

【疾病及其營養代謝變化的特點】1．ARF是一個綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(數小時或數周)迅速減退，使腎小球濾過功能下降至50％以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質和酸堿平衡失調及急性尿毒癥。2.多數病人有不同程度的凈蛋白質分解及水、電解質和酸堿平衡紊亂，表現為水負荷過度、氮質血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。

第2頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【營養支持原則】

1．營養支持(治療)的目的是防止或減少營養不良的發生，并有助于腎損害的修復。2．應注意水、電解質平衡，避免水分過多或電解質紊亂。3．嚴格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充。第3頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【營養支持的實施要點】

1．首選腸內營養支持，但對腸道功能障礙者，則應通過腸外途徑提供營養。2．腸外營養也可作為雖能口服進食或經腸道喂養但需補充其他營養物質的另一條途徑。通過靜脈可輸入全營養混合液(TNA)，也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類，其它物質如碳水化合物則可經腸道補充。第4頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

3．當病人飲食攝入難以保證時，可以在血液透析時從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質，此稱透析中的腸外營養。4．若腎功能有嚴重損害尚不予透析者，可給低蛋白飲食，8種必需氨基酸的攝入不應超過0．3~0．5g／(kg.d)。

第5頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

5．若病人存在較多的殘余腎功能，無明顯分解代謝且病人不能經腸道攝入，則應靜脈補充必需和非必需氨基酸混合液，過多的必需氨基酸的攝入對病者有害，因此主張必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1:1進行調整。

第6頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

6．能量供應為30—35kcal／(kg·d)。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2：1。輸注脂肪乳劑時應持續12~24h，以減少對網狀內皮細胞功能的影響。7．電解質，微量元素和維生素可加入腸外營養液中輸注。其中電解質的補充應根據監測結果第7頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日二．慢性腎衰竭(CRF)

【疾病及其營養代謝變化的特點】1．CRF是一種臨床綜合征。它發生在各種慢性實質腎臟疾病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭.2．體內水份積蓄，從尿中排泄鈉，鉀、鈣、鎂、磷、微量元素，有機酸和無機酸以及其他化合物的功能受到損害，易并發高鉀血癥。第8頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

3．蛋白質代謝產物不能經腎排出，含氮物質積蓄于血中，形成氮質血癥，病情的進一步發展，使蛋白質分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內酚、胍等毒牲物質也增多，形成尿毒癥。4．腸道對鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。第9頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

5．發生高脂血癥，脂蛋白異常極易導致冠狀動脈和腦血管動脈的硬化。6．CRF常存在著不同程度的蛋白質一熱量缺乏性營養不良。7．CRF多合并分解代謝亢進，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。

第10頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【營養支持原則】

1．CRF時可發生營養和代謝的改變，在糾正營養不良的同時，飲食還可延緩腎功能衰竭的進展。2．維持良好的營養狀況。3．阻止或延緩腎功能惡化。4．防止或減輕尿毒癥和CRF的代謝異常。

第11頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【營養支持的實施要點】

1、向病人宣教飲食治療對CRF病情的重要性，改變以往的一些傳統飲食習慣，攝入一些特殊的、雖不可口但對改善營養和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調要做到個體化，盡量符合病人的口味。2、了解蛋白質、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建議CRF病人在應用低蛋白質、低磷飲食的同時，合并使用必需氨基酸。第12頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

3、CRF病人按下列標準攝入各種營養物質：(1)蛋白質：非透析的CRF病人的蛋白質攝入量為0．6g／(kg·d)，維持性血液透析(MHD)病人為1．0~1．2g／(kg·d)，持續性非臥床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白質和氨基酸的丟失量大，因此攝入的蛋白質量應為1．2~1．5g／(kg·d)，其中至少50％為高生物效價蛋白質。(2)能量：非透析的CRF病人，能量攝入應為30kcal／(kg，d)，MHD病人應為38kcal／(kg·d)；CAPD病人應為35kcal／(kg·d)。第13頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日(3)脂類：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日攝入的脂肪能量不超過總能量的30％。若血中甘油三酯水平很高，可給予50~100mg／d的L-肉堿，經靜脈注射。(4)碳水化合物：提供每日總能量的70％，且為多樣的碳水化合物，以減少甘油三酯的合成。(5)鈉：未透析的CRF病人，每日鈉的攝入量為1800~2500mg，MHD和CAPD病人，每天鈉的攝入量也相同。(6)鉀：CRF時引起鉀潴留，每日攝入的鉀量應少于2500mg。第14頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

4．其他營養治療：MHD和CAPD病人經飲食治療效果不佳者還可應用腸內、腸外營養治療：透析液中加入葡萄糖或氨基酸進行透析。此外，還可應用促紅素、胰島素樣生長因子、生長激素等。

第15頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【腸內營養適應證及其優點】

1．口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應用腸內營養支持。2．要努力實施腸內營養支持，即使暫時不成功也要盡可能創造條件去反復嘗試腸內營養，因為臨床病人一旦耐受了腸內營養，將受益無窮。第16頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

3．營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝臟，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質合成及代謝調節。4．長期持續應用全腸外營養會使小腸粘膜細胞和營養酶系的活性退化，而腸內營養可以改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。第17頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

5．腸外營養導致內臟血流與心搏出量增加，使代謝營養物質消耗的能量增加。6．在同樣熱卡與氮量的條件下，應用腸內營養的病人的體重增長、氮潴留均優于全腸外營養，而且人體組成的改善也較明顯。7．腸內營養較價廉，對技術和設備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。

第18頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【腸內營養配方的選擇】

1．可供臨床選用的腸內營養配方很多，成分與營養價值差別很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質含量也可能不同。第19頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日能全力成份表(每100ml含量）能量Kcal100礦物質維生素蛋白質g4.0Namg80Aug66.7氮g0.63Kmg135Dug0.5NPC：N133：1Clmg125Emg1.1能量%16Camg60Kug4.0碳水化合物g12.3Pmg60B1mg0.1糖g1.0Mgmg20B2mg0.11多糖g11.1Femg1.1煙酸

mg1.2乳糖g<0.025Znmg1.1泛酸

mg0.4能量%49Cuug165B6mg0.3脂肪g3.89Mnug330葉酸

ug13.3飽和g0.296Fug110B12ug0.2多不飽和g1.23Moug5.5生物素ug10ω6：ω35:1Seug4.6VitCmg5能量%35Crug3.7膽堿

mg20膳食纖維g1.5Iug11PH6.4~6.8水g85滲透壓250mOsm/L腎溶質負荷330mOsm/L第20頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日安素（Ensure，雅培制藥有限公司）成份含量（每100g）成份含量(g/100gl)熱量（Kcal）450營養成份熱量分布蛋白g15.9蛋白%14.0脂肪g15.9脂肪%31.5亞油酸g8.7碳水化合物54.5碳水化合物g61.8礦物質g2.5濕分g5.0礦物質維生素鉀g0.67維生素AIU1170.00氯g0.61維生素DIU95.00鈉g0.36維生素EIU10.70鈣g0.23維生素Cmg68.00磷g0.23維生素B1mg0.72鎂mg90.00維生素B2mg0.80鋅mg5.40煙酰胺

mg10.00鐵mg4.37維生素B6mg1.00錳mg1.20泛酸

mg5.00銅mg0.52維生素K1ug18.00碘ug34.00維生素B12ug3.10硒ug20.00膽堿

mg136.00鉻ug20.00生物素

ug150.00鉬ug38.00葉酸

ug200.00第21頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

2．根據病人的營養狀態及代謝狀況確定營養需要量，高代謝病人應選擇高熱卡配方，需要限制水分攝入的病人應選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／m1)。(瑞先（華瑞制藥有限公司）150kcal/ml,其中鉀207

mg/ml)第22頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【腸內營養的輸入途徑】

1．腸內營養輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續性、功能的完整性、腸內營養實施的預計時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應用最多的是鼻胃管和空腸造口。2．口服與管飼的區別在于管飼可以保證營養液的均勻輸注，充分發揮胃腸道的消化吸收功能。第23頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

3．最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人(一般短于4周)，優點是并發癥少，價格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于營養支持時間需超過30天或胃十二指腸遠端有梗阻而無法置管者，則采用空腸造口術。第24頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

4．鼻胃管喂養的優點在于胃的容積大，對營養液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危險。而且經鼻放置導管可導致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發癥。第25頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日5.從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養管到達胃部的長度，一般為55cm,導管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認第26頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【腸內營養的投給方式】

1．應從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。若能在3~5天內達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內營養。第27頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

2．目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續12~24小時輸注腸內營養液，特別是危重病患者及空腸造口病人。3.所有腸內營養管均可能堵管，因此在持續輸注過程中，應每隔4小時即用20~30ml溫水沖洗導管，在輸注營養液的前后也應與予沖洗。營養液中的酸性物質可以引發蛋白質沉淀而導致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導絲通管。

第28頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【腸外營養的適應證】

(一)腸外營養療效顯著的強適應證1．胃腸道梗阻2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征。②小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸瘺；③放射性腸炎，④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎4．高分解代謝狀態5．嚴重營養不良第29頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

(二)腸外營養支持有效的適應證1．大手術、創傷的圍手術期。2．腸外瘺3．炎性腸道疾病4．嚴重營養不良的腫瘤病人5．重要臟器功能不全：①肝功能不全。②腎功能不全。③心、肺功能不全。第30頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

【腸外營養的禁忌證】1．胃腸功能正常、適應腸內營養或5天內可恢復胃腸功能者。2．不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3．需急診手術、術前不可能實施營養支持者。4．心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。

第31頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日腸外營養輸注途徑住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管。1．經外周靜脈的腸外營養途徑適應證：①短期腸外營養(<2周)；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。優點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關并發癥(機械、感染)，且容易早期發現靜脈炎的發生。缺點：是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發生靜脈炎。故不宜長期使用。第32頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日腸外營養輸注途徑2．經中心靜脈的腸外營養途徑(1)適應證：腸外營養超過2周(2)置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。優缺點：經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發癥是氣胸。經頸內靜脈置管使轉頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發癥稍多。經外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發生率及操作難度。不宜采用的腸外營養途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發癥高。第33頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日【腸外營養系統】

1．不同系統的腸外營養(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：①多瓶串輸：多瓶營養液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。（葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3．5～5．5，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩定性。TNA液中電解質的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。為保持TNA液的穩定性，其配方中電解質的含量應有限制。）第34頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

②全營養混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營養液無菌混合技術是將所有腸外營養日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素及微量元素)先混合在一個袋內，然后輸注。此法使腸外營養液輸入更方便，而且各種營養素的同時輸入對合成代謝更合理。（TNA液的配制順序為：①將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內：④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養袋內，⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養袋內）。第35頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

③隔膜袋：新型全營養液產品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個月,避免了醫院內配制營養液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養需求病人經中心靜脈或經周圍靜脈的腸外營養液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。第36頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日

氨基酸制劑：根據氨基酸成分和含量的不同，分為平衡氨基酸和專用氨基酸。第37頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日平衡氨基酸含有人體所需的大多數氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，適用于肝腎功能正常的病人。如8．5％和11．4％樂凡命(Novamin)。樂凡命含18種必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了鹽酸根，避免了高氯性酸中毒。第38頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日疾病專用氨基酸主要指肝病、腎病、氨基酸。1.肝病氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調節血漿支鏈氨基酸／芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療。2.腎病氨基酸由8種必需氨基酸和組氨酸構成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足。第39頁，共43頁，星期日，2025年，2月5日2．脂肪乳劑：常用產品為20％和30％英脫利匹特(Intralipid)、力能中一長鏈脂肪乳(LipovenoesbMC