2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學專項護理文書書寫案例分析模擬考試試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、案例分析題要求：請根據(jù)以下病例，分析并書寫一份護理文書。病例摘要：患者，男，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、乏力3天”入院。患者3天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴有咳嗽、乏力，無呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀。患者既往有高血壓病史，否認糖尿病、冠心病等慢性病史。查體：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及。實驗室檢查：白細胞計數(shù)10.0×10^9/L，中性粒細胞比例85%，淋巴細胞比例15%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)150×10^9/L。胸部CT檢查：雙肺紋理增粗，部分肺泡性滲出。1.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理評估單。2.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理診斷單。3.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理計劃單。4.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理記錄單。5.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理健康教育單。6.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理交接班記錄單。7.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理查房記錄單。8.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理會診記錄單。9.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理不良事件報告單。10.請根據(jù)病例摘要，書寫一份護理滿意度調(diào)查表。二、選擇題要求：請從下列選項中選擇最合適的答案。1.患者入院后，護士應首先進行的護理評估是：A.生命體征評估B.呼吸系統(tǒng)評估C.心血管系統(tǒng)評估D.消化系統(tǒng)評估2.患者入院后，護士應重點觀察的生命體征是：A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓3.患者入院后，護士應重點觀察的實驗室檢查指標是：A.白細胞計數(shù)B.血紅蛋白C.血小板計數(shù)D.尿常規(guī)4.患者入院后，護士應重點觀察的影像學檢查是：A.X線胸片B.超聲心動圖C.腹部CTD.肺功能檢查5.患者入院后，護士應重點觀察的護理問題是什么？A.發(fā)熱B.咳嗽C.乏力D.高血壓6.患者入院后，護士應首先進行的護理措施是什么？A.給予退熱藥B.給予止咳藥C.給予抗病毒藥物D.給予降壓藥物7.患者入院后，護士應重點觀察的藥物不良反應是什么？A.肝功能損害B.腎功能損害C.血小板減少D.白細胞減少8.患者入院后，護士應重點觀察的并發(fā)癥是什么？A.肺炎B.膿毒癥C.肺栓塞D.心力衰竭9.患者入院后，護士應重點觀察的預后情況是什么？A.病情好轉(zhuǎn)B.病情惡化C.病情穩(wěn)定D.病情反復10.患者入院后，護士應重點觀察的護理結(jié)局是什么？A.患者康復出院B.患者病情加重C.患者并發(fā)癥D.患者護理滿意度降低四、論述題要求：請論述在內(nèi)科護理中，如何根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護理計劃。五、簡答題要求：請簡述護理文書中護理診斷單的書寫要求。六、多項選擇題要求：請根據(jù)以下選項，選擇所有正確的答案。1.護理診斷單的書寫要求包括：A.準確描述患者的護理問題B.明確指出護理問題的依據(jù)C.體現(xiàn)護理目標的具體措施D.護理診斷之間要有邏輯關系E.護理診斷應具有針對性2.護理記錄單的書寫要求包括：A.病歷號、姓名、住院號等信息完整B.記錄內(nèi)容真實、客觀C.護理措施詳細、具體D.護理記錄及時、連續(xù)E.護理記錄簽名清晰、規(guī)范3.護理交接班記錄單的書寫要求包括：A.交接時間、班次、護士姓名等信息明確B.護理記錄完整，無遺漏C.護理問題清晰，便于接班護士了解D.交接班內(nèi)容具體，便于接班護士執(zhí)行E.交接班記錄簽名規(guī)范4.護理查房記錄單的書寫要求包括：A.查房時間、查房人員等信息完整B.護理問題詳細，便于追蹤C.護理措施明確，便于執(zhí)行D.護理效果評估，便于改進E.護理記錄及時，無遺漏5.護理會診記錄單的書寫要求包括：A.會診時間、會診人員等信息完整B.會診問題明確，便于溝通C.會診意見具體，便于執(zhí)行D.會診結(jié)果反饋及時E.會診記錄簽名規(guī)范本次試卷答案如下：一、案例分析題1.護理評估單：-患者基本信息：男性，45歲，入院日期等。-生命體征：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。-癥狀：發(fā)熱、咳嗽、乏力。-既往病史：高血壓病史。-體格檢查：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及。-實驗室檢查：白細胞計數(shù)10.0×10^9/L，中性粒細胞比例85%，淋巴細胞比例15%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)150×10^9/L。-影像學檢查：胸部CT檢查：雙肺紋理增粗，部分肺泡性滲出。2.護理診斷單：-護理診斷：急性呼吸道感染。-依據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、乏力，白細胞計數(shù)升高，胸部CT顯示肺泡性滲出。3.護理計劃單：-監(jiān)測生命體征，注意體溫變化。-觀察咳嗽、咳痰情況，指導患者正確咳嗽。-保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖。-給予退熱藥，如必要時。-觀察藥物不良反應，如頭痛、惡心等。-指導患者進行深呼吸和咳嗽練習。4.護理記錄單：-患者基本信息、日期、時間、生命體征、癥狀、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。-護理措施：給予退熱藥、觀察咳嗽情況、保持室內(nèi)空氣流通等。-護理效果：體溫下降、咳嗽減輕等。5.護理健康教育單：-指導患者保持良好的生活習慣，如戒煙、限酒等。-告知患者注意保暖，避免受涼。-指導患者正確咳嗽，促進痰液排出。-強調(diào)休息的重要性，避免過度勞累。6.護理交接班記錄單：-交接時間、班次、護士姓名、患者基本信息、生命體征、癥狀、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。-護理問題：急性呼吸道感染。-護理措施：給予退熱藥、觀察咳嗽情況、保持室內(nèi)空氣流通等。-交接班意見：患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)觀察。二、選擇題1.A解析：患者入院后，首先應進行生命體征評估，以了解患者的整體狀況。2.A解析：患者發(fā)熱，應重點觀察體溫變化。3.A解析：白細胞計數(shù)升高，提示可能存在感染。4.A解析：胸部CT檢查有助于明確肺部病變情況。5.D解析：患者主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力，故首要護理問題是發(fā)熱。6.A解析：患者發(fā)熱，首先應給予退熱藥。7.C解析：退熱藥可能引起血小板減少。8.A解析：患者癥狀符合肺炎表現(xiàn)。9.B解析：患者病情惡化，需密切觀察。10.A解析：護理結(jié)局應關注患者康復情況。四、論述題解析：在內(nèi)科護理中，根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護理計劃是至關重要的。護士應密切觀察患者的生命體征、癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整護理措施。具體包括：1）調(diào)整護理目標，確保護理措施與患者的實際需求相符；2）調(diào)整護理措施，如調(diào)整用藥劑量、改變護理方法等；3）調(diào)整護理評估，確保護理評估的準確性和全面性；4）加強與醫(yī)生的溝通，及時了解患者的病情變化，以便調(diào)整護理計劃。五、簡答題解析：護理診斷單的書寫要求包括：1）準確描述患者的護理問題，如急性呼吸道感染；2）明確指出護理問題的依據(jù)，如發(fā)熱、咳嗽、乏力等；3）體現(xiàn)護理目標的具體措施，如給予退熱藥、觀察咳嗽情況等；4）護理診斷之間要有邏輯關系，確保護理措施的連貫性；5）護理診斷應具有針對性，針對患者的具體問題制定護理計劃。六、多項選擇題1.A,B,D,E解析：護理診斷單的書寫要求包括準確描述護理問題、明確指出依據(jù)、體現(xiàn)護理措施、護理診斷間有邏輯關系、護理診斷具有針對性。2.A,B,C,D,E解析：護理記錄單的書寫要求包括信息完整、內(nèi)容真實、措施詳細、記錄及時、簽名規(guī)范。3.A,B,C,D,