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文檔簡介
ICS11.020.10
CCSC04□B3206
南通市地方標(biāo)準(zhǔn)
DB3206/T1080—2024
健康體檢查體操作規(guī)范
Specificationforhealthphysicalexaminationoperation
2024-07-19發(fā)布2024-07-31實(shí)施
南通市市場監(jiān)督管理局發(fā)布
DB3206/T1080—2024
目次
前言........................................................................................II
1范圍.....................................................................................1
2規(guī)范性引用文件...........................................................................1
3術(shù)語和定義...............................................................................1
4血壓測量.................................................................................1
5身高體重、腰圍臀圍測定..................................................................2
6內(nèi)科查體.................................................................................2
7外科查體.................................................................................4
8眼科查體.................................................................................6
9耳鼻喉科查體............................................................................10
10口腔科查體..............................................................................11
11婦科查體...............................................................................12
12男科查體...............................................................................13
參考文獻(xiàn)...................................................................................15
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刖百
本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定
起草。
請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。
本文件由南通大學(xué)附屬醫(yī)院提出“
本文件由南通市衛(wèi)生健康委員會歸口。
本文件起草單位:南通大學(xué)附屬醫(yī)院、南通出其貿(mào)易有限公司、南通華安源圖文設(shè)計(jì)有限公司、南
通華安源科技有限公司、江蘇澤陸信息科技有限公司、南通市質(zhì)量技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化中心、南通市疾病預(yù)防
控制中心。
本文件主要起草人:高建林、史加海、董巖松、祁雷、梁桂文、黃中偉、蔣海燕、蔡瓊花、馬叟、
繆華、吳蓿、奚慶華、張衛(wèi)兵、魏葉、王秦、陸榮榮、施煒、魯菊英。
II
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健康體檢查體操作規(guī)范
1范圍
本文件規(guī)定了健康體檢中血壓測量、身高體重、腰圍臀圍測定、內(nèi)科查體、外科查體、眼科查體、
耳鼻喉科查體、口腔科查體、婦科查體、男科查體的要求。
本文件適用于健康體檢與管理機(jī)構(gòu)(部門)主檢醫(yī)師進(jìn)行健康體檢查體工作。
2規(guī)范性引用文件
本文件沒有規(guī)范性弓I用文件。
3術(shù)語和定義
本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。
4血壓測量
4.1電子血壓計(jì)檢測
4.1.1測量血壓常用部位為二肢肱動脈,測量時囑受檢者手掌向上,上卷衣袖露出上臂,并將手臂緩
慢地放入儀器中。臂腕帶應(yīng)纏繞于上臂中部,臂腕帶下緣2cm應(yīng)松緊適宜。
4.1.2血液循環(huán)障礙者及年長者不宜選擇腕式測量.
4.1.3測量:時囑受檢者取坐俏,宜坐靠背椅。坐姿正確.雙腿并攏,面朝儀器坐直坐正,臂腕帶位置
應(yīng)和心臟高度一致,安靜60s,再開始測量。
4.1.4測血壓過程中,如發(fā)現(xiàn)血壓有異常,應(yīng)休息5min~10niin后重測,不應(yīng)立刻在同側(cè)測量;必要
時,可測量對側(cè)手臂的血壓進(jìn)行對照。
4.1.5特殊情況下測量血壓時可取臥位或站立位;老人、糖尿病患者及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者,
應(yīng)測立位血壓。立位血壓測量應(yīng)在被測量者由臥位改為站立位2min后進(jìn)行。血壓計(jì)應(yīng)放在心臟同一水
平。
4.1.6應(yīng)相隔3min重復(fù)測量,取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大
于5niinllg,則相隔3min后再次測量,取3次讀數(shù)的平均值。
4.1.7電子血壓計(jì)應(yīng)定期檢查和校驗(yàn)。
4.2水銀血壓計(jì)檢測
4.2.1宜使用寬13cm~15cm、長30cm~35cm規(guī)格的氣囊臂腕帶,臂腕帶內(nèi)氣囊應(yīng)至少包裹80%上臂。
4.2.2將臂腕帶緊貼縛于受檢者上臂,臂腕帶的膠管應(yīng)放置于肱動脈搏動點(diǎn),臂腕帶下緣應(yīng)在肘彎上
2.5cm。將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。
4.2.3測量時快速充氣,氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)到模動脈搏動消失并再升高30mmHg(4.()kPa)為止,再以均勻
速率(2mmHg/s~6nlmHg/s)緩慢放氣。心率較慢時放氣速率也較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣至刻度
零。
4.2.4在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音,觀察柯氏音第I時相與第V時相水銀柱凸面的垂直高度。收縮
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壓讀數(shù)取柯氏音第I時相,舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相(消失音)。兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血者、
主動脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者,以柯氏音第IV時相(變音)定為舒張壓。
4.3血壓測量注意事項(xiàng)
4.3.1提示受檢者先安靜休息5min~10mino運(yùn)動后則需要休息20min~30mino受檢者測量前不吸煙
和不飲用咖啡,排空膀胱。進(jìn)食后lh內(nèi)不測量血壓。
4.3.2高血壓患者的血壓測量每次宜在同時間、同部位、同體位用同一血壓計(jì)進(jìn)行測量。測量前不必
停降壓藥,可標(biāo)示服藥情況下血壓狀態(tài)。
5身高體重、腰圍臀圍測定
5.1身高體重及體質(zhì)指數(shù)測定
5.1.1身高體重測定方法如下:
——清潔身高體重檢測儀器,連接電源,打開電源開關(guān),待儀器完成自檢測量;
囑受檢者背向儀器,雙腳垂直站立于秤盤上,身體的其他部分不接觸儀器,眼睛平視,并保
持不動,當(dāng)屏幕顯示質(zhì)量、身高數(shù)值后,受檢者可離開秤盤,測量程序結(jié)束;
——當(dāng)儀器連續(xù)4h無人測量時,按“復(fù)位”鍵;
一一每周擦拭和保養(yǎng)儀器1次,并做好維修記錄,定期校準(zhǔn)。
5.1.2體質(zhì)指數(shù)(BMI)測定計(jì)算方法為BMI=體重(kg)/身高2(nf),18WBMI<24為正常,BMI<
18為消瘦,24WBMI<28為超重,BMI228為肥胖。
5.2腰圍測定
5.2.1測量腹部最突出的部分,宜為肚臍以下3指水平或器脊上緣水平。
5.2.2測量時囑受檢者身體站立,肩自然放松,放松腰部,手臂自然下垂。用軟尺繞腹一周,測得的
周長即為腰圍。
5.2.3應(yīng)注意每次測量的時間和部位相同,測量時不應(yīng)把皮尺拉得太緊或太松。
5.3臀圍測定
5.3.1測量時囑受檢者兩腿并攏直立,兩臂自然下垂,皮尺水平放在前面的恥骨聯(lián)合和背后臀大肌最
凸處。
5.3.2應(yīng)注意每次測量的時間和部位相同,測量時不應(yīng)把皮尺拉得太緊或太松。
6內(nèi)科查體
6.1內(nèi)科檢查項(xiàng)目
內(nèi)科檢查項(xiàng)目包括血壓、一般檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查U
6.2問診
問診包括以下內(nèi)容。
——詢問既往史:包括健康情況、疾病、手術(shù)、過敏、特殊用藥等。
一一家族史:詢問雙親、兄弟姐妹以及子女的健康情況,有無遺傳或家族有關(guān)的疾病。包括傳染
病、高血壓病、糖尿病..冠心病、腦卒中、腫瘤等。
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一一個人生活史:個人習(xí)慣、愛好、職業(yè)、社會經(jīng)歷、工作環(huán)境、工作性質(zhì)、飲食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)
慣、煙酒嗜好等。
目前自覺癥狀:有無頭疼頭暈、胸悶、胸痛、陣發(fā)眩暈、暈厥、發(fā)熱乏力、咳嗽咳痰、胃疼
反酸、明顯消瘦、煩躁易怒、大小便性狀等癥狀及動態(tài)變化等。
6.3一般檢查
6.3.1在健康體檢中,一般檢查包括發(fā)育體型、營養(yǎng)狀態(tài)、語調(diào)語態(tài)、面容表情、皮膚毛發(fā)等。
6.3.2綜合評判后,如有明顯異常,應(yīng)寫在體檢表內(nèi)給出建議或結(jié)論。
6.4體格檢查
6.4.1肺部檢查
6.4.1.1使受檢者取仰臥位,必要時配合坐位檢查。
6.4.1.2肺部檢查包括以下內(nèi)容°
——視診:胸廓有無畸形,兩側(cè)呼吸動度是否對稱,注意呼吸節(jié)律與頻率。
-聽診:由上而下,兩側(cè)對稱部位比較,注意呼吸音的強(qiáng)弱,有無異常呼吸音、羅音及胸膜摩
擦音。如有異常呼吸音、羅音及胸膜摩擦音,應(yīng)詳細(xì)描述具體部位、性質(zhì)。
——必要時配合觸診、叩診。
6.4.2心臟檢查
心臟檢查包括以下內(nèi)容。
——視診:觀察心尖搏動的位置以及有無異常搏動。
一一觸診:檢查有無震顫、有無心包摩擦感。
——叩診:按先左后右、由外向內(nèi)、自上而下的順序進(jìn)行心界的叩診,目測即可。
——聽診:按主動脈瓣第一聽診區(qū)、肺動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、二尖瓣聽診區(qū)、三
尖瓣聽診區(qū)的順序進(jìn)行。聽診的內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。
心率:心律勻齊時最少數(shù)15s;心律不齊時最少數(shù)60s。
心律:如有早搏應(yīng)記錄每分鐘幾次,如心律紊亂無規(guī)律應(yīng)結(jié)合心電圖予以記錄。
心音:注意有無異常心音,若有應(yīng)詳細(xì)描述。
雜音:如有雜音應(yīng)詳細(xì)描述具體聽診區(qū)、分期、性質(zhì)、傳導(dǎo)否、傳導(dǎo)方向。
6.4.3腹部檢查
6.4.3.1使受檢者采取仰臥位,雙腿屈曲,腹部放松,自然呼吸。
6.4.3.2腹部檢查包括以下內(nèi)容,
一視診:觀察腹部有無隆起、包塊、腹壁靜脈曲張等。
——觸診:從左下腹開始,按“S”形順序,由淺入深,分別觸診腹部九個區(qū),注意腹壁的緊張度,
有無壓痛,反跳痛以及包塊等。
6.4.3.3肝臟觸診時應(yīng)在右鎖骨中線上由臍平開始深觸診,囑受檢者深呼吸,當(dāng)呼氣時,指端壓向深
部;吸氣時,施壓的指端于原位向肋緣方向觸探,自下而上,順序上移,如肝臟增大或下移、右手指腹
即可觸到肝下緣。隨后在劍突下觸診,觸感肝臟的硬度,有無結(jié)節(jié)、壓痛、搏動等。
6.4.3.4脾臟觸診時應(yīng)囑受檢者取仰臥位或右側(cè)臥位,多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部7~
10肋處,試將其脾臟從后向前托起,右手掌平放于腹部,與肋弓成垂直方向,隨受檢者的深呼吸,有
節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓,進(jìn)行脾臟觸診。如脾臟增大明顯,應(yīng)按三線測量。
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6.4.4神經(jīng)系統(tǒng)檢查
針對受檢者的特殊身體狀況,可增加相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法以《診斷學(xué)》為指導(dǎo)。
6.5注意事項(xiàng)
6.5.1內(nèi)科檢查時應(yīng)動作輕巧,不應(yīng)遺漏陽性體征、既往史、家族史,記錄準(zhǔn)確。
6.5.2為年老體弱、全身健康狀況差,特別是有心血管疾病者檢查時,應(yīng)動作輕巧,縮短操作和就診
時間,
6.5.3所用器械符合醫(yī)院感染控制要求,注意保護(hù)個人隱私。
7外科查體
7-1外科檢查項(xiàng)目
外科檢查包括一般情況(身高、體重、體重指數(shù)、營養(yǎng)情況)、甲狀腺、淺表淋巴結(jié)、乳腺、脊
柱、四肢關(guān)節(jié)、泌尿生殖器、肛診等。
7.2問診
問診包括以下內(nèi)容。
-既往史:有無肺、肝膽、胃腸、泌尿系統(tǒng)、甲狀腺、乳腺等的手術(shù)史,有無既往明確診斷的
外科疾病。
一一既往疾病:既往發(fā)生過的運(yùn)動系統(tǒng)損傷和相關(guān)疾病。與外科疾病相關(guān)的惡性腫瘤家族史;肺、
結(jié)腸、直腸、肝、腎、乳腺、甲狀腺癌等。
——主要自覺癥狀。
與消化道有關(guān)的癥狀:便血、排便習(xí)慣改變、大便形狀改變等。
與排尿有關(guān)的癥狀:尿頻尿急、尿疼、排尿困難等。
7.3體格檢查
7.3.1一般檢查
包括對發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體態(tài)、面容、表情、步態(tài)等的觀察。
7.3.2甲狀腺檢查
甲狀腺檢查包括以下內(nèi)容。
一視診:正常人甲狀腺外觀不突出,女性在青春期可略增大,囑受檢者作吞咽動作,可見甲狀
腺隨吞咽上下移動,注意其大小、形狀及對稱性。
——觸診:醫(yī)師立于受檢者背后,雙手拇指放在其頸后,用其他手指從甲狀腺軟骨向兩側(cè)觸摸;
也可站在受檢者面前以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診;同時讓受檢者作吞咽動作。
注意其腫大程度、對稱性、硬度、表面情況(光滑或有結(jié)節(jié)感)、壓痛及有無震顫等。
一一甲狀腺腫大程度判定如下。
I度:甲狀腺視診不可見但觸診可觸及°
H度:視診和觸診均可發(fā)現(xiàn),但在胸鎖乳突肌以內(nèi)。
in度:超過胸鎖乳突肌。
—聽診:注意有無血管雜音。
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7.3.3淋巴結(jié)檢查
7.3.3.1檢查部位為耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、須下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋
窩、滑車上、腹股溝等處。
7.3,3.2檢查淋巴節(jié)有無腫天、腫大的部位、大小程度、數(shù)目、硬度、疼痛、活動度、與周邊有無粘
連融合,局部皮膚有無紅腫、疤痕及潰瘍或痿管等。
7.3.4乳腺檢查
7.3,4.1囑受檢者取坐位或臥位。
7.3.4.2乳腺檢查包括以下內(nèi)容°
——視診:乳腺輪廓是否對稱。兩側(cè)乳頭是否在同一水平,有無內(nèi)陷、隆起、異常分泌物或糜爛。
皮膚有無破潰、色素或桔皮樣改變,有無充血、腫脹、淺靜脈擴(kuò)張。
-觸診:檢查者手指掌面觸診,輕施壓力,由左乳腺外上象限開始,沿順時針方向由淺入深觸
摸,同樣方法逆時針方向檢查右乳腺。觸診檢查應(yīng)包括乳腺外上、外下、內(nèi)下和內(nèi)上(含乳
腺的腋窩伸展部)四個象限。注意有無腫塊或結(jié)節(jié),以及腫塊的部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、
邊界、觸痛、移動度,有無波動或囊性感及腫塊與皮膚的關(guān)系。然后檢查乳頭及孔暈,并以
手指輕壓乳暈周圍,注意有無溢液及溢液的性質(zhì)(血性、黃色或血色液體或膿汁等),記錄
乳液來自哪一乳管。
7.3.4.3男性應(yīng)觀察其乳腺發(fā)育情況,觸診注意有無異常腫物。
7.3.5脊柱檢查
7.3.5.1囑受檢者充分暴露背部,分別進(jìn)行立位、坐位、蹲位及臥位的檢查。
7.3.5.2檢查脊柱運(yùn)動時,應(yīng)小心緩慢。
7.3.5.3脊柱檢查包括以下內(nèi)容°
一一脊柱彎曲度:直立時,正常脊柱無側(cè)彎;病理狀態(tài)時可出現(xiàn)后凸、前凸、及側(cè)凸。
一脊柱活動度:正常時頸段可前屈后伸各45。,左右側(cè)彎45',旋轉(zhuǎn)6(尸。腰段在臀部固定的
情況下可前屈45°,后伸35°,左右側(cè)彎30°,旋轉(zhuǎn)45°。
----脊柱壓痛與叩擊痛:
直接叩擊法:用手或叩診垂叩擊檢查部位有無疼痛;
間接叩擊法:受檢者端坐,檢查醫(yī)師用左手掌置于受檢者頭頂,以右手半握拳叩擊左手背,
觀察受檢者有無疼痛。
7.3.6四肢關(guān)節(jié)檢查
7.3.6.1檢查方式以視診、觸診為主,輔以必要的叩擊。
7.3.6.2四肢關(guān)節(jié)檢查包括以下內(nèi)容。
——關(guān)節(jié)及四肢形態(tài):檢查時應(yīng)充分暴露被檢查部位。檢查四肢及各部位關(guān)節(jié)及有無畸形或形狀
改變,有無紅、腫、熱、痛、結(jié)節(jié)等。若存在疼痛等應(yīng)鑒別是否存在牽涉痛或來源于其他關(guān)
節(jié)的可能。
一關(guān)節(jié)及四肢運(yùn)動功能:主要觀察姿勢、負(fù)重能力、步態(tài)及肢體活動情況,確定有無功能障礙。
一一其他方面:應(yīng)檢查肢體有無水腫,有無靜脈曲張,有無色素沉著或潰瘍等。
7.3.7泌尿生殖器檢查
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男性生殖器檢查主要依靠視診、觸診。檢查時,應(yīng)注意陰莖和睪丸的大小、形狀,有無畸形、包皮
過長、包莖、外尿道口狹窄,有無紅腫、分泌物、炎癥、潰瘍、瘢痕或新生物,有無腹溝淋巴結(jié)腫大、
疝及精索靜脈曲張、鞘膜積液、附睪結(jié)節(jié)、陰囊濕疹,股癬或性病等。
注:此項(xiàng)檢查是對男性生殖器的檢查,女性生殖器的檢查應(yīng)列入婦科。
8眼科查體
8.1眼科檢查項(xiàng)目
8.1.1眼科檢查的內(nèi)容包括一般視力檢查、外眼、眼前節(jié)及眼底檢查。
8.1.240歲以上的人群應(yīng)進(jìn)行眼底檢查。
8.2問診
問診包括以下內(nèi)容。
一有無眼病史、眼病手術(shù)史,是否屈光不正,佩戴眼鏡度數(shù),有無高血壓、糖尿病史,有無眼
遺傳病史等。
一一自覺癥狀:有無視力下降、眼疲勞、異物感等。
8.3視力檢查
視力檢查包括以下內(nèi)容。
一一按眼科常規(guī),檢查裸眼視力和矯正視力,先查右眼后查左眼;距離5m,如用反光鏡見為2.5m;
受檢者雙眼應(yīng)與視力表5.0行等高。
一由大視標(biāo)開始,每個視標(biāo)辨認(rèn)時間不應(yīng)超過5s,受檢者能順利認(rèn)出2~3個視標(biāo)即可指認(rèn)下一
行視標(biāo),記錄最佳視力。如在5m處不能辨認(rèn)4.()/5.()行時,受檢者應(yīng)向視力表走近,記錄走
近距離,對照5分折算表記錄。
8.4色覺檢查
色覺檢查包括以下內(nèi)容。
——采用標(biāo)準(zhǔn)色覺檢查圖譜進(jìn)行檢查。
一一在明亮自然光線下檢查,光線不應(yīng)直接照到圖譜上。
——雙眼距離圖譜60cm~80cm。
——圖譜讀出時間應(yīng)不超過10s。
8.5外眼檢查
8.5.1眼瞼
眼瞼檢查方法如下。
——觀察雙眼裂大小是否對稱;有無瞼裂缺損、內(nèi)眥贅皮、眼瞼內(nèi)翻、外翻以及閉合不全。
-觀察瞼緣表面是否光滑、是否充血、是否附著鱗屑;睫毛是否缺損、其位置與排列方向是否
正常、有無睫毛亂生或倒睫、亦或有雙行睫毛等先天異常。
8.5.2結(jié)膜
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8.5.2.1結(jié)膜檢查順序依次為上瞼結(jié)膜、上穹窿部結(jié)膜、下瞼結(jié)膜、下穹窿部結(jié)膜、球結(jié)膜、半月皺
裳。檢查時注意結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)是否清楚、顏色、透明度,有無干燥、充血、出血、結(jié)節(jié)、謔泡、乳頭、
色素沉著、腫塊、瘢痕以及肉芽組織增生,結(jié)膜囊的深淺,有無瞼球粘連、異物等。
8.5.2.2結(jié)膜檢查方法如下。
瞼結(jié)膜檢查方法:檢查上瞼結(jié)膜囑受檢者放松眼瞼,向下方注視,將食指放在眉下上半部瞼
板皮膚處,拇指放在瞼緣上方,輕輕捏住眼瞼皮膚,拇指向上,食指向下將瞼板上緣向下壓
即可翻轉(zhuǎn),使上瞼結(jié)膜暴露。檢查下瞼結(jié)膜時,將下瞼向下方牽拉,囑受檢者向上注視充分
暴露,如有角膜潰瘍或角膜軟化癥及疑有眼外傷者不應(yīng)強(qiáng)行翻轉(zhuǎn)眼瞼做檢查。
——球結(jié)膜檢查方法:以拇指和食指將上下瞼分開,囑患者向各方向注視轉(zhuǎn)動眼球充分暴露整個
眼球,檢查時不應(yīng)壓迫眼球。
8.5.3淚器
淚器檢查方法如下。
——視診:觀察淚腺、淚道部位有無異常變化。如淚腺有無腫脹、淚點(diǎn)是否正位和是否開放、淚
囊區(qū)皮膚有無紅腫、有無溢淚。
——觸診:檢查淚囊時用食指擠壓淚前靖觀察有無觸痛及波動感,有無膿液自淚點(diǎn)逆流出來或進(jìn)
入鼻腔。
8.5.4眼眶
檢查眼球突出度、觸診眶內(nèi)壓、觀察眼球運(yùn)動、觀察有無眼眶腫瘤、炎癥(炎性假瘤、近蜂窩織炎、
眶膿腫)、血管畸形、甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶外傷。
8.6斜視檢查
8.6.1眼位檢查
眼位檢查方法如下。
——遮蓋法:遮蓋法通過破壞受檢者的融合功能,發(fā)現(xiàn)眼位有否偏斜。受檢者雙眼應(yīng)具備一定注
視能力,并無眼球運(yùn)動障礙。
交替遮蓋法:用于隱斜視及間歇性斜視。受檢者注視調(diào)節(jié)視標(biāo),遮蓋單側(cè)眼4s~5s后迅速
轉(zhuǎn)移遮蓋另外一側(cè)眼,通過觀察去遮蓋眼瞬間的運(yùn)動情況做出判斷。
遮蓋-去遮蓋法:用于鑒別隱斜和顯斜.受檢者注視遠(yuǎn)距離調(diào)節(jié)視標(biāo),遮蓋一眼,觀察非
遮蓋眼的眼球運(yùn)動方向,去遮蓋時觀察雙眼運(yùn)動方向情況,再更換遮蓋眼觀察.出現(xiàn)運(yùn)動為
顯斜,并根據(jù)其運(yùn)動方向,判斷斜視類型(上、下、內(nèi)、外)。
一角膜映光法:囑受檢者以自然姿勢注視正前方視標(biāo),根據(jù)觀察雙眼角膜的光反射點(diǎn)(映光點(diǎn))
的位置及光反射點(diǎn)偏離瞳孔中心的距離加以判斷。
8.6.2眼球運(yùn)動
8.6.2.1眼球運(yùn)動的診斷眼位有9個。
一一第一眼位:頭位端正,雙眼正前方注視時的眼位。
一一第二眼位:眼球正上、正下、右側(cè)、左側(cè)注視時的眼位。
——第三眼位:眼球右上、右下、左上、左下注視時的眼位。
8.6.2.2檢查時,9個眼位君應(yīng)查到,再順時針做圓圈運(yùn)動,觀察雙眼在各個診斷眼位上的運(yùn)動是否
協(xié)調(diào),各肌肉間有無功能亢進(jìn)或減弱現(xiàn)象。眼球水平內(nèi)轉(zhuǎn)時,瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上下淚點(diǎn)連線為內(nèi)直肌功能
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正常。水平外轉(zhuǎn)時,外側(cè)角鞏膜緣到達(dá)外眥角為外直肌功能正常。上轉(zhuǎn)時,角膜下緣與內(nèi)外眥連線在同
一水平線上。下轉(zhuǎn)時,角膜上緣與內(nèi)外眥連線在同一水平線上。
8.7眼前節(jié)檢查
8.7.1鞏膜
先觀察瞼裂部分,然后分開上、下眼瞼并屬受檢者朝各方向轉(zhuǎn)動眼球,暴露各部分鞏膜。
8.7.2角膜
持手電筒對角膜做一般性檢查,觀察有無炎癥及先天異常,必要時配合裂隙燈檢查。
8.7.3前房
8.7.3.1前房深度應(yīng)為軸深3mm?3.5mm。前房深度測量方法如下。
一手電筒側(cè)照法:以聚光燈泡手電筒自顏側(cè)角膜緣平行于虹膜照射,整個虹膜均被照亮為深前
房;光線到達(dá)虹膜鼻側(cè)小環(huán)與角膜緣之間為中前房;光線到達(dá)虹蟆小環(huán)的顆側(cè)或更小范圍為
淺前房C
——裂隙燈法:測量周邊前房的深度。周邊前房深度以角膜光切面的厚度(CT)表示,并以此估計(jì)
前房角寬度。如有必要,應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用前房角鏡檢查。
8.7.3.2正常的前房應(yīng)充滿完全透明的房水,但在眼內(nèi)發(fā)生炎癥或外傷以后,房水可能變混,或有積
血、積膿或異物。輕度的混濁不能用肉眼觀察到,如果有相當(dāng)程度的混濁則可致角膜發(fā)暗。蚯莫發(fā)生炎
癥時可觀察到KP(角膜后壁沉著物)、Tyndall現(xiàn)象,應(yīng)利用裂隙燈檢查。
8.7.4虹膜
8.7.4.1用聚光燈手電筒檢查,必要時結(jié)合裂隙燈檢查。
8.7.4.2虹膜檢查內(nèi)容如下。
-虹膜顏色:有無色素增多(色素瘤)或色素脫失區(qū)。虹膜有炎癥時,常因虹膜充血而色變暗,
但在虹膜睫狀體炎時患側(cè)虹膜則變淺,此時應(yīng)做雙側(cè)顏色對比,正常時虹膜紋理清晰.發(fā)炎
時因腫脹充血呈污泥狀。
——瞳孔線是否整開、有無斷裂、瘢痕或萎縮。
----虹膜表面有無炎性結(jié)節(jié)或非炎性的囊腫或腫瘤。
——有無先天異常:如無虹膜、虹膜缺損、永存瞳孔膜等。
一—有無虹膜震顫:囑受檢者固定其頭,用一只手拇指及食指分開瞼裂,再上、下、左右迅速轉(zhuǎn)
動眼球,然后直視正前方,此時觀察虹膜有無震顫情況。
8.7.5瞳孔
8.7.5.1檢查瞳孔可用彌散光或集合光線觀察。
8.7.5.2應(yīng)注意瞳孔大小(雙側(cè)對比)、位置、形狀、數(shù)目、邊緣是否整齊和各種反應(yīng)情況,包括直接、
間接對光反射以及集合反應(yīng)。
8.7.6晶狀體
檢查晶狀體時應(yīng)注意晶狀體是否透明,觀察其有無混濁存在,可用集光檢查法及避照法(檢眼鏡檢
查法),對年齡大的受檢者宜應(yīng)用裂隙燈檢查。
8.7.7玻璃體
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玻璃體檢查方法如下。
——直接檢眼鏡檢查法:在暗室內(nèi)進(jìn)行。眼底鏡距受檢者20cm~30cm處,用8D凸鏡對瞳孔區(qū)進(jìn)
行徹照法檢查。
——裂隙燈檢查法:應(yīng)在暗室內(nèi)散瞳后檢查。
8.8眼底檢查
8.8.1健康體檢常規(guī)檢查眼底的后極部,不必散大瞳孔。對40歲以上受檢者應(yīng)作為必查項(xiàng)目。
8.8.2在暗室中用直接檢眼鏡檢查。
8.8.3檢查眼底應(yīng)按次序,先用透照法檢查屈光間質(zhì),了解角膜、前房、晶狀體及玻璃體等有無混濁
后再對眼底進(jìn)行檢查。檢查眼底先自視盤起,然后沿視網(wǎng)膜血管的分布檢查潁上、頻下、鼻上及鼻下各
個象限,最后檢查黃斑。
8.8.4視乳頭檢查時應(yīng)注意其邊緣是否整齊、是否邊界欠清,有否色素弧和鞏膜環(huán);視乳頭色澤是否
正常;生理凹陷是否正常,有無青光眼凹陷、有無隆起、水腫、出血、滲出等。
8.8.5視網(wǎng)膜血管檢查時注意其彎曲度有無變化;有無血管鞘;有無口徑變化;血管的反應(yīng)有否增強(qiáng)
或增寬;血管色澤有否變淡、變暗以及血管畸形;應(yīng)注意動靜脈比例以及交叉部有無特征性改變。
8.8.6黃斑檢查時,應(yīng)先注意中心凹反光,其次注意黃斑反光,黃斑色澤有否變暗和不規(guī)則變色;色
素有無呈團(tuán)塊狀及散在性游離;有無點(diǎn)狀和星芒狀白斑出現(xiàn);有否出血斑;櫻桃紅樣改變;囊腫以及裂
孔等。
8.8.7視網(wǎng)膜色澤一般呈橘紅色.應(yīng)注意有無水腫、滲出、出血、色素紊亂、脫離及新生血管等。如
果色素上皮較少,透見脈絡(luò)膜血管及其色間素,眼底呈豹紋狀,多見于近視及老年人°
8.9眼壓檢查
8.9.1對眼底杯盤比大的或有青光眼家族史以及有青光眼臾型癥狀者應(yīng)建議其做眼壓檢查。
8.9.2非接觸眼壓計(jì)測量方法為開啟儀器后,調(diào)整受檢者頭位,使其角膜位于觀察鏡視區(qū)內(nèi),并將定
位點(diǎn)移至聚焦清晰的圓環(huán)正中,囑受檢者注視定位點(diǎn),儀器即會自動完成測量。
8.9.3眼壓檢查應(yīng)注意以下事項(xiàng)。
——正式測量前應(yīng)先對受檢者解祥儀器的測量原理,免除受檢者緊張情緒。
一一檢查時囑受檢者睜大雙眼,如有眼瞼遮擋則眼壓計(jì)不出結(jié)果。
一一測量過程中應(yīng)避免位置移動或淚液過多。
8.10眼OCT檢查
8.10.1眼OCT檢查用于觀察黃斑和視盤的形態(tài)特征、視網(wǎng)膜的層間結(jié)構(gòu)、視網(wǎng)膜及其神經(jīng)纖維層正常
厚度變化;觀察角膜、虹膜、晶狀體等眼前段組織;判斷黃斑、水腫、視網(wǎng)膜脫離層次等。
8.10.2凡是眼底后極部有病變的,如玻璃體界面疾病、視網(wǎng)膜和黃斑病變的患者都可做OCT檢查。
8.10.3佩戴隱形眼鏡患者應(yīng)先取下隱形眼鏡,方能做此項(xiàng)檢查。
8.11注意事項(xiàng)
8.11.1眼科檢查時動作應(yīng)輕巧,不應(yīng)遺漏陽性體征,記錄準(zhǔn)確。
8.11.2查對制度,如實(shí)填寫檢測數(shù)據(jù)(矯正或裸眼)。
8.11.3年老體弱、全身健康狀況差,特別是有心血管疾病者進(jìn)行檢查時,動作更應(yīng)輕巧,盡量縮短操
作和就診時間。
8.11.4進(jìn)行視力檢測和色譜檢測時,應(yīng)掌握時間,避免視覺疲勞。
8.11.5所用器械應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求。
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9耳鼻喉科查體
9.1耳鼻喉科檢查項(xiàng)目
耳鼻喉科檢查項(xiàng)目包括以下內(nèi)容。
----耳部:外耳、中耳、聽力。
一一鼻部:外鼻、鼻前庭、鼻腔、嗅覺。
——咽喉部:口咽部、鼻咽部、喉部。
9.2問診
問診包括以下內(nèi)容。
一詢問既往有無耳鼻喉手術(shù)史:扁桃體摘除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、鼻竇開放術(shù)、
鼻骨骨折復(fù)位、中耳炎手術(shù)、咽喉部手術(shù)等。
-詢問有無耳鼻喉慢性病史:慢性鼻炎、慢性咽炎、中耳炎、耳鳴等。
——詢問有無外傷史:鼻外傷、耳外傷、頸部外傷等。
9.3耳部檢查
耳部檢查包括以下內(nèi)容。
——外耳:
耳廓:外形、大小、位置、對稱性、畸形、痰口、外傷疤痕、紅腫、結(jié)節(jié)、牽拉痛等。
外耳道:炎癥、布腫、溢膿、盯聆或異物堵塞等。
——中耳:觀察鼓膜色澤、內(nèi)陷,是否穿孔,有無溢膿等。
一一聽力:通過對話判斷受檢者聽力。必要時用音叉檢查法及聽力計(jì)檢查法。
9.4鼻部檢查
鼻部檢查包括以下內(nèi)容。
——外易檢查:有無畸形、紅腫、壓痛、腫瘤、潰瘍等。
一鼻前庭檢查:以左手示指及中指按住患者額部,拇指將鼻尖推向后上方,注意鼻毛多少、有
無膿痂、皮膚有無紅腫、潰爛、皴裂等。
----鼻腔檢查:
前鼻鏡檢查法一一注意呼吸暢通度,鼻腔有無潰瘍、異常組織(腫瘤、息肉),鼻甲大小,
黏膜顏色(蒼白、淡紅、暗紅)和濕潤度,有無干痂或分泌物(量、質(zhì)、位置),中隔有無
偏曲(機(jī)械性)。
后鼻鏡檢查法:必要時使用。
一一嗅覺:必要時檢查。
9.5咽喉部檢查
咽喉部檢查包括以下內(nèi)容。
一一口咽部:囑受檢者張口。在檢查咽部以前,用壓舌板牽開頰部。注意:懸雍垂、軟聘、腭弓
有無不對稱和有無潰瘍..麻痹等。扁桃體的大小、活動度、表面顏色、有無白膜、隱窩口有
無栓子或膿性分泌物。咽后壁淋巴濾泡是否增生、形狀和色澤,咽側(cè)索有無增厚等。應(yīng)注意
有無充血、分泌物、假膜形成、腫脹、浸潤、腫瘤以及異物等。
——鼻咽部:使用后鼻鏡檢查。
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一一喉部:使用間接喉鏡檢查。
9.6注意事項(xiàng)
9.6.1進(jìn)行查體時動作應(yīng)輕巧,不應(yīng)遺漏陽性體征,詢問既往史、家族史等,記錄準(zhǔn)確。
9.6.2為年老體弱、全身健康狀況差,特別是有心血管疾病者進(jìn)行檢查時,動作更應(yīng)輕巧,盡量縮短
操作和就診時間。
9.6.3所用器械應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求。
10口腔科查體
10.1口腔科檢查項(xiàng)目
口腔科檢查項(xiàng)目包括口唇、口腔粘膜、牙齒、牙周、顛頜關(guān)節(jié)、舌、腮腺。
10.2問診
詢問病史,有無口腔疾病癥狀(如牙齦出血、牙垢、踽齒等),全身性疾病在口腔的表征(如血液
系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等)。
10.3唇
觀察口唇顏色,有無水腫,有無泡疹,有無口角糜爛及口角歪斜。
10.4口腔粘膜
觀察口腔黏膜色澤,有無色素沉著,粘膜下有無出血點(diǎn)及瘀斑,有無潰瘍,角化、瘢痕等。
10.5牙齒及牙周
牙齒及牙周檢查包括以下內(nèi)容。
一視診:牙列的完整性,牙列有無異常,牙齒缺失的數(shù)目、與鄰牙接觸的情況,以及上、下牙
列的咬合關(guān)系是否正常。觀察牙體的顏色、光澤、形態(tài)(包括腫脹、萎縮等),牙齦色澤、
有無紅腫、潰瘍、溢膿,牙齦有無增生或萎縮,牙周有無漏管、有無牙石,口腔黏膜有無水
腫、潰瘍和顏色的改變。
——探診:用探針檢查牙齒的鄰面、咬合面窩溝及修復(fù)體邊緣是否有踽齒發(fā)生,牙齒松動度(I、
n、in度),用探針探測牙周袋的位置和深度。
一一叩診:用口鏡或鏡子柄的末端,向牙齒的切緣或咬合面,垂直和側(cè)方輕輕叩打。注意有無叩
痛及疼痛的程度。
-捫診:有根尖周圍病的,牙根尖部牙齦處捫診,是否有壓痛和波動。牙周病患處的齦緣捫之
有無膿液溢出。
10.6顆頜關(guān)節(jié)功能
潁頜關(guān)節(jié)功能檢查包括以下內(nèi)容。
一一視診:注意張口度、開口型(張口時下頜有無偏斜、擺動及較痛)。
——觸診:將雙手中指放在受檢者兩側(cè)耳屏前方,囑受檢者張閉口運(yùn)動或作下頜前伸及側(cè)向運(yùn)動。
注意兩側(cè)關(guān)節(jié)是否平衡一致,并檢查關(guān)節(jié)區(qū)和關(guān)節(jié)周圍肌群有無壓痛、關(guān)節(jié)有無彈響及雜音。
10.7舌
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觀察舌質(zhì)、舌苔及舌的活動狀態(tài),舌的大小,伸舌是否居中,有無震顫,有無潰瘍、腫塊等。
10.8涎腺及導(dǎo)管
觀察腮腺、頜下腺有無腫大,有無腫物,腮腺導(dǎo)管及頜下腺導(dǎo)管口處有無膿性分泌物等。
10.9頜面部
觀察頜面部兩側(cè)是否對稱,有無包塊、畸形、痿管、皮膚顏色、溫度、有無觸壓痛等。
10.10注意事項(xiàng)
10.10.1口腔檢查時動作應(yīng)輕巧,不應(yīng)遺漏陽性體征,記錄準(zhǔn)確。
10.10.2除外常規(guī)體檢外,應(yīng)注意是否存在不適當(dāng)?shù)目诔簦⒆⒁鈪^(qū)別原因生理性、口腔疾病、全身
疾病等。
10.10.3年老體弱、全身健康狀況差,特別是有心血管疾病者進(jìn)行檢查時,動作更應(yīng)輕巧,盡量縮短
操作和就診時間。
10.10.4所用器械應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求,注意保護(hù)受檢者隱私。
11婦科查體
11.1婦科檢查項(xiàng)目
婦科檢查包括婦科常規(guī)檢查和相關(guān)輔助檢查,常規(guī)檢查包括對外陰、陰道、宮頸、子宮的大小、形
態(tài)、位置以及輸卵管、卵巢的檢查;相關(guān)輔助檢查包括白帶常規(guī)、宮頸刮片、陰道超聲、陰道鏡檢等。
11.2問診
問診包括以下內(nèi)容。
——初次月經(jīng)的時間;經(jīng)血量較少、適中還是較多;顏色如何。
——每次月經(jīng)持續(xù)時間。
一一有無痛經(jīng),經(jīng)常還是偶爾。
——兩次月經(jīng)之間的間隔時間。
一一末次月經(jīng)具體時間。
一-采取怎樣的避孕措施,是否懷過孕,有沒有做過人工流產(chǎn)及產(chǎn)次。
11.3常規(guī)檢查
11.3.1外陰部檢查
11.3.1.1正常外陰陰毛呈尖端向下,三角形分布,大陰唇色素沉著,小陰唇微紅,會陰部無潰瘍、皮
炎、贅生物及色素減退,陰蒂長度小于2.5cm,尿道口周圍黏膜呈淡粉色,無贅生物。
11.3.1.2檢查時醫(yī)生應(yīng)囑咐患者向下屏氣,觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。
11.3.2陰道檢查
陰道壁黏膜色澤淡粉,有皺嬖,無潰瘍、贅生物、囊腫、陰道隔及雙陰道等先天畸形。正常陰道分
泌物呈蛋清樣或白色糊狀,無腥臭味,量少,但于排卵期及妊娠期增多。如有異常,患者會出現(xiàn)相應(yīng)臨
床癥狀,即局部瘙癢、燒灼感等,進(jìn)行詳細(xì)記錄,并予以化驗(yàn)。
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