堅持政府主導三醫聯動改革

——福建省三明市公立醫院綜合改革情況匯報

福建省三明市醫改領導小組辦公室

匯報內容一.三明醫改初見成效1.改革背景2.改革成效二.三明醫改思路及制度體系1.突破點選擇2.破解看病貴3.破解看病難4.組織保障三.三明醫改幾點體會1.醫改應堅持政府主導地位2.醫改應兼顧好三方利益3.醫改應“三醫聯動〞整體推進第一局部三明改革初見成效1.1改革的背景1.1.1財政比較困難三明位于福建省的西北部，面積2.29萬平方公里，所轄12個縣〔市、區〕全部是原中央蘇區，是紅軍長征四個出發地之一，是個以農業為主導的山區市。全市戶籍人口274.2萬人，而常住人口僅250萬人，青壯年外出謀生的多，60歲以上的人口占比13.6%，屬于未富先老的地區。三明現有的工業主要沿于上世紀六、七十年代的三線建設，大多屬于產能過剩的企業，效益不好包袱重。財政比較困難，12個縣〔市、區〕有10個是省級困難轉移支付縣，2021年全市財政總收入136.9億元，其中地方級收入89.85億元，人均財力僅7.32萬元。項目2012年底比重%戶籍人口（萬人）274.2—其中：城鎮人口88.232.17農村人口186.067.83常住人口（萬人）250.0—其中：15歲以下43.517.4016--59歲172.569.0060歲以上34.013.60第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效項目2010年2011年數量增減量增減率%一.基金贍養比2.06:12.01:1-0.05-2.43二.職工住院人次57,76060,5732,8134.87三.特殊病種門診人次297,180339,00841,82814.07四.基金收入數53,653.0067,027.0013,374.0024.93其中:1.統籌基金23,509.0034,531.0011,022.0046.882.個賬基金30,144.0032,496.002,352.007.80五.基金支出數65,533.0071,851.006,318.009.64其中:1.統籌基金37,905.0042,084.004,179.0011.022.個賬基金27,628.0029,767.002,139.007.74六.當年基金結余-11,880.00-4,824.007,056.0015.29其中:1.統籌基金-14,396.00-7,553.006,843.0035.862.個賬基金2,516.002,729.00213.000.06第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效1.2改革成效——兩增兩減兩扭轉兩個增加1.2.1.1醫院實得收入增加：22家縣級以上公立醫院醫務收入從2021年的6.75億元增加到2021年的12.40億元，同比增加5.65億元，增長83.70%。醫院的醫務收入是醫院真金白銀的實得收入，而藥品耗材收入是轉手收入，再多也是替人做嫁衣裳。醫院實得收入的大幅增加為推行醫生年薪制、取消藥品加成等改革創造了條件。1.2.1.2醫務人員收入增加：2021年公立醫院人均收入76275元，是社會崗平工資的1.8倍，比2021年增長40%。其中，醫生〔技師〕群體平均年收入9.98萬元，增長47.85%；護士群體平均年收入6.84萬元，增長31.54%；后勤管理群體平均年收入4.70萬元，增長23.36%。實現了薪酬收入適度增長并向一線傾斜、向能者傾斜，表達了多勞多得的分配原那么，鼓舞了醫務人員進一步參與改革的熱情，醫院整體改革進入了良性互動局面。第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效22家公立醫院工資報酬統計表（1）全市匯總人數工資總額平均工資2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年增長率%最高年薪最低年薪主任醫師1421891636.813571.62115268.00188975.0063.9439.28.91副主任醫師3564763160.526437.2188779.00135236.0052.3334.655.09主治醫師7819065325.849069.9268193.00100110.0046.8022.393.68住院醫師90112484586.709053.9750907.0072548.0042.5118.353醫生小計2180281914709.8828132.726.759.9847.85

外(返)聘主任醫師6756.8394.2594717.00134643.0042.15

外(返)聘副主任醫師81158.20107.2472750.0097491.0034.01

外(返)聘主治醫師3031187.37265.0062457.0085484.0036.87

外(返)聘住院醫師136227631.901450.9646463.0063919.0037.57

外(返)聘醫生小計180276934.301917.455.196.9533.91

注：2021年22家公立醫院工資總額29387.87萬元；2021年22家公立醫院工資總額35695.51萬元，同比增長21.46%；2021年22家公立醫院工資總額63862.36萬元，同比增長78.91%，比改革前2021年增長117.31%。第一局部三明改革初見成效全市匯總人數工資總額平均工資2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年增長率%最高年薪最低年薪主任護師1312.9634.88129600.00116267.00-10.29

副主任護師101135781.041310.7377331.0097091.0025.55

主管護師7278714233.506793.8558232.0078001.0033.95

護師5166772567.884432.7549765.0065476.0031.57

護士3624761275.332217.6635230.0046589.0032.24

護士小計170721628870.7114789.865.206.8431.54

外(返)聘主任護師000.000.000.000.000.00

外(返)聘副主任護師115.887.1158764.0071148.0021.07

外(返)聘主管護師3314.4918.5648316.0061883.0028.08

外(返)聘護師4346242250.734097.2151860.0065660.0026.61

外(返)聘護士98014003337.046963.8634051.0049742.0046.08

外(返)聘護士小計141820285608.1411086.753.955.4738.48

管理人員2092141092.011353.3752249.0063242.0021.04

在編職工6517722879.234132.8044228.0053534.0021.04

長假人員131436.8453.5328338.0038236.0034.93

提前退休人員112.281.3422800.0013400.00-41.23

聘用工勤5896881562.122394.5326522.0034804.0031.23

其他人員小計146316895572.487935.573.814.7023.36

合計6948897435695.5163862.365.147.1238.52

22家公立醫院工資報酬統計表〔2〕第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效第一局部三明改革初見成效2021年三明、福建、全國醫藥收入結構比照圖第一局部三明改革初見成效第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系“看病貴〞又“貴〞在哪里呢？老百姓就醫費用包括兩大項：一是醫療費用，二是藥品費用。醫療費用貴嗎？三明市醫療收費標準于2005年核定后沒有再做調整，按目前的物價系數，顯然是低了。如三甲醫院的住院醫師門診收費2.8元(含掛號費1.3元)，按平均15分鐘就診一位病人計，全天上班8小時計診32人，收入89.60元，還不夠發工資。所以醫療收費工程是低了，而不是貴了。

毋須多言，看病貴就貴在過度用藥和藥價嚴重虛高上。特別是藥價虛高問題，有關資料顯示虛高比例平均高達70%多，如奧美拉唑鈉凍干粉針〔10支/盒〕，通常市場價格7.80元，而福建省七、八標中標價格為256元〔上海第一生化藥業生產〕；又如辛伐他汀〔20片/盒〕片劑，通常市場價格1.32元，而福建省七、八標中標價格為15.38元〔江蘇福邦藥業生產〕。國產藥品價格嚴重虛高，又為進口藥品漲價提供了空間，國內進口藥品的價格大約是國外價格的10倍。所以，藥品價格問題不解決，老百姓看病貴的問題不可能得到解決。第二局部三明醫改思路及制度體系2.1.2讓醫生回歸到看病的角色，必須打擊藥品中的回扣問題。當前我國公立醫院的醫生收取藥品回扣問題十分普遍，且愈來愈烈，嚴重扭曲了醫生的心靈，為了回扣而開大處方、開貴的藥，從治病的角色變成賣藥的推手。第二局部三明醫改思路及制度體系2.1.3打擊藥價虛高，才能從根本上解決醫生隊伍潰缺的問題。因為藥價虛高嚴重，推銷藥品有著豐厚的報酬，所以產生了“醫藥代表〞。而醫學院畢業生以其得天獨厚的條件，每年40萬名醫學院畢業生有80%轉行當醫藥代表，這是當前各級醫院醫生嚴重短缺的重要根源。同時浪費了國家每年300—400億元的教育資源。2.1.4取消一藥多名，才能保護群眾用藥平安。藥品提價的手法是更換藥名，常用藥平均20多個名稱。一藥多名，免不了讓老百姓重復吃藥，危害健康。一藥多名舉例單硝酸異山梨酯：伊貝特、德明、艾司莫、異樂定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫諾美地、臣功再佳、力唯、山蘇、舒必萊特、丹佐、依索曼、麗珠欣樂、千新、諾可達、格芬達、魯南欣康……等40多種。阿奇霉素：“那琦〞、“津博〞、“維宏〞、“亞思達〞、“派芬〞、“希舒美〞、“抒羅康〞、“博抗〞、“泰力特〞、“齊諾〞、“舒美特〞等10多種。根據有關統計說明，在200種常用藥品中，有4個藥名的占20％，5個藥名的占25％，6個藥名的占25％，7個藥名的占15％。我國臨床上常用的藥物僅1000多種，但相對應的商品名竟多達萬余種，平均1種藥就有十多個商品名。試問，誰能將這么多的藥名一一記住？第二局部三明醫改思路及制度體系三明公立醫院改革就是從控制藥價、控制大處方為突破口，采取“醫藥、醫療、醫保〞三醫聯動改革，在解決看病貴的同時，為解決看病難創造條件，闖出了一條確實可行的醫改路子。第二局部三明醫改思路及制度體系2.2破解看病貴—降低藥品費用藥價虛高產生在流通環節。全國有4000多家藥廠，藥品市場競爭劇烈。藥廠為了多銷售自己的產品，在正常出廠價的情況下，默許甚至鼓勵醫藥代表以高額回扣的不正當手段推銷，目標是占藥品銷量80%多的公立醫院。公立醫院之所以接受價格嚴重虛高的藥品，一是醫院按藥品使用量加價15%，當然越貴越好；二是醫生可以從中得到約30%的回扣，當然越多越好；三是院長可以收取“藥品進院費〞，所以視假設無睹。針對這些利益鏈條，三明采取以下改革措施予以整治：2.2.1取消藥品加成，切斷醫院“以藥養醫〞鏈條。三明從2021年2月1日起在全省率先實行藥品〔耗材〕零差率銷售，對22家縣級以上公立醫院由此減少的藥品差價收入11,265.40萬元〔以2021年為基數〕，通過調整醫療效勞收費標準消化86.76%，按屬地原那么兌現財政補助藥品差價的10%，并列入醫院每年財政定額補助基數，可用于醫院運行開支。今后如發現醫院仍有藥品、耗材的加成行為，那么按其加成收入的雙倍扣減財政補助金額。剩余的藥品差價3.24%，由醫院通過加強內部管理消化。第二局部三明醫改思路及制度體系2.2.2實行績效考核的醫生〔技師〕年薪制，促進醫生回歸到看病的角色。醫生因有處方權，是醫院開方銷售藥品和衛生耗材的主要實施者，是醫藥代表攻關與實施回扣的重點對象。為了讓醫生不再受藥品回扣的利益驅使，不再幫醫藥代表賣藥，三明于2021年起對全市22家縣級以上公立醫院的在職聘用臨床醫師〔技師〕，按照級別和崗位，實行不同等級年薪制。醫生年薪的最高限額參照當地社會崗平工資水平2—3倍確定。醫生年薪的兌現由醫院內部績效考核自主分配。通過醫生年薪制讓社會認可醫生的社會地位和勞動價值；通過醫生年薪制讓醫生不愿再做醫藥代表的幫手，遏制其賣藥的沖動；通過年薪制吸引人才、留住人才、穩定臨床醫生〔技師〕隊伍。第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系藥品過票圖第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系2.2.6控制“大檢查〞，減輕患者負擔。過度檢查是醫院創收的一條途徑，也是看病貴的又一個重要因素。為此，一是按檢查的實際本錢下調檢查收費價格，平均下調幅度達20%多，目的是讓醫院在檢查中無利可圖，甚至貼本，以保護老百姓免受過度檢查傷害；二是將檢查控制指標納入院長考核內容，要求二級以上醫院大型設備檢查陽性率控制在70%以上，三級醫院控制在75%以上，三級醫院全年大型醫療設備檢查費用占醫療總費用控制在5.5%以內，二級醫院控制在3.5%以內。2.2.7控制藥品費用成效。全市22家公立醫院2021年藥品耗材收入10.15億元〔其中加成收入1.13億元〕，如按福建省2021年平均增長29.65%、2021年平均增長27.49%計算，2021年不含加成的藥品耗材收入應為14.91億元。而實際發生數僅為7.69億元，比照相差7.22億元，即為改革的紅利。三明、福建、全國公立醫院藥品費用變化比較地區年份總藥品費用次均門診藥品費用出院者人均藥品費用金額（億元）增長（%）金額（元）增長（%）金額（元）增長（%）三明市20116.813.050.02.61,957.00.120126.5-3.648.0-3.61,623.0-17.120135.6-14.047.0-1.61,140.0-29.8福建省2011117.813.367.84.12,520.1-0.42012133.413.269.82.92,413.5-4.22013151.513.677.411.02,540.55.3全國20113,738.018.679.13.52,382.23.620124,627.223.885.68.32,548.37.020135,268.813.991.66.92,659.44.4第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系項目原收費標準現收費標準對比掛號費診察費個人自付小計診察費基金報銷個人自付小計住院醫師1.301.502.8010.00-8.002.00-0.80主治醫師1.302.003.3015.00-8.007.003.70副主任醫師1.304.505.8020.00-8.0012.006.20主任醫師1.307.008.3025.00-8.0017.008.70第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系2.3.6推進分級診療，促進合理就醫：2.3.6.1明確分級診療和轉診程序。參保對象需住(轉)院，應在統籌區域內遵循“基層醫療機構〔鄉鎮衛生院、社區衛生效勞中心〕→二級定點醫療機構→三級定點醫療機構〞分級診療和轉診的程序。2.3.6.2實行雙向轉診制度。在三級或二級醫療衛生機構治療的患者，對診斷明確，經治療病情穩定，可在定點基層醫療機構進行治療和康復的，應轉到基層醫療機構。基層醫療機構不得再收取診察費，醫保經辦機構不得再重新計收起付線。2.3.6.3鼓勵組建醫療聯合體。2.3.6.4實行社區衛生效勞契約制度。2.3.6.5試行醫師多地點執業制。鼓勵醫師到下級公立醫院多點執業。第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系第二局部三明醫改思路及制度體系2.4.4加強醫療資源優化整合。調整?三明市醫療機構設置規劃(2021—2021年)?，進一步優化了全市醫療機構功能布局，合理開展公立醫院，為社會資本辦醫留足空間。將三明市職業病防治中心與三明市第五醫院合署辦公，實行一套人馬、兩塊牌子，設備共享，在降低運營本錢的同時，提高醫療效勞質量。