ICS11.020CCSC5032TechnicalspecificationsforclinicPart6:Physicalrestraintincriticallyilladultpatie（本草案完成時間：2024年12月12日）在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。IDBXX/TXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4縮略語 5基本要求 6約束評估 7約束預防 8約束替代 9約束實施 10并發(fā)癥識別與處理 附錄A（資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具 5附錄B（規(guī)范性）危重癥患者身體約束評估工具 8附錄C（資料性）使用約束的相關因素 9附錄D（資料性）治療/設備類型 10參考文獻 DBXX/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《臨床護理技術規(guī)范》的第6部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務指導中心、南通大學附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院、南通市第三人民醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：吳娟、刁慶慶、陸敏、顧則娟、許惠芬、錢海蘭、趙青、沈紅五、錢紅繼、宣思宇、陳曉艷、許旸暉、陳玉紅、宋燕波、朱艷萍、劉經(jīng)緯、陳翠、俞萍、朱琳、陳立萍、王美蘭、周曉梅、蔣雅瓊、高揚、趙宏勝、王寧、方麗、王爽、黃文婕、李靜逸、張淑芬、王素珍。建立基于循證及臨床需求的《臨床護理技術規(guī)范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關指標監(jiān)測的準確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時性，以及護理的有效性，實現(xiàn)成人危重癥患者相關指標監(jiān)測和護理的同質(zhì)化，由以下六個部分構成。——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理。目的在于規(guī)定護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證目標溫度管理的有效性和安全性。——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的準確性。——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定監(jiān)測基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證動脈導管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準確性。——第4部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定置管護理的基本要求、配合、維護、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內(nèi)容，保證導管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性。——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護理評估、濕化方式、實施與管理、并發(fā)癥識別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量。——第6部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施、并發(fā)癥識別及處理等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權益。DBXX/TXXXX—XXXX1臨床護理技術規(guī)范第6部分：成人危重癥患者身體約束本文件規(guī)定了成人危重癥患者身體約束的基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施、并發(fā)癥識別與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)院為成人危重癥患者實施身體約束的注冊護士，其他醫(yī)務人員可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1身體約束physicalrestraint使用相關用具或設備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和/或觸及自己身體的某部位。3.2最小化約束minimizingrestraint在最少部位，使用最少用具、最少力度和最少時間來限制患者身體或身體某部位的自由活動。3.3約束預防restraintprevention可使患者免于身體約束的干預措施，如：盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置，控制或減少使用導致譫妄、運動障礙或跌倒的藥物，改善患者睡眠等。3.4約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預措施，如環(huán)境改變、增加巡視、傾聽、陪伴、生理需求滿足、心理安慰、報警設施完善、采用轉移注意力的個體活動（如音樂、視頻）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄管理等。3.5約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動的工具，如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。DBXX/TXXXX—XXXX24縮略語下列縮略語適用于本文件。MAAS：肌肉活動評分法（motoractivityassessmentscale）CPOT：重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（critical-carepainobservationtool）NRS：數(shù)字評分法（numericratingscale）RASS：Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分法（Richmondagitation-sedationscale）CAM-ICU：ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（confusionassessmentmethodforintensivecareunit）5基本要求5.1應與醫(yī)師、患者和/或監(jiān)護人/委托人共同作出約束決策。5.2應遵循患者有利原則，滿足患者合理的生理、心理需求并保護隱私及安全。5.3應遵循最小化約束原則。5.4應先進行約束預防、約束替代，無效時再實施身體約束。6約束評估6.1評估時機6.1.1應每日對未實施約束的危重癥患者，進行身體約束必要性評估。6.1.2應至少每8h對實施約束的危重癥患者，重新進行身體約束必要性評估。6.1.3患者病情、治療、體位等發(fā)生變化時和實施侵入性操作前，應立即進行評估。6.1.4患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄的評估結果（評估工具見附錄A）發(fā)生變化時，應立即進行評估。6.2評估工具危重癥患者可選用ICU患者身體約束評估量表（見附錄B）進行身體約束必要性評估。6.3評估結果6.3.1評估結果為≤8分或昏迷、肌力≤1級時，不實施約束，應采用約束預防。6.3.2評估結果為9分~16分時，應優(yōu)先采用約束替代，可在約束替代的基礎上采用間斷性約束或預防性約束。6.3.3評估結果為≥17分時，可在約束替代的基礎上實施約束。6.3.4實施約束前，確認患者無癲癇發(fā)作、嚴重凝血功能障礙。7約束預防7.1應去除患者使用約束的相關因素,相關因素包括但不限于附錄C中所列因素。7.2應盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置。7.3應改善患者的睡眠。8約束替代DBXX/TXXXX—XXXX38.1宜為患者提供通風和采光條件良好、噪聲小、溫度24±1.5℃、濕度30%～60%的環(huán)境。8.2宜為意識清醒患者提供空間和時間定位信息。8.3實施鎮(zhèn)痛時，對能自主表達的患者宜控制NRS評分＜4分；對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可觀察的患者宜控制CPOT評分＜3分（評估工具見附錄A）。8.4實施鎮(zhèn)靜時，宜控制RASS評分在-2分～+1分間（評估工具見附錄A）。8.5當患者RASS評分≥-2分且存在譫妄危險因素時，宜增加巡視、溝通、陪伴等。8.6宜將管道等設備移到患者視線之外或手不可觸及處，并用物品遮擋管道等。9約束實施9.1約束準備9.1.1應與患者或監(jiān)護人和/或委托人簽署成人危重癥患者身體約束知情同意書，但如出現(xiàn)可能影響患者生命或生命支持措施落實的風險時，可先實施約束，再行告知。9.1.2核對患者身份、醫(yī)囑。9.1.3患者有抓傷、自行拔管等行為時，應選擇約束帶或約束手套進行上肢約束。9.1.4患者躁動、有攻擊性行為時，應選擇約束帶進行四肢約束。9.1.5患者使用威脅生命的治療/設備（見附錄D）且有躁動和攻擊性行為時，應選擇約束帶和約束衣/約束背心，同時進行四肢和軀干約束。9.1.6應選擇大小適宜、性能良好、舒適、安全的約束用具，并專人專用。9.2約束實施9.2.1應避開皮膚損傷、水腫、骨折等部位。9.2.2上肢約束宜位于手腕部，下肢約束宜位于踝關節(jié)上方。9.2.3使用約束帶時，應在無自帶襯墊的約束帶下墊襯墊。9.2.4使用約束手套時，應確保約束手套內(nèi)無繩索等任何附帶裝置。9.2.5使用約束衣或約束背心時，應根據(jù)患者身高、體型選擇。9.2.6保持約束松緊度適當，以能容納1～2橫指為宜，并保持約束肢體及各關節(jié)處于功能體位。9.2.7應將約束用具固定在如床欄等不可移動的物體上且患者的手不可觸及。9.2.8確保患者能隨時與醫(yī)務人員取得聯(lián)系，如呼叫器的位置適宜；對無法主動聯(lián)系醫(yī)護人員的患者應有人員監(jiān)測等。9.2.9應每2h松解約束用具，檢查約束部位皮膚情況并協(xié)助患者改變體位。松解期間應專人看護并注意患者肢體的活動范圍。9.2.10在協(xié)助患者翻身前后，應妥善安置各種管道和被約束的肢體。9.2.11指導或幫助患者進行約束范圍內(nèi)的肌肉和關節(jié)活動，如踝泵運動等。9.3動態(tài)觀察9.3.1每1h觀察約束的有效性。9.3.2每1h觀察約束部位及遠端肢體的皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運情況等，當患者約束部位出現(xiàn)紅腫、瘀斑、破損等并發(fā)癥時，應調(diào)整約束方式或部位，并及時告知醫(yī)生。9.3.3患者躁動時，應立即觀察約束的有效性，約束用具對導管、儀器等的影響，并及時處理躁動。9.3.4患者治療措施調(diào)整后，應立即觀察約束的有效性。DBXX/TXXXX—XXXX49.4約束解除9.4.1評估結果為“無約束”時，應及時解除約束。9.4.2如為多部位約束時，應根據(jù)患者情況逐一解除。9.4.3一次性約束用具使用后應按醫(yī)療廢物處理，重復使用的約束用具使用后應按產(chǎn)品說明書處理并符合WS/T367要求。9.5約束記錄9.5.1每次評估后，應記錄評估結果。9.5.2記錄約束預防、約束替代措施實施后的效果。9.5.3記錄約束的原因、約束部位、方式、用具、開始約束時間、實施效果、停止時間、導致的相關并發(fā)癥、實施者等信息。9.5.4每1h記錄約束部位及遠端的皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運情況等。10并發(fā)癥識別與處理10.1發(fā)現(xiàn)患者不舒適、焦慮、哭泣、感覺喪失尊嚴、持續(xù)反抗等，應予以安撫、解釋、加強與患者的溝通等。10.2發(fā)現(xiàn)患者約束部位遠端的肢體活動障礙、動脈搏動異常、肢端變冷、蒼白、疼痛、感覺減弱或缺失、麻木、皮膚腫脹、皮下淤血、皮膚破損等時，應立即松開或更換約束部位并報告醫(yī)生。10.3穿戴約束衣或約束背心或取俯臥位的患者出現(xiàn)面色、呼吸異常時，應立即調(diào)整約束策略并報告醫(yī)10.4發(fā)現(xiàn)管道移位時，應立即根據(jù)情形做緊急處理并匯報醫(yī)生。DBXX/TXXXX—XXXX5（資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具A.1數(shù)字評分法（NRS)見圖A.1。圖A.1數(shù)字評分法A.2重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)見表A.1。表A.1重癥監(jiān)護疼痛觀察工具0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微120意12012-0-1-2012DBXX/TXXXX—XXXX6A.3Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分見表A.2。表A.2Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分0A.4ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估見表A.3。表A.3ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS或既往“是”指導語：跟患者說：“我要給您讀10個數(shù)RASS不為“0”DBXX/TXXXX—XXXX7跟患者說：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指），然后說：“現(xiàn)在用另一只手伸出同如果患者只有一只手能動，第二個指令改為）；注：RASS為Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分，GCS為GlaDBXX/TXXXX—XXXX8（規(guī)范性）危重癥患者身體約束評估工具B.1ICU患者身體約束評估見表B.1。表B.1ICU患者身體約束評估量表危險躁動，拉扯氣管插管，在床上翻來翻去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻躁動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能始終服從指令/睡、昏睡、譫合，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令/意識安靜、配合、床單或衣服，觸摸、叫名字僅對惡性刺激無反應/昏迷或合-作，但較正常差能抬離床面，但不能對抗阻力動，但不能抬起可收縮，不能肌力0級：完全--氣管插管、氣及介入操作置-一般有創(chuàng)操作（中心靜脈導-注1：預防性約束是指針對意識處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識清楚但焦慮不安、不配合的患者，約束患者肢體，注2：間斷性約束是指針對意識清醒能配合的患者，在患者睡眠和護士不在床旁或患者主動要DBXX/TXXXX—XXXX9（資料性）使用約束的相關因素C.1使用約束的相關因素見表C.1。表C.1使用約束的相關因素急性疾病發(fā)作、感染、疼痛、軀體移動障礙、電解（資料性）治療/設備類型D.1治療/設備類型見表D.1。表D.1治療/設備類型DBXX/TXXXX—XXXX參考文獻[1]CuiN,YanX,ZhangY,etal.Non-PharmacologicalInterventionsforMinimizingPhysicalRestraintsUseinIntensiveCareUnits:AnUmbrellaReview[J].FrontInMed,2022,9:1-12.[2]余金甜,江海嬌,魯衛(wèi)華,等.ICU患者身體約束影響因素的Meta分析[J].護理實踐與研究,2023,20(1):55-61.[3]趙寶生,張曉曼,伊默,等.ICU患者身體約束體驗的Meta整合[J].中華急危重癥護理雜志,2021,2(5):442-447.[4]曹銳,謝博欽,胡芬,等.ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結[J].中國護理管理,2018,18(12):1600-1607.[5]LaoY,ChenX,ZhangY,etal.Criticalcarenurses'experiencesofphysicalrestraintinintensivecareunits:Aqualitativesystematicreviewandmeta-synthesis.JClinNurs,2023,May：32(9-10):2239-2251.[6]WenX,SunW,WangY,etal.ApplicationofJoannaBriggsInstitutephysicalrestraintstandardstocriticalemergencydepartmentpatientsfollowingCONSORTguidelines.Medicine(Baltimore).2020,99(50):e23108.[7]T/CNAS04-2019住院患者身體約束護理-團體標準[S].中華護理學會,2019.[8]徐燕,石衛(wèi)琳,郎黎薇,等.減少ICU患者身體約束的循證護理實踐[J].中華護理雜志,2019,54(1):19-24.[9]李小寒,尚少梅.基礎護理學(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2022.[10]曹榆,謝寶昌,藍莉萍.氣壓治療配合康復訓練對保護性約束精神病患者下肢深靜脈血栓的預防效果[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2022,1