基礎護理學[第十八章臨終護理]山東大學期末考試知識點復習

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第十八章臨終護理

知識脈絡圖

第一節臨終關懷

一、臨終關懷的概念

目前認為臨終關懷的概念包含兩層含義：第一，從其目的來說，臨終關懷是一種特殊服務，是對臨終患者及其家屬提供一種全面的照顧，使臨終患者的生命質量得到提高，使患者能夠減少痛苦，甚至無痛苦地走完人生的最后旅程，并使其家屬的身心健康得到維護和增強，而平穩順利地度過哀傷期。第二，從其研究方向來說，臨終關懷是一門以臨終患者及其家屬的生理、心理發展為研究對象，探討為臨終患者及其家屬提供全面照護的實踐規律的新興學科。

二、臨終關懷的組織形式和組織原則

(一)臨終關懷的組織形式

目前由于專門的臨終關懷專門機構設施條件要求較高，在我國目前還難以普遍開展，可先在醫院附設臨終關懷病房。

當前國際臨終關懷機構的組織類型有：①在醫院中為臨終患者設立專門病

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房；②獨立的臨終關懷院；③居家式臨終關懷，臨終患者在家中接受臨終關懷專職人員照護。

(二)臨終關懷的組織原則

1．以照料護理為主

對臨終患者來講，治愈的希望已變得十分渺茫，以延長患者生命為主的治療應讓位于以減少患者痛苦為主的全面護理：對癥處理和護理照顧。尤其當患者知道病情的真相后，醫護人員要更著重于對整個人的護理，把減輕病痛、保持舒適作為醫護救治的根本目的，以此提高臨終患者終末階段的生命質量。

2．給予適度治療

臨終患者在保存生命的愿望無法實現的情況下，其基本需求轉向要求解除痛苦并無痛苦的死去。但從我國的國情和親屬的情感出發，完全放棄治療常不能為家庭和社會所接受，因此要給予患者適度的治療和以控制癥狀、減輕或解除痛苦為目標的支持性、綜合性姑息服務，則是更符合人道主義精神的醫療護理救助行為。

3．注重心理護理

注重心理護理是臨終關懷的重要特點和基本原則之一。通過心理治療，使患者接受即將到來的死亡的現實，正視死亡，從而緩解或消除患者的焦慮和痛苦，使臨終者能安詳、平靜、達觀地等待死亡的來臨。護理人員應首先建立正確的生死觀，才能坦然地指導患者面對死亡、接受死亡，珍惜即將結束的生命的價值。

4．倫理關懷，維護尊嚴

生命質量是生命倫理學的一項基本要素，對生命質量進行醫學評價，并將評價結果應用于治療方案的選擇中，這是生命倫理學在醫療實踐中的具體應用。護士應將生理“關懷”和心理“關懷”結合起來，尊重患者的人格，尊重患者選擇死亡的權利并維護其死亡的尊嚴。

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5．堅持社會化

臨終關懷是一個社會化的系統工程，需要全社會的共同參與。首先，必須大力開展臨終關懷知識普及、宣傳教育，使人們以科學的態度正確地對待死亡，讓全社會了解、支持臨終關懷事業。其次，必須在立足臨終關懷專業人員和專門機構的基礎上，動員其他社會組織共同關心、建設臨終關懷事業。最后，必須從中國的國情出發，立足于本地區、本民族的實際，包括民族經濟水平、傳統習慣與文化背景等，因地制宜、因時制宜、因病而異地開展臨終關懷工作。

三、臨終關懷的發展趨勢

作為一門新興的獨立學科，臨終關懷應在以下幾方面得到進一步的研究和發展。

(一)臨終患者家屬的需求

對臨終患者家屬的關懷是臨終關懷的重要組成部分，家庭對臨終患者生活是否舒適、安寧具有重要作用，同時家屬本人也經歷著痛苦的感情折磨，也需要護士的安撫和關懷。家屬的需求包括家屬對臨終患者的醫護要求、臨終家屬本人的心理需求以及提供優質的居喪服務等。

(二)開展臨終患者及其家屬的優死教育

死亡教育是實施臨終關懷的首要條件，又是貫穿臨終關懷全過程的重要工作內容之一。世界上不少國家已在生命各個時期進行正常的死亡教育，我國醫學界、倫理學界、社會學界聯合行動的死亡教育已有了較好的起步，但較之國外還有很大差距，尋找和研究適合我國的優死教育方式是臨終關懷的義一發展趨勢。

(三)研究適合國情的臨終關懷的模式

1．臨終關懷的組織機構研究

目前由于專門的臨終關懷機構設施條件要求較高，在我國目前還難以普遍開展，可先在醫院附設臨終關懷病房。同時，應動員社會的參與，吸引慈善機構以

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及企業家和各界人士的捐助等。此外，還應探討臨終關懷機構的管理體制、臨終關懷工作人員的培訓以及與其他學科的關系等在臨終患者的護理

一、臨終患者的生理變化及護理

(一)臨終患者的生理變化

1．循環系統的變化

循環系統功能減退，心肌收縮無力，出現循環衰竭的表現。常見心臟每搏輸出量減少，心音低弱，脈搏由快到微弱而不規則，血壓下降，周圍血管從下肢開始

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收縮，皮膚蒼白、濕冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢發硬，出現向中央發展的淤血斑點。

2．呼吸系統的變化

由于呼吸中樞麻痹，呼吸肌收縮作用減弱，分泌物在支氣管中潴留等原因，出現呼吸困難，帶鼾聲、痰鳴或鼻翼煽動，呼吸由快變慢，由深變淺，出現潮式呼吸、點頭樣呼吸等。

3．消化與泌尿系統的變化

患者胃腸蠕動逐漸減弱，氣體積聚于胃腸，出現呃逆、惡心、嘔吐、腹脹，還可發生大、小便失禁或便秘、尿潴留、糞便嵌塞等癥狀。

4．肌肉運動系統的變化

患者肌肉失去張力，全身肌肉軟癱，可出現仰臥時全身和床褥伏貼，下頜下垂，嘴微張，眼球內陷，上眼瞼下垂，吞咽困難等。由于肛門及膀胱括約肌松弛，患者可出現大、小便失禁。

5．面容、感知覺及語言的變化

患者常見希氏面容，表現為面肌消瘦，面色呈鉛灰色，鼻翼煽動，雙眼半睜呆滯，瞳孔固定，對光反射遲鈍。臨終前患者語言逐漸困難，混亂，但聽力往往存在，視覺逐漸減退，開始只能視近物，以后只存光感，最后什么也看不見。

6．神經系統的變化

病變侵及或影響中樞則可以出現意識模糊，最終瞳孔對光反射、吞咽反射完全消失。一般臨終前意識狀態可分為三期：①昏睡：對周圍事物無反應，強刺激可暫時蘇醒，隨即又轉入睡眠狀態。②木僵：是一種可喚醒的無意識狀態，對周圍事物無反應。③昏迷：意識完全喪失，呼喚和其他刺激均不能使患者醒轉。

(二)臨終患者生理反應的護理

1．疼痛控制

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(1)疼痛觀察：疼痛產牛的原因多種多樣，大多是患者體員需認真觀察每次疼痛發作的時間、部位、程度、性質變化、可緩解的藥物及方法等并填寫好疼痛評估表，給予相應的處理。

(2)藥物控制：目前臨床用藥普遍按照WHO所建議的三步階梯止痛法。臨床實踐表明該法能有效地減輕臨終患者疼痛，但在用藥過程中，護理人員應注意觀察病情，把握好用藥的階段，密切觀察臨終患者對藥物副作用的耐受力，防止用藥過量。

總之，對臨終患者要盡量控制疼痛，不允許患者在疼痛中死去。

對疼痛以及嘔吐、呼吸困難、便秘、脹氣等其他軀體癥狀的控制，應做到：①及時和有效，如解除疼痛就要給予足量的、有效的止痛藥，而不是限制應用；②將能采取控制癥狀的最佳措施反復告知患者，并通過實際行動，使患者了解自己正處在醫學的控制和監護之下，避免忐忑不安；③防患于未然，當患者一旦開始遭受痛苦，就積極主動運用各種方法控制或減輕痛苦，而不是被動排解；④盡可能滿足和了卻患者最后的心愿，不限制家屬和親朋的探視，以溫情和友愛穩定情緒，減輕瀕死者痛苦。

(3)非藥物控制：①松弛術：通過體位的調整或按摩使機體充分松弛，降低肌肉緊張度，減緩疲勞和焦慮，有助于睡眠和使鎮痛藥更好地發揮作用。②音樂療法：音樂療法具有鎮靜，緩解疼痛，減輕孤獨、傷感，增強生活信心等作用。③催眠意象療法：可提高松弛效果，減輕藥物副作用。④針灸療法：根據疼痛的部位，采用不同的穴位針灸，減輕疼痛。⑤神經外科手術療法：可通過阻斷神經系統傳遞作用，使疼痛局限并延緩疼痛發作時間；或通過植入給藥泵、神經切除術和神經刺激術等外科手段止痛，對中樞性疼痛及傳入神經阻滯性疼痛較有效。

2．各系統癥狀護理

(1)循環系統護理：①密切觀察患者生命體征、末梢循環及尿量的變化，并

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及時做好記錄。②注意保持患者體溫，加強保暖，必要時應用熱水袋或加溫毯。③做好搶救藥品和器材的準備。

(2)呼吸系統護理：①保持病室內空氣新鮮，及時通風換氣。②病情允許時可適當半臥位或抬高頭與肩，以改善呼吸困難。③保持呼吸道通暢：痰液堵塞，呼吸困難是臨終患者的常見癥狀，應床旁備好吸引器，及時吸出痰液和口腔分泌液。意識不清醒的患者應采取仰臥位，頭偏向一側或側臥位，防止呼吸道分泌物誤吸入氣管引起窒息或肺部并發癥。④給氧：視呼吸困難程度，及時給予吸氧。

(3)消化系統護理：①加強口腔護理：協助患者做好口腔清潔，口唇干裂者可涂液狀石蠟，也可用濕棉簽濕潤口唇，有口腔潰瘍或真菌感染者酌情局部用藥。②營養支持：臨終患者缺乏食欲，為保證其營養，應充分了解患者飲食習慣，盡量滿足患者的飲食要求。如患者感覺惡心，進餐前可給予止吐藥或助消化藥。給予流食或半流食，必要時采用人工方法，如全胃腸外營養等，以補充足夠熱量的均衡營養物及水分。

(4)泌尿系統護理：①尿潴留者可留置導尿管。②便秘者可給予灌腸或其他通便措施，大、小便失禁者妥善使用保護器具。③做好會陰部皮膚清潔護理，以減輕患者軀體及精神上的痛苦。

(5)皮膚護理：臨終患者肌肉無張力，加之體質衰竭和長期臥床，或因軀體疼痛而長期采取某一種臥位，極易導致壓瘡發生，護士應幫助患者維持舒適的姿勢，勤翻身，經常按摩受壓處和骨突處，及時更換潮濕的被褥并給予患者溫熱水擦浴。

(6)感官的護理：①提供舒適、安靜、整潔的病室環境，光線照明要適當，避免臨終患者因視覺模糊而產生的恐懼心理。②及時用濕紗布拭去患者眼部的分泌物，如患者眼瞼不能閉合，可涂金霉素、紅霉素眼膏或用凡士林紗布覆蓋雙眼，以保護角膜，防止角膜因干燥而發生潰瘍或結膜炎。

二、臨終患者的心理反應及護理

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(一)臨終患者的心理反應

美籍精神病學家伊麗莎白.庫樂.羅斯博士1996年在其著作《OnDeathandDying》一書中提出臨終患者的五個心理階段——否認期、憤怒期、協議期、憂郁期和接受期，被公認為是現代臨終關懷運動中最權威、最準確剖析臨終患者心理特征的學說。

1．否認期

處于否認期的患者對自己病重并將面臨死亡的事實常常會感到震驚和否認，易產生猜疑或僥幸心理，患者往往四處求醫，希望是誤診，無法聽進對病情的任何說明與解釋，否認自己病情嚴重，同時也對后果缺乏心理準備，無法處理有關的問題或作出任何決定。這個階段為期短暫，可能持續數小時或幾天。但也有少數患者會直至死亡臨近仍處于否認期階段。

2．憤怒期

當病情趨于加重，否認無法再持續下去時，患者常會產生憤怒的情緒反應。處于此期的患者常常表現出生氣與易激惹，事事處處不合心意，發生心理變態反應，甚至將憤怒的情緒發泄到醫護人員及朋友家屬：身上，或對醫院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補內心的不平。

3．協議期

憤怒的心理消失后，患者開始接受自己患了絕癥的現實，不再怨天尤人，而是請求醫生想盡辦法治療疾病并期望奇跡出現。為延長生命，許多患者會做出各種承諾以換取生命的延續。此期患者變得很和善，愿意努力配合治療。

4．憂郁期

隨著病情的日趨惡化，患者清楚地意識到失去所愛的一切與生命本身已不可避免，任何努力都無濟于事，故而會產生很強烈的失落感，表現為明顯的憂郁和深深的悲哀，可能有哭泣等哀傷反應。此時，患者很關心家人和自己的身后事宜，并急于作出安排，愿意所愛的人守候在身邊。部分患者在此期存在強烈的孤獨感，

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沉悶壓抑，甚至對周圍的一切采取冷漠的態度，不愿與人交流。

5．接受期

經歷了強烈的心理痛苦和掙扎后，此時的臨終患者對病情不再有僥幸心理，已做好接受死亡降臨的準備，情緒顯得平和、安靜，已看不出恐懼、焦慮和悲哀，由于精神和肉體均極度疲勞、衰弱，因而常處于嗜睡狀態，情感減退，對外界反應淡漠。

(二)臨終患者的心理護理

1．心理護理的基本要求

(1)表情親切溫柔：自然的表情常能起到使患者鎮靜的作用，緊張慌亂的神態會使患者加劇惶然不安感。

(2)眼神安詳：眼可傳神，護理人員鎮定自若或憂郁驚恐都是以眼神為導體，給予患者不同的刺激。眼神驚恐，會使患者慌亂；眼神凝注，會使患者感受到被重視、被關懷；眼神鎮定，會使患者松懈對死亡的關注，增加面對死亡的勇氣。

(3)語言懇切：語言是一門藝術，在臨終患者的護理中，對語言有更高的要求。對不同疾患、不同心理狀態、不同年齡、職業等層次的患者要使用不同語言，但護理人員應做到語調親切柔和，語言懇切真摯，語速穩健和緩。并配合非語言交流的方式，如撫摸等，使患者在生命最后一刻，處于被關懷、體貼、慰藉之中。瀕死者進入死亡階段后視力模糊，語言困難，但聽覺保留時間較長，護理人員在床邊既不能竊竊私語，以免增加患者猜疑焦慮；也不能毫無顧忌討論病情，防止患者受到意外刺激。

(4)動作輕柔：對臨終患者實施護理措施時，動作要特別輕巧、敏捷、穩當、柔和、有序；操作準確，盡量降低人工呼吸機等各種搶救設備的噪聲，增加舒適度。

2．不同心理階段的護理

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(1)否認期的關懷：否認是抵御嚴重精神創傷的一種自我保護。此期中，護士應與患者坦誠溝通，既不要揭穿患者的防衛，也不要對患者撒謊，要了解患者對自己病情的認知程度，理解患者心情，耐心傾聽患者述說，維持他們的適度希望，緩解其心靈創痛，并因勢利導，循循善誘，使其逐步面對現實。

(2)憤怒期的關懷：護士應把憤怒看做是一種健康的適應性反應，對患者是有益的，而千萬不能把患者的攻擊看做是針對某個人的并予以還擊，對患者不禮貌的行為應忍讓克制，同時也應做好患者家屬的工作，共同給予患者關愛、寬容和理解，使他們能發泄自己的憤怒，宣泄他們的感情，并在必要時輔以藥物穩定他們的情緒。護理上要盡量做到仔細，動作輕柔，態度和藹可親，得到患者的諒解。

(3)協議期的關懷：此期患者盡量用合作和友好的態度來試圖推遲和扭轉死亡的命運，因此，護士應理解這個時期的心理反應對患者是有益的，應抓住時機，主動關心患者，鼓勵患者說出自己的死亡后護理

一、臨終與死亡的定義

1．臨終

臨終，又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而造成人體主要器官功能趨于衰竭，經積極治療后仍無生存希望，各種跡象顯示生命活動即將終結的狀態。

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臨終時限在各國尚無統一標準，在美國，估計只能存活6個月者被認為是臨終；在日本以住院治療到死亡平均17．5天為標準；我國對此沒有具體時間限制，一般以患者出現生命體征和代謝等方面紊亂表現為進入瀕死期的判斷標準。

2．死亡

死亡是指個體生命活動和新陳代謝不可逆的終止，是機體完整性的破壞，是人本質特征的永久消失。

二、死亡的標準

現代醫學界提出了以“腦死亡”作為判斷死亡的標準。目前基本沿用1968年世界第22次醫學會上美國哈佛大學提出的腦死亡診斷標準：①不可逆的深昏迷，對各種內、外刺激均無反應；②自發呼吸停止；③腦干反射消失；④腦電波消失。以上四條標準在24h內反復測試結果無變化，同時排除體溫過低(低于32℃)及中樞神經抑制劑的影響，即可宣告死亡。

三、死亡過程的分期

死亡并不是生命過程的驟然結束，而是一個持續進展的，由量變到質變的過程，一般分為三個階段：

(一)瀕死期

瀕死期又稱臨終狀態，是生命活動的最后階段也是死亡過程的開始階段。這個時期人體的主要器官或系統的功能出現嚴重紊亂，腦干以上神經中樞功能抑制或喪失，腦干以下功能尚存，表現為意識模糊或喪失，呼吸循環衰竭，心跳微弱，血壓下降，出現潮式呼吸或間斷呼吸，各種反射遲鈍，肌張力減退或消失。瀕死期的持續時間可隨患者機體狀況和死亡原因而異，年輕患者、慢性病患者較年老體弱者和急性病患者瀕死期長。某些猝死、嚴重顱腦損傷患者可不經過此期而直接進入臨床死亡期。此期若得到及時、有效的治療和搶救，生命仍可復蘇。

(二)臨床死亡期

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臨床死亡期即軀體死亡期或個體死亡期，此期延髓處于深度抑制狀態，特征性表現為心跳和呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。此期一般持續4分鐘，超過4分鐘大腦將發生不可逆的變化。但在低溫條件下，此期可延長達1h或更久。

(三)生物學死亡期

生物學死亡期是死亡過程的最后階段，這個時期整個神經系統及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現不可逆的變化，機體已不可復活。隨著此期的進展，出現尸冷(死后開始出現)、尸斑(死亡后2～4小時出現)、尸僵(死后6～8小時出現)、尸體腐敗(死后24小時出現)等尸體現象。四、尸體護理尸體護理是對臨終患者實施完整臨終護理的最后步驟，是臨終關懷和整體護理的重要內容。做好尸體護理不僅是對死者的尊重，更是對死者家屬心靈上的安慰，體現了人道主義精神和護理職業道德的高尚。

(一)護理目的

1．維持良好的尸體外觀，易于辨認。

2．安慰家屬，減輕哀痛。

(二)護理實施

【實施用物】

治療盤內備：

衣褲、尸單、尸體識別卡、彎血管鉗、不脫脂棉花、剪刀、繃帶、梳子、敷料、膠布(有傷口者)、擦洗用具、隔離衣和手套(必要時)、屏風。

【實施要點】

1．填寫死亡通知單2張(分送醫務處和患者家屬)，填寫尸體識別卡3張。

2．將床放平，使尸體仰臥，脫去衣褲，頭下墊一枕，雙臂放于身體兩側，用大單遮蓋尸體。

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3．洗臉，協助閉上眼瞼；不能閉合者，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少許棉花，使上眼瞼下垂閉合。嘴不能閉緊者，輕揉下頜，或用繃帶托住；如有義齒代為裝上，為死者梳理頭發。

4．用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道。

5．依次擦凈上肢、胸、腹、背、臀及下肢，如有膠布痕跡用松節油擦凈，有傷口者更換敷料，有引流管者將管拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎。

6．穿上衣褲，系第1張尸體識別卡在死者右手腕部，撤去大單。

7．將尸單斜放平車上，移尸體于平車尸單上；先用尸單上、下兩角遮蓋頭部和腳，再用左右兩角將尸體整齊地包好，最后用尸單上端遮蓋頭部；在頸、腰及踝部用繃帶固定，系第2張尸體識別卡在腰部的尸單上。

8．蓋上大單，將尸體送太平間，置于停尸屜臨終患者家屬及喪親者護理

一、臨終患者家屬的護理

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對臨終患者家屬在患者臨終階段及死亡后的關懷服務是臨終關懷的重要組成部分。家庭對臨終患者生活是否舒適、安寧具有重要作用，同時家屬本人在整個臨終關懷階段尤其是喪親后也經歷著痛苦的感情折磨，也需要護士的安撫和關懷。因此，給予臨終患者家屬心理支持，鼓勵他們戰勝心理危機，促進其心理的健康發展