醫院工傷協作合同范例第一篇范文：合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：

乙方（以下簡稱“乙方”）：

鑒于甲方為一家醫療機構，乙方為一家具備相關資質的工傷康復機構，雙方本著平等互利、誠實信用的原則，經友好協商，就甲方在乙方處進行工傷康復治療的相關事宜，達成如下協議：

一、康復治療范圍

1.甲方因工作原因發生的工傷，經認定為工傷后，由乙方提供康復治療服務。

2.康復治療范圍包括但不限于：物理治療、作業治療、言語治療、心理治療等。

二、康復治療期限

1.甲方在乙方處接受康復治療的期限為____年____月____日至____年____月____日。

2.如甲方病情需要延長康復治療期限，經雙方協商一致，可予以延長。

三、康復治療費用

1.甲方在乙方處接受康復治療所產生的費用，按照乙方收費標準執行。

2.乙方應向甲方提供詳細的費用清單，甲方應在收到費用清單后____個工作日內支付相應費用。

四、康復治療服務

1.乙方應按照甲方病情，制定合理的康復治療方案，并確保治療質量。

2.乙方應配備具有相應資質的專業人員，為甲方提供康復治療服務。

3.乙方應定期對甲方康復治療效果進行評估，并及時調整治療方案。

五、保密條款

1.雙方對本合同內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.甲方病情信息、康復治療記錄等，乙方應予以嚴格保密。

六、違約責任

1.如甲方未按時支付康復治療費用，乙方有權暫停或終止康復治療服務。

2.如乙方未按約定提供康復治療服務，甲方有權要求乙方承擔相應責任。

3.如雙方發生爭議，應友好協商解決；協商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

七、其他

1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

3.本合同未盡事宜，雙方可另行協商解決。

附件：

1.甲方工傷認定書

2.乙方康復治療機構資質證明

3.乙方收費標準

4.甲方病情評估報告

5.乙方康復治療服務流程

6.乙方康復治療人員資質證明

7.乙方康復治療設備清單

8.乙方康復治療環境照片

9.乙方康復治療服務承諾書

10.乙方康復治療意外事故應急預案

11.乙方康復治療服務質量監督辦法

12.乙方康復治療收費明細表

13.乙方康復治療服務滿意度調查問卷

14.乙方康復治療服務協議書

15.乙方康復治療服務合同終止協議書

16.乙方康復治療服務合同解除協議書

17.乙方康復治療服務合同續簽協議書

18.乙方康復治療服務合同終止通知

19.乙方康復治療服務合同解除通知

20.乙方康復治療服務合同續簽通知

第二篇范文：第三方主體+甲方權益主導

甲方（以下簡稱“甲方”）：

乙方（以下簡稱“乙方”）：

丙方（以下簡稱“丙方”）：

鑒于甲方為一家醫療機構，乙方為一家具備相關資質的工傷康復機構，丙方為一家專業第三方醫療評估機構，三方本著平等互利、誠實信用的原則，經友好協商，就甲方在乙方處進行工傷康復治療的相關事宜，以及丙方提供醫療評估服務的相關事宜，達成如下協議：

一、康復治療范圍

1.甲方因工作原因發生的工傷，經認定為工傷后，由乙方提供康復治療服務。

2.康復治療范圍包括但不限于：物理治療、作業治療、言語治療、心理治療等。

3.丙方負責對甲方工傷康復治療過程中的醫療評估工作。

二、康復治療期限

1.甲方在乙方處接受康復治療的期限為____年____月____日至____年____月____日。

2.如甲方病情需要延長康復治療期限，經丙方評估確認，并經雙方協商一致，可予以延長。

三、康復治療費用

1.甲方在乙方處接受康復治療所產生的費用，按照乙方收費標準執行。

2.丙方負責對甲方康復治療費用進行合理性評估。

3.甲方有權要求丙方對乙方收費進行審核，如發現不合理收費，甲方有權拒絕支付。

四、康復治療服務

1.乙方應按照甲方病情，制定合理的康復治療方案，并確保治療質量。

2.乙方應配備具有相應資質的專業人員，為甲方提供康復治療服務。

3.丙方有權對乙方康復治療服務質量進行監督，并提出改進建議。

五、丙方醫療評估服務

1.丙方負責對甲方工傷康復治療過程中的醫療評估工作，包括但不限于：病情評估、治療方案的合理性評估、治療費用的合理性評估等。

2.丙方應定期向甲方提供評估報告，并對評估結果負責。

3.丙方有權要求乙方提供相關資料，乙方應予以配合。

六、甲方的權益保障

1.甲方有權要求乙方提供康復治療服務的相關證明材料，包括但不限于：治療記錄、評估報告、費用清單等。

2.甲方有權要求丙方對乙方康復治療服務進行監督，并要求丙方提供評估意見。

3.甲方有權要求丙方對乙方收費進行審核，如發現不合理收費，甲方有權拒絕支付。

七、乙方的違約責任

1.如乙方未按約定提供康復治療服務，甲方有權要求乙方承擔相應責任，包括但不限于：退還治療費用、賠償損失等。

2.如乙方存在虛假宣傳、欺詐行為，甲方有權要求乙方承擔相應法律責任。

八、丙方的責任限制

1.丙方在提供醫療評估服務過程中，如因自身原因導致評估結果不準確，丙方不承擔相應責任。

2.丙方在提供醫療評估服務過程中，如因甲方提供虛假信息導致評估結果不準確，丙方不承擔相應責任。

九、其他

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各執一份。

附件：

1.甲方工傷認定書

2.乙方康復治療機構資質證明

3.丙方醫療評估機構資質證明

4.乙方收費標準

5.甲方病情評估報告

6.乙方康復治療服務流程

7.乙方康復治療人員資質證明

8.乙方康復治療設備清單

9.乙方康復治療環境照片

10.乙方康復治療服務承諾書

11.乙方康復治療意外事故應急預案

12.乙方康復治療服務質量監督辦法

13.乙方康復治療收費明細表

14.乙方康復治療服務滿意度調查問卷

第三方介入的意義和目的在于，通過丙方的專業醫療評估服務，保障甲方的權益，提高康復治療質量。甲方為主導的目的和意義在于，確保甲方在工傷康復治療過程中，得到專業、高效、合理的醫療服務，降低治療風險，提高康復效果。

第三篇范文：第三方主體+乙方權益主導

甲方（以下簡稱“甲方”）：

乙方（以下簡稱“乙方”）：

丙方（以下簡稱“丙方”）：

鑒于乙方為一家具備相關資質的工傷康復機構，甲方為一家醫療機構，丙方為一家專業第三方醫療評估機構，三方本著平等互利、誠實信用的原則，經友好協商，就甲方將工傷患者送至乙方進行康復治療的相關事宜，以及丙方提供醫療評估服務的相關事宜，達成如下協議：

一、康復治療服務提供

1.甲方將工傷患者送至乙方處進行康復治療。

2.乙方負責為甲方提供的工傷患者提供康復治療服務。

3.丙方負責對乙方提供的康復治療服務進行醫療評估。

二、康復治療期限

1.甲方送至乙方處接受康復治療的工傷患者，治療期限為____年____月____日至____年____月____日。

2.如需延長治療期限，乙方應提前向甲方提出申請，經丙方評估確認后，甲方同意，可予以延長。

三、康復治療費用

1.乙方按照行業標準及自身收費標準，為甲方提供的工傷患者提供康復治療服務。

2.康復治療費用由甲方承擔，乙方應在治療結束后向甲方提供詳細的費用清單。

3.丙方負責對乙方收費進行合理性評估，確保費用合理。

四、丙方醫療評估服務

1.丙方負責對乙方提供的康復治療服務進行醫療評估，包括但不限于：治療方案的合理性、治療效果的評估、治療費用的合理性等。

2.丙方應定期向甲方和乙方提供評估報告，并對評估結果負責。

3.丙方有權要求乙方提供相關資料，乙方應予以配合。

五、乙方的權益保障

1.乙方有權要求甲方按照約定的治療期限和費用支付治療費用。

2.乙方有權要求丙方對評估結果進行復核，如有異議，可提出申訴。

3.乙方有權要求甲方提供必要的患者信息，以確保治療服務的質量和效果。

六、甲方的違約責任

1.如甲方未按時支付治療費用，乙方有權暫停或終止對甲方患者的康復治療服務。

2.如甲方提供虛假患者信息或未履行告知義務，導致治療結果不理想，甲方應承擔相應責任。

3.如甲方違反合同約定，造成乙方損失，甲方應賠償乙方損失。

七、丙方的責任限制

1.丙方在提供醫療評估服務過程中，如因自身原因導致評估結果不準確，丙方不承擔相應責任。

2.丙方在提供醫療評估服務過程中，如因乙方提供虛假信息導致評估結果不準確，丙方不承擔相應責任。

八、其他

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生