T/NMCManagementRulesforComprehensiveAssessmentofGeriatr南京企業管理咨詢行業協會發布IT/NMC003-2024 2規范性引用文件 3術語和定義 4基本原則 5評估內容 6評估流程 7實施要求 8質量控制 T/NMC003—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省第二中醫院提出。本文件由南京企業管理咨詢行業協會歸口。本文件起草單位：江蘇省第二中醫院、江蘇省中醫院、太倉市中醫醫院、南京中醫藥大學、江蘇省中西醫結合醫院、南京市中醫院、南京市中西醫結合醫院、南京腦科醫院、南京醫科大學第四附屬醫院、阜外華中心血管病醫院、江蘇衛生健康職業學院、南京市浦口區中醫院、昆山市中醫醫院、江陰市中醫院、鄭州市中醫院、無錫市第九人民醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、泰州市中醫院、揚州市中醫院、揚州市江都人民醫院、蘇州市中醫醫院、河南省中醫院、河南省中西醫結合醫院、臺州市中醫院、泰安市中心醫院、寶應縣人民醫院、河南省胸科醫院、南京市建鄴區海峽城社區衛生服務中心、南京市建鄴區蓮花社區衛生服務中心、睢寧縣中醫院、南京明州康復醫院、南京中西企業研究院。本文件主要起草人：張蘭坤、陳俐、徐楊寧、滕德鳳、杜琳琳、楊悅、黃菁菁、胡振杰、王省、劉俊杰、何小剛、俞悅、李海雷、舒亮輝、張曉勇、陳明玲、徐致君、孟令棟、徐亞會、王云潔、譚高峰、趙雷、陳永青、趙大鵬、林森、毛心輝、李云昊、賈怡維、盧巧喜、丁德經、孫陽、蔡慶龍、張灝、湯婷婷、吳丹。本文件首次發布。T/NMC003-2024隨著全球人口老齡化的加劇，老年人群的健康問題日益成為社會關注的重點。老年病具有多發性、慢性化、復發性等特點，通常伴隨多種慢性疾病共存，影響老年人的生活質量和社會功能。因此，建立科學、全面的老年病綜合評估標準，對優化老年患者的健康管理、提高醫療資源的利用效率、以及促進老齡化社會的可持續發展具有重要意義。老年病綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）是一種系統、標準化的評估工具，旨在從多維度評估老年病患者的身體健康狀況、認知功能、心理健康、社會支持等各個方面，進而為個體化的治療與護理計劃提供依據。本標準旨在規范老年病綜合評估的實施過程，明確評估的內容、方法及適用的工具，確保評估結果的科學性、客觀性和一致性。本標準適用于醫療機構、養老機構及其他相關服務單位，旨在為從事老年人健康管理的專業人員提供指導。1T/NMC003-2024老年病綜合評估管理規則本文件規定了老年病綜合評估的適用范圍、評估內容、評估方法及管理要求，適用于醫療機構、養老機構和相關服務單位對老年人的綜合評估與管理。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。《老年人健康管理服務規范》《老年綜合評估操作指南》《老年人醫療護理評估標準》3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年病綜合評估Comprehensiveassessmentofgeriatricdiseases指對老年人的身體、心理、認知、社會支持等多方面進行全面的、多維度的評估，以確定其健康狀況、功能水平及照護需求。3.2老年病管理Geriatricdiseasemanagement指根據綜合評估結果，為老年人制定個性化的疾病管理方案及護理計劃，并進行動態管理和評估更新的過程。4基本原則4.1全面性原則老年病綜合評估應覆蓋生理、心理、社會和環境等多個方面，包括身體功能、認知功能、情感狀態、社會支持和生活環境等內容，以確保對老年患者進行全方位的評估，而不僅限于單一的健康問題。4.2多學科協作原則老年病患者的綜合評估需要多個學科和專業的協作，包括內科、護理、康復、心理、社會工作等領域的專業人員共同參與，形成跨學科的綜合評估和干預方案。4.3個體化原則每位老年患者的健康狀況、生活環境和個人需求各不相同，評估必須以患者為中心，個體化地設計和調整評估流程和干預措施，避免“一刀切”的方式。2T/NMC003—20244.4動態評估原則老年人的健康狀況隨時間推移可能發生變化，評估不應僅限于一次性評估，而應根據患者的病情變化、治療效果和康復進展進行動態監測和持續評估，以及時調整治療和護理計劃。4.5功能優先原則老年病綜合評估的重點應放在評估和維持患者的功能狀態上，包括日常生活活動能力、移動能力、自理能力等，而不僅是疾病本身的診斷和治療。功能的維持和改善對提高老年人的生活質量至關重要。4.6預防與康復并重原則在老年患者的評估過程中，除關注已經存在的健康問題外，還應重視對可能出現的健康風險進行預防性干預，延緩疾病進展，避免功能衰退?？祻陀柧毢妥o理也是綜合評估的重要組成部分，旨在幫助老年患者恢復或保持自理能力。4.7倫理與尊重原則在進行評估時，必須充分尊重老年患者的隱私和自主權，確保他們的知情同意權。評估和干預措施應符合倫理規范，避免過度醫療和無效干預。4.8社會與心理支持原則老年患者在生活中往往面臨獨居、孤獨、經濟困難等社會問題，心理健康也與身體健康密切相關。因此，社會和心理因素應作為評估的關鍵部分，必要時提供適當的社會支持和心理輔導服務。5評估內容老年病綜合評估的內容包括但不限于以下方面。5.1身體健康評估5.1.1慢性疾病管理評估老年患者的既往病史、現有慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等）的控制情況，并了解患者正在服用的藥物種類、劑量及使用情況，檢查是否有藥物不良反應或藥物相互作用的風險。5.1.2體能狀態通過身體檢查和功能測試，評估老年人的體重、營養狀況、心肺功能、關節活動度、肌肉力量等。5.1.3常見老年綜合征5.1.3.1認知障礙包括輕度認知障礙和阿爾茨海默病等，表現為記憶力減退、思維遲緩和判斷能力下降。5.1.3.2跌倒老年人由于平衡能力減弱、肌肉力量下降或用藥不當等原因，容易發生跌倒，造成骨折或其他損傷。5.1.3.3多病共存3T/NMC003-2024老年人常常同時患有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病和心臟病等，管理起來復雜且相互影響。5.1.3.4失能和失能風險包括日常生活活動的困難（如洗澡、穿衣、進食等），以及無法獨立生活的風險。5.1.3.5營養不良由于食欲減退、咀嚼吞咽困難或經濟因素等，老年人常出現營養不良，影響健康。5.1.3.6抑郁和焦慮老年人容易出現情緒問題，抑郁癥和焦慮癥的發生率較高。5.1.3.7失眠許多老年人面臨睡眠質量差、失眠等問題，影響日常生活和健康。5.1.3.8尿失禁常見于老年女性，可能由于生理變化、神經系統疾病或藥物影響等因素導致。5.1.3.9社會孤立老年人由于身體、心理或社交因素，可能面臨孤獨和社會支持缺乏的問題。5.2功能評估5.2.1日常生活活動能力（ADL）評估老年人在日常生活中的基本自理能力，如穿衣、洗漱、進食、如廁、行動能力等。5.2.2工具性日常生活活動能力（IADL）評估更為復雜的生活能力，如使用電話、購物、管理財務、使用交通工具、處理家務等。5.2.3移動功能評估通過步態分析、平衡測試等工具，評估老年患者的移動能力及跌倒風險。5.3認知功能評估5.3.1認知障礙使用認知功能篩查工具（如MMSE、MoCA）評估老年人的認知功能狀態，確定是否存在認知障礙或癡呆的早期跡象。5.3.2記憶力、注意力和語言能力測試記憶、注意力和語言功能的變化，以判斷認知功能退化的程度。5.4情感和心理健康評估5.4.1抑郁和焦慮4T/NMC003—2024使用標準化量表（如GDS老年抑郁量表）評估老年人的情緒狀態，識別抑郁、焦慮等常見的心理健康問題。5.4.2孤獨感和社會隔離評估老年人的社會互動頻率及心理支持來源，了解是否存在社會隔離和孤獨感。5.5營養評估5.5.1體重和BMI通過體重和BMI（體質指數）評估營養狀態。5.5.2營養攝入了解老年人的飲食習慣、食物攝入量以及營養素的攝取是否平衡。5.5.3營養不良風險使用營養不良評估工具（如MNA迷你營養評估）識別營養不良或營養不足的風險。5.6藥物評估5.6.1多重用藥管理分析老年患者是否有多重用藥的現象，評估藥物使用的安全性，避免藥物不良反應及藥物相互作用。5.6.2藥物依從性評估患者是否按照醫囑使用藥物，了解可能影響依從性的因素（如認知功能障礙、視力問題等）。5.7社會支持評估5.7.1家庭和社區支持評估老年人的家庭支持系統和社區支持網絡，包括是否有家屬、朋友或護理人員的照顧。5.7.2社會經濟狀況了解老年人的經濟狀況、住房條件、可用的社會資源等，以評估社會經濟壓力對健康的影響。5.8環境評估5.8.1居家環境安全評估老年人的居住環境是否適宜，是否存在導致跌倒或其他傷害的隱患（如地面濕滑、照明不足等并建議改善居家安全。5.8.2社區環境評估老年人所在社區的服務和設施是否能滿足其日常生活需求（如醫療設施、交通便利性等）。5.9生活質量評估5.9.1主觀感受5T/NMC003-2024通過與老年人溝通，了解其對當前生活質量的主觀感受，包括對健康、獨立性、社會關系和心理狀態的滿意度。5.9.2生活滿意度使用量表評估老年人的生活滿意度，從而為后續的干預措施提供參考。5.10終末期意愿和倫理評估（醫療決策權利）評估老年患者對生命終末期護理和治療的態度，包括是否有預先指示、意向書或相關法律文件，確保在治療過程中尊重患者的自主權。6評估流程6.1初步篩查根據老年患者的年齡、既往病史及現有癥狀，篩選需要進行綜合評估的老年病人群體。6.2詳細評估通過問卷調查、臨床檢查、實驗室檢查等方式，對老年患者進行全面的身體、心理、社會支持及生活能力的評估。6.3綜合分析根據評估結果，由多學科團隊進行討論，綜合分析老年患者的健康狀況及護理需求，制定個性化的管理方案。6.4管理方案制定根據綜合評估結果，制定個性化的疾病管理和護理計劃，明確責任人、管理目標、實施措施及預期效果。7實施要求老年病綜合評估（CGA）的實施需要在科學、系統和規范的基礎上進行，確保評估結果的準確性和全面性，從而為老年患者提供個性化的醫療護理計劃。老年病綜合評估的主要實施要求主要包括以下幾個方面。7.1評估的適應癥與對象7.1.1目標人群CGA主要適用于存在多種慢性疾病、功能衰退、認知障礙或其他老年綜合癥的老年患者。評估對象通常包括60歲以上的老年人，尤其是有明顯健康風險或有長期護理需求的群體。7.1.2優先人群對于存在多重用藥風險、近期住院、頻繁就醫或跌倒風險較高的老年人，建議優先進行CGA評估。7.2多學科團隊（MDT）6T/NMC003—20247.2.1團隊組成老年病綜合評估需要由多學科團隊（MDT）共同完成，通常包括老年醫學科醫生、護士、藥劑師、營養師、心理咨詢師、康復治療師、社會工作者等各類專業人員，確保評估涵蓋患者健康的各個方面。7.2.2團隊協作多學科團隊成員需要密切合作，通過定期會議或病例討論，整合各自的評估結果，制定綜合性的干預和管理方案。所有團隊成員應了解評估的總體目標，并在實施過程中保持信息的共享和協作。7.3標準化的評估工具和方法7.3.1使用標準化工具評估應使用經過驗證的標準化工具和量表，例如日常生活活動能力（ADL）量表、工具性日常生活活動能力（IADL）量表、簡易精神狀態檢查量表（MMSE）、老年抑郁量表（GDS）、營養不良評估工具（MNA）等，以確保數據的可比性和一致性。7.3.2定量與定性結合評估過程應結合定量評估（如體重、血壓、認知評分等）和定性訪談（與患者、家屬的溝通，生活狀況的主觀評價等），確保全面了解老年患者的健康狀況。7.4評估流程7.4.1初步篩查在綜合評估之前，可通過簡單的篩查工具（如ADL或IADL量表）對老年人進行初步篩查，確定是否需要進一步的全面評估。7.4.2詳細評估如果篩查顯示老年人存在潛在的健康問題，需進行全面的CGA評估，涵蓋身體健康、認知、情感、功能狀態、營養、社會支持等多個方面。7.4.3動態評估CGA評估應根據患者的病情變化進行持續性監測，定期復查，確保治療和護理計劃與患者的健康狀態同步調整。7.4.4檔案管理應為每位老年病患者建立健康檔案，記錄其評估結果、管理方案、隨訪記錄及評估更新情況。檔案應安全保管，確保隱私不泄露。7.5個體化評估與干預計劃7.5.1個體化方案評估應根據老年人的實際情況制定個體化的干預和護理計劃。對于功能較好的老年人，可著重于預防性干預；而對于功能受損的老年人，則需重點關注康復和護理方案。7.5.2目標設定7T/NMC003-2024在制定干預計劃時，應與患者和其家屬充分溝通，確定現實可行的短期和長期目標，如改善生活質量、減少住院次數、維持獨立生活能力等。7.6倫理和知情同意7.6.1知情同意在實施評估之前，必須獲得老年患者或其法定代理人的知情同意，確?；颊吡私庠u估的目的、內容和可能的結果，并給予足夠的時間進行討論。7.6.2患者參與評估過程中應尊重患者的意愿，確保其對評估過程及干預措施有充分的參與權和決策權，尤其是在涉及終末期護理或重要醫療決定時。7.7信息記錄與共享7.7.1評估報告每次評估的結果都應記錄在患者的醫療檔案中，形成系統化的評估報告，供多學科團隊成員和患者家屬參考。7.7.2信息共享評估信息應在相關醫療團隊之間共享，尤其是在患者轉診或跨部門照護時，確保各方都能基于同一評估信息為患者提供一致的治療和護理。7.8評估的質量控制7.8.1培訓與資格認證評估人員必須接受專門的老年病綜合評估培訓，并具備相關資格，以確保評估的科學性和準確性。7.8.2評估工具的定期更新隨著醫學的發展，評估工具和方法可能會有所更新，因此應確保團隊成員持續接受新的培訓，并根據最新的行業指南調整評估流程。7.8.3定期審查與反饋定期審查評估的實施效果，收集患者及家屬的反饋，以改進評估流程和干預措施。7.9資源和環境支持7.9.1設備和工具評估的實施需要合適的設備支持，如步態評估工具、認知功能測試材料等。同時，評估過程中應有適宜的物理空間，確保評估在安靜、舒適的環境中進行。7.9.2后續支持評估結束后，醫療機構或社區服務中心應能夠提供后續的支持和資源，如康復訓練、護理服務、心理支持等，確保評估結果能夠有效轉化為實際的干預措施。8T/NMC003—20248質量控制老年病綜合評估（CGA）的質量控制至關重要，它能確保評估過程的規范性和一致性，提高評估結果的準確性和可靠性，從而為老年病患者提供更好的醫療護理服務。CGA質量控制的主要內容和策略主要包括以下幾個方面。8.1評估流程的標準化8.1.1標準化工具使用確保在評估中使用經過驗證且標準化的評估工具（如MMSE、ADL、IADL、GDS等），以保證數據的可比性和一致性。8.1.2統一的評估步驟所有參與評估的人員必須遵循一致的評估流程，確保每個老年患者的評估過程相同，不遺漏關鍵環節。8.2評估人員的培訓和資質認證8.2.1定期培訓確保所有參與CGA的評估人員（醫生、護士、藥劑師、心理咨詢師等）經過專業培訓，掌握評估工具的使用方法及相關的臨床知識。培訓內容應包括評估的標準、實施流程、倫理要求等。8.2.2資格認證參與CGA的評估人員應通過相關資質認證，確保他們具備老年醫學、護理、心理等方面的專業能力。8.2.3持續教育隨著老年病評估領域的新進展，評估人員需定期參與繼續教育，保持對新知識和新技術的掌握。8.3多學科團隊的協作與溝通8.3.1定期團隊會議多學科團隊應定期召開會議，討論評估過程中的難點和問題，確保各領域專業人員之間的協作順暢，確保評估結果的綜合性和全面性。8.3.2跨部門信息共享確保所有參與評估的部門和人員能夠共享患者的評估信息，避免信息孤島的產生，確保在轉診或跨機構照護時信息的連續性和一致性。8.4評估結果的記錄和檔案管理8.4.1規范化的記錄所有評估結果必須詳細、準確地記錄在患者的醫療檔案中，確保每次評估都可追溯，并形成完整的病程檔案。8.4.2信息更新9T/NMC003-2024患者的健康狀況是動態變化的，因此評估檔案應根據患者病情的變化進行及時更新，確保所有后續治療和護理決策都是基于最新的信息8.4.3數據安全和隱私保護在記錄和共享評估數據時，必須遵守相關的隱私保護法律，確保患者的個人信息和健康數據安全。8.5評估質量的持續監測8.5.1質量監測指標建立評估質量的監測指標，如評估完成率、評估的準確性、個體化治療方案的實施情況等，確保CGA評估的效果可量化和可監測。8.5.2內部審計和反饋定期對CGA評估的流程和結果進行內部審計，識別評估中的不足之處，并通過收集患者及家屬的反饋來持續改進評估質量。8.6評估結果的評估與驗證8.6