兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術規范化治療技術標準2024-9-20發布2024-9-20實施全國衛生產業企業管理協會發布兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術規范化治療技術標準前言 5一、范圍 6二、規范性引用文件 6三、術語和定義 6四、縮略詞表： 7五、總則（李曉艷） 8六、扁桃體的解剖學、腺樣體的解剖學（姚紅兵） 81.扁桃體的解剖學 82.腺樣體的解剖學（姚紅兵） 8七、檢查方法（倪、孫） 91.常規體格檢查 92.內鏡檢查 93.頭顱定位側位片 94.CT及MRI檢查: 9八、手術的適應證與禁忌證（沈蓓、高興強、夏忠芳） 151.手術適應證 2.手術禁忌證 九、術前準備（沈蓓、韓富根、夏忠芳） 161.常規檢查 2.專科檢查 3.高危患兒檢查 164.知情同意書 175.術前宣教 6.手術當天 十、與扁腺肥大相關的牙頜面畸形的管理與預防性治療（賀紅） 十一、手術流程（劉大波、鐘建文、倪麗艷、姚紅兵、谷慶隆） 1.暴露方式 182.等離子刀頭的選擇： 3.手術方式 十二、術后注意事項沈翎、馬靜） 1、術后體位： 2、呼吸觀察： 193、體溫監測： 194、疼痛評估： 5、飲食指導： 6、創面觀察及護理： 20十三、并發癥的處理及預防（沈翎、萇江、高興強） 1.呼吸道梗阻 2.切口出血 3.術后感染 4.術后語音異常、腭咽閉合不全、鼻咽反流 225.頸部疼痛、活動受限 236.顳下頜關節功能障礙 237.鼻咽狹窄 8.腺樣體肥大復發 9.咽鼓管圓枕增生 10.死亡 十四、術后隨訪（付勇、宋偉） 1.術后隨訪時間： 2.隨訪內容： 十五、日間手術（李曉艷、徐宏鳴） 1.兒童日間手術定義： 242.日間手術必備條件 3.扁腺日間手術適應癥 254.日間手術圍手術期管理 5.日間手術質量控制和評價 6.兒童扁桃體腺樣體日間手術操作流程 結語李曉艷院長） 參考文獻： 本標準按照GB/T1.1--2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結影響兒童正常通氣和睡眠而導致一系列病理3.腺樣體肥大：III度以上為肥大。）：表過了千百年的冷器械手術歷程。到21世紀，低溫等離子射頻消融技術及為國內兒童扁桃體及腺樣體手術的主要方法扁桃體特指腭扁桃體,是一對呈扁卵圓形的壁腭咽弓和腭舌弓之間的三角形扁桃體窩內,面的被膜與咽腱膜之間為一層疏松結締組織,此扁桃體的血供豐富,主要有5支來源于頸外動脈②腭升動脈,③面動脈扁桃體支,④咽升動脈扁桃體腺樣體又稱增殖體，位于鼻咽頂厚壁，出生后即存在，3~8歲（2）口腔檢查：壓舌板檢查是最直接的暴露扁桃體的方法。采取合適的體位用壓舌板壓下舌前2/3，觀察扁桃體大小、形態、質地、隱桃體占據口咽部橫徑＜25圖12度是雙側扁桃體占據口咽部橫徑2550圖23度是雙側扁桃體占據口咽部橫徑5175%（圖34度是雙側扁桃體占據口咽部橫徑＞75圖4要注重程度分為4度。Ⅰ度阻塞后鼻孔≤25圖5Ⅱ度為2650%III度及以上為肥大。結合藥物誘導下睡眠內鏡可以動態觀察睡眠狀態頭顱定位側位片是臨床診斷兒童腺樣體肥大的常用方法。可進行方法，能較好地反映腺樣體大小及腺樣體占鼻咽腔的程度。A/N比值）；）；4.CT及MRI檢查:個體化選擇鼻咽部、口咽部CT或MRI掃描，用于測量扁桃體和腺樣體大小[1，2]，可顯示阻塞部位及阻塞程度，尤其是扁桃體下極對口咽和喉圖1雙側扁桃體1度腫大圖2雙側扁桃體2度腫大圖3雙側扁桃體3度腫大圖4雙側扁桃體4度腫大圖6Ⅱ度腺樣體肥大圖7Ⅲ度腺樣體肥大圖8Ⅳ度腺樣體肥大圖10正常腺樣體圖11中度肥大腺樣體圖12重度肥大腺樣體扁桃體腺樣體肥大主要發生在兒童期,當其影響小兒的呼吸及生長發育及組(1)扁桃體過度肥大（伴或不伴腺樣體肥大）導致OSA，或妨礙吞咽導致營養障(3)反復發作的慢性扁桃體炎（即一年內≥7次發作，兩年內每年≥5(4)病灶性扁桃體。(1)扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發病期。(3)伴有嚴重的全身性疾病,如在風濕熱、腎炎、肝炎、活動性肺結核等疾病的(7)重度OSA或伴有高危因素的患兒不宜立即手術,建議評估心肺功能并行相應(8)腭裂患兒術后可能出現或加重開放性鼻音,應慎重,做好充分溝通[12]。包括鼻腔、口腔、咽喉部，特別關注是否存在腺樣體面容[13]及肥胖兒童BMI胖兒童需測量身體質量指數（BMI）以及頸圍、胸（2）MRI動態掃描或鼻咽部CT掃描：疑有咽喉部占位或畸形者，推薦進行）：值，手術前后的比對，評估手術效果。不推薦使用扁桃體大小等指標進行OSA(6)兒童藥物誘導睡眠內窺鏡檢查（DISE）：是一種在鎮靜和睡眠狀態下采用柔性內窺鏡對有需要的兒童進行的上呼吸道檢查。DISE適應癥包括扁桃體較統、C-P評分和睡眠內窺鏡評分量表等。在進行DISE之前，建議進行PSG檢查(8)對合并復雜基礎性疾病或存在相關專業其他疾病的患兒術前需進行全面（4）家屬配合正確告知患兒手術的目的并給與心理支持，消除恐懼，使患腺樣體肥大可引起鼻咽部氣道阻塞，使兒童鼻呼吸受阻而出現代償性張口扁桃體肥大可引起兒童口咽部氣道阻塞，迫使患兒前伸下巴進行呼吸。扁伸下頜習慣，進而導致下頜發育過度及前牙反合等III類錯合畸形即“地包天”的表現。大樣本調查發現兒童與成年III類骨面型正畸患者的扁桃體肥大率均顯著大于對應人群的I類及II類骨面型，這提示扁桃體肥大可能是III發生的重要危險因素之一[21,22]。文獻回顧發現，腺樣體扁桃體切除術可對腺樣體和/或扁桃體肥大兒童的牙(2)開口器及壓舌片：根據根據患兒年齡、口腔大小選擇合適的開口器和壓(3)腺樣體暴露：醫用軟管自鼻腔進入口腔引出，輔助提起軟腭，充分顯露然光）并可調節光斑大小的醫用頭燈，可直接輔助扁桃體手術，或在間接鼻咽鏡配合下進行腺樣體手術。可選擇合適認值即可，也可以根據扁桃體和腺樣體組織(1)扁桃體全切術：適合所有類型的扁桃體。要點是連同被膜切除整個扁桃全切除。有明顯牙頜面畸形者和復發者不推薦包膜內切除。其要點是：(3)腺樣體等離子消融術：消融范圍，以兩側圓枕內側、腺樣體下極和后鼻孔頂壁為界限，消觸腺樣體組織，術中注意避免損傷軟腭背面、咽鼓管心電監護,吸痰,吸氧，布地奈德霧化吸入,并做好搶量表、3歲-8歲采用FPS-R量表，≥8歲采用NRS或V 扁桃體術后出血程度可分為5度。1度：出血量少可水沖洗，可減輕呼吸道水腫、清除鼻腔分泌物，預防及治療呼吸道感⑵術后復診建議到門診，內容為:手術創面白膜脫落情況、是否有出血、疼師手術醫師團隊、護理團隊、麻醉團隊以及下要求:避免未及時發現出血、水腫等導致窒息、吸入性(1)手術當日不適合日間手術而取消的患者數量(4)延遲出院的患者比例(6)手術的時間(8)出院后出現問題聯系日間手術中心的患者數量需要醫生處理問題的患者數量結語李曉艷院長）參考文獻：[1]兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術規范化治療臨床實踐指南[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,35(03):193-199.[2]閆智強，孫建軍，陳曦,等.實時CT掃描與光纖內鏡技術對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征上氣道阻塞定位的對比研究.中華醫學雜志，2012，92(48):3389-3392.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.48.002[3]頊晉昆，葉京英，常青林,等.上氣道CT軟組織測量值與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情程度的關系.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(05):387-392.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2010.05.009[4]胡榮黨，張秀華，潘可風,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道阻塞的動態MRI分析.中華口腔醫學雜志，2006，41(04):222-225.DOI:10.3760/j.issn:1002-0098.2006.04.010[5]中國醫師協會耳鼻咽喉頭頸外科醫師分會.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2021,35（3）:193-199.[6]MarcusCL,MooreRH,RosenCL,etal.Arandomizedtrialofadenotonsillectomyforchildhoodsleepapnea[J].NEnglJMed,2013,368(25):2366-2376.[7]RolandPS,RosenfeldRM,BrooksLJ,etal.Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2011,145(1Suppl):S115.[8]仇書要,劉大波.美國2011版多道睡眠圖在兒童睡眠呼吸障礙扁桃體切除術前應用指南介紹[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(10):868-870.[9]中國兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組,中華醫學會兒科學分會呼吸學組,等.中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南(2020)[J].中國循證醫學雜志,2020,20(8):883-900.[10]劉大波,黃振云,趙東吉慧,等.美國2011年版兒童扁桃體切除術臨床實踐指南介紹[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(11):966-968.[11]SchupperAJ,NationJ,PranskyS.AdenoidectomyinChildren:WhatIstheEvidenceandWhatIsitsRole?[J].CurrOtorhinolaryngolRep,2018,6(1):64-73.[12]IngramDG,FriedmanNR.TowardAdenotonsillectomyinChildren:AReviewfortheGeneralPediatrician[J].JAMAPediatr,2015,169(12):1155-1161.[13]AhmadZ,KrügerK,LautermannJ,etal.AdenoideVegetationen–DiagnostikundTherapie–dieneueS2k-Leitlinie[J].Hno,2023:1-7.[14]MitchellRB,ArcherSM,IshmanSL,etal.Clinicalpracticeguideline:tonsillectomyinchildren(update)[J].Otolaryngology–HeadandNeckSurgery,2019,160(1_suppl):S1-S42.[15]IshmanSL,etal.ExpertConsensusStatement:ManagementofPediatricPersistentObstructiveSleepApneaAfterAdenotonsillectomy.OtolaryngolHeadNeckSurg.2023Feb;168(2):115-130.[16]何珊張瑞冬陳潔cineMRI在兒童復雜阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征上氣道阻塞層面評估中的應用.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2018，32（24）：1886-1889.[17]AdultObstructiveSleepApneaTaskForceoftheAmericanAcademyofSleepMedicine.Clinicalguidelinefortheevaluation,managementandlong-termcareofobstructivesleepapneainadults[J].Journalofclinicalsleepmedicine,2009,5(3):263-276.[18]陳勇超，賈得聲，王一平，等.藥物誘導睡眠內鏡在兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的應用.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2022，46（05）：280-284.[19]PeterFrykholm,NicolaDisma,HannaAndersson.Pre-operativefastinginchildren:AguidelinefromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiologyandIntensiveCare.[J].Europeanjournalofanaesthesiology,2022Jan01;39(1):4-25.[20].趙婷婷,賀紅.兒童口呼吸與錯(牙合)畸形[J].中華口腔正畸學雜志,2019,26(4):195-198.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5760.2019.04.004.[21].趙婷婷,王敏,楊鄭,張俊，花放，賀紅.兒童與成年不同骨面型正畸患者扁桃體肥大率初探[J].中華口腔醫學雜志,2022,57(3):266-271.DOI:10.3760/112144-20210602-00279.[23].BeckingBE,VerweijJP,Kalf-ScholteSM,ValkenburgC,BakkerEWP,vanMerkesteynJPR.Impactofadenotonsillectomyonthedentofacialdevelopmentofobstructedchildren:asystematicreviewandmeta-analysis.EuropeanJournalofOrthodontics.2017Oct1;39(5):509-518.DOI:10.1093/ejo/cjx005.[24].劉永玲，杜曉霞.兒童全麻術后突發呼吸道梗阻的原因分析與護理.中華現代護理雜志，2011，17(13):1542-1542.[25].計明紅,潘家華,兒童肥胖與肺功能及呼吸系統相關疾病的研究進展.國際兒科學雜志,2007，34(06):455-455.[26].高淑蔚,郭永麗,許志飛,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征兒童腺樣體扁桃體切除術后治療效果及其預測因素的研究進展.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020，55(06):630-630.[27].嚴清紅，李倩，關麗娜．兒童低溫等離子扁桃體消融及腺樣體切除術后并發癥的觀察與護理[J]．感染.炎癥.修復，2011，12（04）：212.[28].吳藝革，莫福琴，賓翔.兒童扁桃體與腺樣體切除術后發熱因素分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2021，27(3):344-347.［29］鄧雅玲.等離子扁桃體切除與扁桃體常規剝離法切除對患者圍術期指標、術后疼痛及并發癥的影響[J].標記免疫分析與臨床，2019，26(4):687-690.［30］左紅霞，牛玉明，張超，等.我國低溫等離子消融術與常規扁桃體剝離術臨床療效的Meta分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32(4):269-278.［31］郝中平，顧懷宇，李雯，等.鼻內鏡下低溫等離子切除術對扁桃體及腺樣體肥大患兒創傷應激、CC類趨化因子的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2022，26(5):127-130，［32］鄭躍彬，鄢斌成，蔡永聰，等.兩種切除術對慢性扁桃體炎患者圍術期指標及并發癥的影響[J].重慶醫學，2021，50(12):2045-2049.[33].MitchellRB，ArcherSM，IshmanSL，etal.ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren(Update)-ExecutiveSummary.OtolaryngolHeadNeckSurg.2019，160(2):187-205[34].彭帆，徐海天，殷青，等.加速康復外科在兒童腺樣體扁桃體切除圍術期的臨床研究[J].新醫學，2021，52(5):360-364.［35］.夏余芝，宋楊，楊見明.探討早飲水在耳鼻咽喉科兒童全麻術后的作用.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2022，30(2):153-155，159.[36].單曉敏,蔣偉紅,諸紀華,等.加速康復理念下圍手術期患兒飲食方案的制訂及應用研究[J].中華護理雜志,2019,54(11):1621-1625.[37].熊瓊珍,陳詠梅,黃文姣.小兒非胃腸道全麻術后禁食時間的探討[J].當代護士(中旬刊),2013(10):72-73.[38].秦翔宇，任金龍，王銀霞.低溫等離子與傳統扁桃體切除術后創面白膜情況比較[J].中國現代醫學雜志，2022，32(7):42-46.[39].NguyenBK,QuraishiHA.TonsillectomyandAdenoidectomy-PediatricClinicsofNorthAmerica.PediatrClinNorthAm.2022Apr;69(2):247-259.[40].Keser?F，SiposZ，FarkasN，etal.Theriskofpostoperativerespiratorycomplicationsfollowingadenotonsillarsurgeryinchildrenwithorwithoutobstructivesleepapnea:Asystematicreviewandmeta-analysis.PediatrPulmonol.2022Dec;57(12):2889-2902.[41].劉永玲，杜曉霞.兒童全麻術后突發呼吸道梗阻的原因分析與護理.中華現代護理雜志，2011，17(13):1542-1542.[42].蔡曉嵐,劉洪英,范獻良,等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療.中華耳鼻咽喉科雜志,2004，39(08):496-496.[43].田崇明,桂長俊,姚梅,等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的圍手術期治療.中國基層醫藥,2012，19(21):3270-3270.[44].許文妍,張馬忠,左云霞,小兒麻醉近期進展.國際麻醉學與復蘇雜志,2018，39(7):665-665.[45].孫寶春,王豐,楊淑芝,等.低溫等離子輔助下兒童腺樣體、扁桃體手術并發癥分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(22):1720-1723[46].NguyenBK,Q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