中醫證候體質調查和調理指導1、姓名【填空題】________________________2、登記號（安徽省立醫院）【填空題】________________________3、年齡【填空題】________________________4、您有哪些和生殖相關的疾病，可多選【多選題】□甲狀腺功能異常或甲狀腺抗體陽性□流產/胎停/生化史□反復種植失敗□多囊卵巢綜合征□胎兒先天缺陷史□高泌乳素血癥□如果您有其他相關疾病可填在方框內5、無避孕、性生活正常的情況下多久沒有懷孕（（≥1年未懷孕是不孕不育）【單選題】○無不孕不育○有不孕不育，不孕年限可以填在方框內（單位：年/月）6、曾經或正在服用的藥物【多選題】□優甲樂（左甲）□甲硫咪唑（他巴唑/賽治）□丙基硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶/海尼寶）□其他藥物，可填在方框內7、平時月經周期是否規律【多選題】□若規律，平均多久來1次，填在方框內□若不規律，最短、最長周期分別是多少天，填在方框內8、月經顏色【單選題】○淡紅○鮮紅○暗紅○偏黑9、痛經【單選題】○無痛經○有時痛經○經常/每次痛經10、平時來一次月經的月經量【單選題】○很少○偏少○正常量○偏多○很多○不知道11、月經是否有血塊【單選題】○無○少○多12、胃口【單選題】○正常○食欲減退○食欲亢進，吃得多，吃完不久又有饑餓感○有饑餓感，但不想進食或進食少13、上腹部脹滿【單選題】○無○輕○中○重14、是否有浮腫【單選題】○無○輕○中○重15、口干【單選題】○無口干現象○口渴，想喝水，喝得多○口渴，不想喝水或喝得少16、平時小便如何【單選題】○正常○量多色淡○量少色偏黃17、平時大便如何【單選題】○正常○便秘○大便不成形，形似溏泥18、平時睡眠如何，可以多選【多選題】□入睡困難□易醒□徹夜不眠□多夢□犯困嗜睡□正常19、平時情緒如何，可多選【多選題】□易發脾氣□抑郁，悶悶不樂□喜歡嘆氣□兩邊脅肋部疼痛（腋下到腰部之間身體側邊部位）□無特殊異常20、乏力【單選題】○無○輕○中○重21、心慌【單選題】○無○有22、胸悶【單選題】○無○輕○中○重23、出汗【單選題】○睡覺愛出汗，醒來就不出汗了○白天沒有劇烈活動身體自己就出汗了○正常出汗24、怕冷怕熱【單選題】○怕冷○怕熱○既怕冷又怕熱○正常25、是否有兩手心、足心發熱及自覺心胸煩熱【單選題】○手心、足心發熱○手心、足心發熱和心胸煩熱○心胸煩熱○無上述不適26、每天固定時間是否有發熱的感覺（潮熱）【單選題】○是○否27、平時吞咽時咽部是否有異物感【單選題】○無異物感○輕○中○重28、臉色【單選題】○臉色萎黃或發白，沒有神采○臉色發黑○臉色紅潤○正常29、腰膝酸軟【單選題】○無○輕○中○重30、頭暈【單選題】○無○輕○中○重31、記憶力【單選題】○記憶力正常○偶爾記不起來○經常記不起來32、牙齦/鼻子出血【單選題】○無○輕○中○重33、您的舌苔屬于圖片中哪一種【單選題】○厚膩舌苔○少苔○無苔○正常舌苔34、對照鏡子，觀察自己的舌苔的顏色【單選題】○白色○黃色○其他，可填方框內35、你舌苔屬于圖片中哪一種？【單選題】○花剝苔○裂紋苔○正常舌苔36、對照鏡子觀察自己舌頭是屬于哪一種顏色（非單選題）【多選題】□淡白，無血色□鮮紅□暗紅□舌尖偏紅□正常舌色，淡紅□青紫/紫紅□其他，可填在方框中37、您舌頭的形態屬于圖片中哪一種？【單選題】○舌體胖大○舌體瘦小○舌體正常38、對照圖片，觀察您自己的舌頭有無齒痕【單選題】○有齒