中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥

預防指南解讀中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南主要內容背景DVT的流行病學骨科大手術DVT的預防TKR、THR、HFS預防DVT的具體方法中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中國骨科大手術VTE預防指南的發展之路2005年《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》2007年10月《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南(草案)》中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南從指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修訂啟動會2009年1月全國6場區域專家討論會2009年3月指南定稿會中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南

2009年6月

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》發表中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現一個需要整體理解的概念中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南骨科大手術后VTE發生率較高

術式DVT(%)PE(%)總發生率近端發生率總發生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7HFS46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發生率骨科大手術患者必需常規預防DVT中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’

＜40歲

無危險因素中度危險手術時間<45’

40~60歲

無危險因素手術時間>45’

40~60歲有危險因素手術時間>45’

＜40歲

無危險因素高度危險手術時間<45’

＞60歲有危險因素手術時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危險骨科大手術重度創傷脊髓損傷手術時間＞45’

＞40歲

有多項危險因素中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南預防骨科大手術DVT形成的措施

基本預防物理預防

藥物預防中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南基本預防措施

手術操作輕巧，避免靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術中和術后補液，多飲水，避免脫水改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPCD）足底靜脈泵（VFP）中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南物理預防方法充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形禁忌證中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南物理預防方法與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯用注意事項中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南

藥物預防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南藥物預防注意事項

注意藥物使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者

椎管內操作的前后短時間內避免用抗凝藥物區域阻滯麻醉/鎮痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時間中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南藥物預防禁忌證

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板減少癥（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南藥物預防禁忌證

既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南骨科大手術DVT具體預防方案

人工全髖關節置換術（THR）人工全膝關節置換術（TKR）髖部周圍骨折手術

基本預防+

物理預防+藥物預防中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南THR及TKR后的藥物預防

LMWH術前12hr內不再使用術后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規劑量或術后4~6hr給予常規劑量一半次日恢復常規劑量

華法林術前或術后當晚開始應用監測INR(2.0~2.5)<3.0中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南磺達肝癸鈉2.5mg

皮下注射術后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）開始利伐沙班10mg

口服1次/日術后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南THR及TKR后的藥物預防注意事項不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐不建議常規預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE高出血風險患者建議物理預防風險下降后采用藥物聯合預防中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南髖部周圍骨折術后的藥物預防傷后12小時內手術者術后12~24hr（硬膜外腔導管拔除后2~4hr）皮下常規劑量LMWH

或術后4~6hr給予常規劑量一半次日常規劑量磺達肝癸鈉

2.5mg

術后6~24hr

皮下注射術前或術后當晚用華法林者需監測INR(2.0~2.5)調整藥物劑量中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南髖部周圍骨折術后的藥物預防延遲手術者入院即開始綜合預防術前12小時停用LMWH術前不建議用磺達肝癸鈉（半衰期長）若術前已用藥物抗凝盡量避免硬膜外麻醉術后用法同12小時內手術者利伐沙班暫無適應證中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南髖部周圍骨折術后的藥物預防高出血風險患者推薦單獨采取物理預防風險下降后建議藥物聯合預防注意事項中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南預防VTE的開始時間和時限

骨科大手術圍手術期VTE高發期術后24hr內

可持續3個月權衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間

THR比TKR所需的抗凝時限更長推薦藥物預防最少10天

可延長至11~35天中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南關于指南的幾點說明

各種預防前參閱藥物及醫療器械生產商