臨床路徑管理國內外現狀0

臨床路徑管理國內外現狀（簡介）臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑管理國際現狀InstituteforHealthcareImprovement，JointCommission，JointCommissionInternationalTheAmericanMedicalAssociationTheAmericanNursesAssociation臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑管理國際現狀2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動”（100000LivesCampaign）該行動的目標是要通過以下6項措施減少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006

該行動實際減少死亡122342人！臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑管理國際現狀建立快速反應團隊（緊急醫療處置小組），當病人的病情出現惡化征兆時或應護士的要求隨叫隨到，及時處理。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.

為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫學的診療服務，預防因心臟病發作導致的死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

通過加強合作與協調，預防與藥物相關的負性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑管理國際現狀通過實施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“中心導管組合措施”，預防與中心導管相關的血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通過有效實施正確的“圍手術期醫療護理服務”，預防手術部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.臨床路徑管理國內外現狀0醫療質量與管理通過實施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“呼吸機組合措施”，預防與使用呼吸機相關肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteathttp://www.ihi.org/IHI/programsCampaign

臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑管理國際現狀利用科學持續改善醫療質量與患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“臨床診療指南”（clinicalpracticeguidelines），特別是“標準診療流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），通過減少診療流程中的變異（variance）和指導臨床決策，持續改善醫療質量和患者安全。美國醫療機構評審聯合委員會國際部（JCI

）注：“醫療質量與患者安全評價標準”（JCI’sQualityandPatientSafetyStandards）臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑管理國內現狀臨床路徑概念臨床路徑的目標與價值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實施效果的評價臨床路徑與醫療質量持續改進臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑概念臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由醫療、護理和相關專業的人員針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃”。臨床路徑的核心是將某種疾病（手術）關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務。臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑概念診療流程：從患者接受診療服務開始至診療服務結束的整個過程。診療流程標準化管理：在對現有診療流程進行重組的基礎上，參照循證醫學、工業工程、質量管理等學科的研究成果，對與治療結果密切相關的診療活動、診療措施（醫囑）、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規定，并以此為基礎向患者提供診療服務和對這些規定不斷完善的管理模式。臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑的目標與價值通過對診療流程的標準化管理：確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務。持續改進醫療服務質量、安全、效率。實現知識共享與醫院“顯性知識”的升華。從根本上提高醫院的核心競爭力和整體績效。實現人民滿意、政府滿意、醫院和員工滿意。。臨床路徑管理國內外現狀0如何選擇實施臨床路徑管理的病種重點病種重點病種是指國際權威機構認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。臨床路徑管理國內外現狀0如何制定臨床路徑參照衛生部醫政司已下發的112個病種的臨床路徑，結合醫院的具體情況制定自己的臨床路徑。“在我部印發的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑”。臨床路徑管理國內外現狀0如何制定臨床路徑針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。針對同一疾病+伴隨疾病（Co-morbidity）或針對同一疾病+常見并發癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。臨床路徑管理國內外現狀0如何實施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）由醫療、護理、醫技、管理、后勤等相關科室的負責人和專家根據醫院內外部環境、愿景、目標、戰略、資源，參照循證醫學、診療流程標準化管理、各病種“診療指南”及相關學科的研究成果，結合參與者個體的知識與經驗，共同制定各病種的“臨床路徑”。臨床路徑管理國內外現狀0如何實施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）通過制定“臨床路徑”，可以使參與者的“個人隱性知識”（例如醫療專家獲管理專家個人長期積累的知識和經驗）顯性化；各種顯性知識（例如循證醫學、診療流程標準化管理、各病種“診療指南”及相關學科的研究成果）系統化，從而形成與醫院所處環境、醫院目標和戰略相一致的、系統性的、醫院所獨有并可為醫院全體員工所共享的“顯性知識”（各病種臨床路徑）。臨床路徑管理國內外現狀0如何實施臨床路徑臨床路徑實施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫護人員在醫技、管理、后勤等相關科室的全力支持與配合下，以醫院制定的各病種臨床路徑為基礎向患者提供診療服務。管理人員對臨床路徑的實施情況、實施過程中發生的變異、實施的結果進行監測、分析和反饋。臨床路徑管理國內外現狀0如何實施臨床路徑臨床路徑實施、衡量與控制階段（DO）通過實施“臨床路徑”，醫院的“顯性知識”將轉化為實施者、管理者的個體隱性知識（在實施過程中學習、論證、監控、歸納），再通過相關個體在工作中的合作與互動，最終形成醫院的隱性知識。臨床路徑管理國內外現狀0如何實施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實施者定期對“臨床路徑”進行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實施、實施過程中發生的變異、以及實施結果的分析與論證，可以將實施過程中所形成的“醫院隱性知識”再次轉變為“醫院顯性知識”，即經過修正和完善的“臨床路徑”。臨床路徑管理國內外現狀0如何實施臨床路徑醫療質量、安全、效率的持續改進

“組織顯性知識”升華的循環，對于持續改進醫療質量、安全和效率，從而提高醫院的核心競爭力具有十分重要的意義。PDIPDIPDIPDI臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑的“版本”臨床路徑的“醫師版”臨床路徑的“護理版”臨床路徑的和“患者版”臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑實施效果的評價醫療服務質量與患者安全

例如《三級綜合性醫院醫療質量管理與控制指標》住院死亡類指標；非計劃重返類指標；醫院感染類指標；手術并發癥和患者安全類指標。

醫療服務效率醫療服務費用臨床路徑管理國內外現狀0技術路線

認真閱讀病歷，進行分析整理確定、理解各“關鍵病種”診療流程現狀現場觀察專家訪談確定各重點病種“臨床路徑”

借鑒已有研究數據分析循證醫學專家咨詢

臨床路徑的實施、監測評價“臨床路徑”的合理性，對“臨床路徑”進行修改完善臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑與醫療質量持續改進醫療質量持續改進的基本程序定期監測醫療質量；對發現的問題進行“根因分析”（RootCauseAnalysis）；針對導致醫療質量問題的“共同原因”（CommonCauses）制定與實施干預方案；評價干預方案的實施效果。臨床路徑管理國內外現狀0醫療服務模型（Donabedian,1980）

臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑與醫療質量持續改進評審/認證（注重結構與過程—醫療質量保障體系）

Accreditation/Certification診療流程標準化管理

StandardizedManagementforProcessofMedicalCare醫療服務臨床指標監測與管理系統

ClinicalOutcomeSupervisionSystems病人體驗與滿意監測與管理系統

PatientSatisfactionSupervisionSystems臨床路徑管理國內外現狀0臨床路徑與醫療質量持續改進醫療質量與患者安全臨床指標監測對于改善醫療服務具有十分重要的意義。因為只有通過對醫療質量與患者安全臨床指標的有效監測，才能準確發現醫療服務中存在的問題及其原因，才能做到有的放矢地持續改進醫療服務的結構和醫療服務的過程。臨床路徑管理國內外現狀0北京大學公共衛生學院醫院管理教研室馬謝民電話：（辦公室）手機：郵箱：ma_x臨床路徑管理國內外現狀0建議（僅供參考）充分利用現有研究和實踐基礎。制作程序：由“牽頭醫院”制定某疾病（手術）的初始臨床路徑；該領域相關專家論證；“牽頭醫院”完成該病種臨床路徑的最后制作。盡可能參照“循證醫學”和“診療指南”。專家論證會：名義群體法（NominalGroupTechnique）臨床路徑管理國內外現狀0陳竺部長談公立醫院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第一，從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫已經不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改。

第二，我們公共財政需要加大投入，醫院的管理我覺得現在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應該有一個全面的理解，在大衛生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫院從整個衛生活動當中剝離出去，公立醫院是整個基本衛生服務體系當中的核心部分，它和其它系統的關聯不能隨意隔斷，所以應該是在大衛生系統下面來探索一個管辦分開的一種形式。臨床路徑管理國內外現狀0陳竺部長談公立醫院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第三，醫院的治理機構，我覺得現在提的理事會領導下的院長負責制，我覺得這個比較合適，決策不是院長一個人決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。第四，就是醫院的內部管理，與發揮積極性有關的一些措施，操作上不應該搞多收多得，而是你的工作績效優良你多得，所以優勞優得。臨床路徑管理國內外現狀0陳竺部長談公立醫院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第五，現在大家覺得醫療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性。其實結合國際上的先進經驗，我們也做了探索，就是規范診療活動的臨床路徑，或者叫規范化的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質量，而且也能夠提高效率。我們要把衛生經濟學的概念引進去，就是我們的標準化的診療方案，它必須既能體現技術含量，又要和現有國力、基本醫療的承受能力、人民群眾的承受能力結合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。這套標準化的診療方案的制定，不是醫療機構或者衛生部門