緩慢心律失常的診斷與治療武漢亞洲心臟病醫院李振緩慢心律失常的診療緩慢心律失常的診療竇房結房室結希氏束及以下分支緩慢心律失常的診療竇性心動過緩常見原因

1.正常情況

運動員、睡眠狀態、老年人

2.病理狀態

黃疸、黏液性水腫、顱內壓增高、急性下壁心梗、病態竇房結綜合征

3.藥物影響

B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等緩慢心律失常的診療竇性心動過緩臨床特點

1.無癥狀

2.心悸、心跳沉重心電圖特點

1.竇性P波

2.心率<60次/分

3.常伴竇性心律不齊治療要點

無癥狀者不必治療，有癥狀者針對病因治療。

緩慢心律失常的診療竇房阻滯常見原因

1.迷走神經張力過高、頸動脈竇過敏

2.各種器質性心臟病

3.藥物影響

B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等臨床特點

無癥狀、心悸、停搏感、黑蒙、暈厥

緩慢心律失常的診療竇房阻滯心電圖特點

1.一度竇房阻滯心電圖無法診斷

2.二度分I型和II型

3.三度與竇行停搏鑒別困難治療要點偶見、無癥狀不必處理頻發、有癥狀心臟起搏緩慢心律失常的診療竇性停搏常見原因

1.迷走神經張力過高、頸動脈竇過敏

2.各種器質性心臟病

3.藥物影響

B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等臨床特點

無癥狀、黑蒙、暈厥

緩慢心律失常的診療竇性停搏心電圖特點

1.正常竇性心律中，突然出現顯著長間歇

2.長間歇中無P、QRS、T波

3.長間歇與基本PP間期無倍數關系

4.長間歇后往往出現房室交界性或室性逸搏緩慢心律失常的診療竇性停搏治療要點偶然出現可恢復正常有癥狀針對病因有暈厥起搏緩慢心律失常的診療病態竇房結綜合征分類病程急性：器質性、功能性慢性：器質性、功能性

緩慢心律失常的診療急性病態竇房結綜合征器質性

1.缺血性：急性下壁心梗，5%可伴發，多在4天內出現，1小時內最多，大多數于1-7天內恢復，少數演變為慢性。

2.炎癥性：心肌炎、心包炎、心內膜炎

3.創傷性：手術損傷竇房結或影響竇房結功能

4.浸潤性：腫瘤細胞浸潤，造成竇房結功能細胞減少。緩慢心律失常的診療急性病態竇房結綜合征功能性

1.神經性：自主神經功能失調，迷走神經張力升高。

2.藥物性：B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等

3.代謝性：高血鉀、高血鈣、阻塞性黃疸。

4.醫源性：頸動脈竇按摩、Valsalva動作、壓迫眼球、藥物或電復律后、冠狀動脈造影、右冠狀動脈痙攣等緩慢心律失常的診療慢性病態竇房結綜合征器質性

1.缺血性：竇房結長期缺血、纖維化

2.特發性：竇房結退行性變所至。特點：心臟不大、心電圖無ST-T改變、心功能正常。

3.內分泌性：甲亢、黏液性水腫

4.創傷性：手術損傷竇房結、術后纖維組織增生，瘢痕形成累及竇房結。

5.家族性：常染色體隱性、顯性遺傳。緩慢心律失常的診療慢性病態竇房結綜功能性

1.神經性：結外病竇綜合征

2.藥物性：老年人，對抗心律失常藥物特別敏感。緩慢心律失常的診療病理與臨床聯系竇房結細胞纖維化結間束有不同程度組織中斷：可表現為房內阻滯。心房病變房室交界區竇房結動脈緩慢心律失常的診療病理生理與臨床聯系纖維化對竇房結功能的影響：暫時或永久性自律性降低或沖動形成障礙，或傳出阻滯。神經體液對竇房結功能的影響：乙酰膽堿可增加穿膜離子流強度，減少自發性舒張期相出極坡度，使竇房結自律性降低。藥物對竇房結功能的影響

I類藥物：可抑制竇房結自律性

II類藥物：B受體阻滯劑，可明顯抑制竇房結功能

III類藥物：胺碘酮、索他洛爾，為細胞膜抑制劑

IV類藥物：鈣通道阻滯劑，抑制自發性舒張期除極緩慢心律失常的診療臨床特點發病年齡：各年齡組均可發生，老年居多。病程較長，發展緩慢，可持續5-10年或更長雖著病程進展，竇房結細胞不斷減少，纖維組織不斷增加。緩慢心律失常的診療心電圖特點竇性心動過緩：最早、最常見，占病竇綜合征60-80%。心率多＜50次/分，應除外藥物影響所致的竇性心動過緩。頻發竇房阻滯：約占20%，以二度II型多見。往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏-奪獲心律竇性停搏：房性早搏后代償間歇明顯延長房顫、房撲交界性心律心動過緩-心動過速綜合征緩慢心律失常的診療竇房結功能測試運動負荷實驗阿托品試驗異丙腎上腺素試驗竇房結恢復時間測定動態心電監護竇房傳導時間測定竇房結區有效不應期測定緩慢心律失常的診療病竇綜合征診斷診斷標準：

1.嚴重竇緩

2.嚴重竇性靜止

3.嚴重竇房阻滯

4.在快速室上性心律失常終止后，嚴重的竇律衰竭。

5.慢性房顫伴嚴重的緩慢心室反應，以往的病史證實有上述1-4項中之一者。

6.SNRT或CSNRT異常延長

7.SACT異常延長

8.ISNRT、ICSNRT或ISACT異常延長

9.竇房結不應期延長

10.按壓頸動脈竇后竇性靜止＞3S。以上各項中具備一項且能排除功能性竇房結功能不全者，即可診斷病竇綜合征。緩慢心律失常的診療病竇綜合征診斷診斷依據：

1.竇房結病變：嚴重而持久的竇性心動過緩、頻發竇房阻滯、較長的竇性靜止

2.雙結病變：交界性逸搏發生在間歇后2S以上；交界性心律＜35次/分，或竇性靜止持久存在；交界性心律伴房室阻滯；房顫時心室率40-50次/分。

3.慢快綜合征緩慢心律失常的診療病竇綜合征診斷診斷要求：病因診斷：需具備下列條件

1.冠心病

2.高血壓性心臟病

3.特發性

4.風濕性

5.心肌炎、心肌病緩慢心律失常的診療病竇綜合征的治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎上腺素

3.沙丁胺醇

4.氨茶堿：能改善竇房結功能，機制如下：

.1抑制磷酸二脂酶，提高cAMP水平，激活蛋白激酶，通過磷酸化作用，改變細胞膜的離子通透性和酶的活性，影響竇房結除極過程，使竇房結自律性增高

.2擴張冠狀動脈，改善冠脈供血

.3解除迷走神經對竇房結的抑制效應。緩慢心律失常的診療病竇綜合征的治療心臟起搏治療：

1.適應癥

有癥狀絕對適應癥無癥狀，心室律極度緩慢，停搏時間過長，以及應用藥物受限者應列入適應癥

2.起搏方式選擇心室抑制型按需起搏（VVI）心房按需型起搏（AAI）雙腔起搏多部位起搏緩慢心律失常的診療房室阻滯一度房室阻滯二度房室阻滯三度房室阻滯緩慢心律失常的診療房室阻滯二度房室阻滯二度I型房室阻滯

不典型者1.PR間期相對穩定，應注意脫落前的一個PR間期與脫落后的第一個PR間期2.PR間期長短交替，警惕多徑路。二度II型房室阻滯2：1及3：1房室傳導

如何演變爾來，QRS波形，對阿托品或異丙腎上腺素反應高度房室阻滯房顫時二度房室阻滯問題緩慢心律失常的診療房室阻滯三度房室阻滯暫時性或一過性，阻滯部位多在房室交界區，清除病因后可改善或消失。發生于希氏束內或希氏束下，幾乎都是持久性。應與干擾性房室脫節相鑒別

緩慢心律失常的診療阻滯程度與部位關系1阻滯程度與部位關系：阻滯程度不能反應出疾病的嚴重程度及預后的好壞

I度房室傳導阻滯：

QRS波形及時限正常房室結（絕大部分）、希氏束或心房內（少部分）

QRS波形寬大1.房室傳導延遲伴一側束支完全性傳導阻滯2.一側束支或兩分支固定性完全阻滯伴另一側束支或另一分支的傳導延遲3.雙束支或三分支不同程度傳導延遲

緩慢心律失常的診療阻滯程度與部位關系2二度房室阻滯二度I型房室阻滯

房室結內72%希氏束內8%

希氏束下20%二度II型房室阻滯

希氏束內29%希氏束下71%2：1及3：1房室傳導房室結內29%希氏束內20%

希氏束下51%緩慢心律失常的診療阻滯程度與部位關系3三度房室阻滯臨床上阻滯部位判斷：

1.心室逸搏節奏點品頻率及波動范圍

2.QRS波形態

3.衍變過程

4.結合臨床完全性房室結阻滯暈厥發生率29%

希氏束內阻滯暈厥發生率25%

希氏束下阻滯暈厥發生率71%緩慢心律失常的診療房室阻滯病因與病理1先天性房室阻滯

1.孤立性先天性房室阻滯

2.合并其他心臟畸形的先天性房室阻滯原發性房室阻滯：Lev病、Lenegre病功能性房室傳導阻滯

緩慢心律失常的診療房室阻滯病因與病理2繼發因素導致的房室阻滯冠心病炎性疾病心肌病傳導系統鈣化藥物影響其他疾病引起的傳導阻滯

治療引起的房室阻滯緩慢心律失常的診療房室阻滯的發生機制影響房室傳導的因素文氏阻滯的電生理基礎希氏-浦肯野系統阻滯的發生機制緩慢心律失常的診療房室阻滯的臨床表現一度房室阻滯多無自覺癥狀二度房室阻滯文氏型：癥狀不明顯二度II型房室阻滯：頭暈、乏力、胸悶、氣短、心功能下降三度房室阻滯希氏束分叉以上多不發生暈厥希氏束分叉以下暈厥、猝死、室速

緩慢心律失常的診療房室阻滯的預后取決于病因及病理變化急性大多能恢復，部分轉變為慢性。急性前壁心梗若伴發房室阻滯，易留下永久性損傷。

慢性隨病變進展逐步加重先天性孤立性房室阻滯有爭議陣發性竇速伴二度房室阻滯預后良好慢頻率依賴性房室阻滯永久性房室阻滯先兆

緩慢心律失常的診療房室阻滯的治療原則急性藥物治療，臨時起搏慢性

I度、II度I型