讀書分享會護理病歷書寫規范衛寧系統護理文書1.病歷書寫原則病歷書寫原則是指導臨床醫務人員書寫病歷的最基本要求，是臨床醫務人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性規則，也是評價臨床醫務人員病歷質量的基本依據。根據衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》(衛醫政發[2010]11號)及安徽省《病歷書寫規范》（2015.1），病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。1.1客觀：客觀是指患者所患疾病實際存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是患者身上所反映出來的表現。從病史上來說，應當盡量根據患者描述的本意書寫。從體征來說，應該是醫師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰性結果，不能是聽來的，或者主觀臆測，或抄襲他人寫的東西。1.2真實：真實是醫務人員詢問病史、檢查患者后，對患者所陳述的病史、所檢查有意義的體征及分析結果等在病歷上的體現。對患者陳述的病史、癥狀和所查到的體征，通過醫務人員的分析和綜合判斷，用醫學術語和醫學理論表達出來，恰當地對號入座，從而使醫務人員書寫的病歷能夠真實地再現患者的疾病發生、發展和演變的全過程。1.3準確：準確是要求醫務人員從患者提供的大量關于疾病陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉。對于查體，在要求檢查技術熟練的同時，力求準確。疾病的診斷力求準確。1.4及時：及時是指醫務人員必須在規定的時間內完成相應病歷書寫內容。例如，應當在患者入院后8小時內完成首次病程記錄；因搶救急(危)患者而未能及時書寫病歷時，可以在搶救結束后6小時內據實補記并加以注明

。1.5完整：完整是指醫務人員詢問病史及查體要詳細、全面，病歷中的所有資料不得丟失。1.6規范：規范是指按照法律法規、部門規章、行業標準等要求書寫病歷。2.電子病歷書寫基本要求2.1病歷書寫應按照規定的格式和內容在規定的時限內由取得護士資格證且在我院注冊的護理人員書寫完成。2.2各臨床科室按照護理部統一制定的電子病歷模板和護士站操作規范進行書寫。2.3護理文書書寫應當使用中文，規范使用醫學術語、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。2.4記錄日期和時間由電子病歷系統自動生成，使用阿拉伯數字記錄，時間采用24h制，一般時間記錄格式為年-月-日-時，時間設定至分鐘。2.5出院病歷打印前需進行質控，并在長期和臨時醫囑單右下角責任護士局

域欄內手動簽名，保證打印紙質版與電子數據中的病歷一致。2.6確保電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意遺失、遺漏護理文書。2.7護理人員進入系統時需進行身份驗證，經過身份驗證后書寫的電子簽名

具有法律效力。每人需有效管理自己的賬號和密碼，避免使用他人的身

份進行護理記錄。2.8醫囑執行如PDA

掃描以掃描執行為準，不是PDA

掃描者以電子簽名為準，

電子簽名無需手寫簽字，相關輔助檢查醫囑，遵循誰執行、誰簽名、誰

負責的原則，非護士執行的醫囑具體執行人及時間見相關報告單。2.9因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內

及時據實補記，并注明搶救完成時間。2.10臨床科室以規范為范本，結合科室實際情況，制定各專科細化書寫標準，

上報護理部審閱后執行。

2017年全省三級醫院護理文書督查情況反饋

電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫院信息系統所生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的病歷資料，是護士根據醫囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

2017年全省三級醫院護理文書督查情況反饋1、操作人員設置相應權限；登錄電子病歷系統完成各項記錄操作并予確認，操作人員對本人身份標識的使用負責。2、電子病歷系統設置護理人員審查、修改的權限和時限。3、實習/進修護士、規培/試用期護士記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的護理人員審閱、修改并予電子簽名確認。1.醫囑單（傳藥）2.體溫單3.入院評估單4.各類護理記錄單5.各類護理風險評估單護理文書內容及書寫參照依據記錄要求：及時、準確、客觀、完整、真實、規范登錄病區護士站電腦桌面，找到圖標，雙擊輸入個人工號，點擊【登錄】成功登錄，顯示病區病人概覽01-登錄系統選擇需核對的病人選擇醫囑進行核對選擇需執行的病人選擇醫囑進行執行02-醫囑管理：核對與執行點擊

[病區日常]

-[醫囑管理]

-[醫囑集中工作臺]1、根據選擇的患者，會顯示對應的醫囑信息供核對與執行，核對與執行相當于漢思系統的【醫囑核對】。長期醫囑執行相當于漢思系統的【傳藥】。傳藥頻次根據病區傳藥說明，見上圖。2、當天醫囑全部下完，開始【大傳藥】：患者列表全選、點待執行、對長期醫囑全選，執行后即完成大傳藥。醫囑單?醫囑的執行應準確、及時、無誤，并在有效時間內完成（臨時醫囑的特殊用藥30分鐘內執行）?醫囑執行記錄需客觀、真實、原始，執行人應簽全名和執行時間?醫囑須經兩人核對、簽名方可執行長期醫囑是醫師根據患者病情需要下達的按時間反復執行的書面醫囑，有效時間在24小時以上，需定期執行的醫囑，如果未停止則一直有效。1.楣欄：由電子系統自動生成，醫生負責審閱，護士執行醫囑時檢查其是否完整與正確。2.起始欄：開始日期、時間、醫生簽名等均由電子系統自動生成，醫生負責審核。執行醫囑需使用本人的賬號和密碼，無需手寫簽字。3.醫囑欄：由醫生通過電子系統進行下達，并審核醫囑的準確性。護士在執行時，應當判斷醫囑內容是否規范，如有疑問與醫生聯系。4.停止欄：停止日期、時間、醫生簽名等欄由醫生填寫。護士處理醫囑后在護士欄自動生成電子簽名。5.簽名：醫囑的執行應準確、無誤，在有效時間內完成。醫囑須經兩人核對并簽名。6.一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。醫師因搶救急危重癥患者需要下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，醫師確認無誤后執行；搶救結束后應及時(6小時

內)據實補記醫囑。臨時醫囑是醫師根據患者病情需要確定的，有效時間24小時之內，

一般僅

執行一次的書面醫囑。1.楣欄、簽名(同長期醫囑單)。1.1開醫囑日期、時間、醫生簽名及臨時醫囑欄均由醫生通過電子系統進行

下達，并審核醫囑的準確性。護士在執行時，應當判斷醫囑內容是否規范，如有疑問與醫生聯系。1.2執行欄：雙人核對醫囑后方可執行，執行臨時醫囑后，需簽執行時間及

執行者全名。1.3備血及輸血需兩人交叉核對后方可執行，雙人簽名。1.4各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫囑的末端，在其執行時間欄內簽

寫皮試時間，雙人簽名。1.5臨時醫囑如因特殊原因不用，應即刻由書寫醫囑醫生在該醫囑欄寫“取

消”,并簽時間及全名。

2.備用醫囑內容及要求2.1長期備用醫囑

(PRN)

有效期在24小時以上，無停止時間醫囑一直有效。需要時使用，按長

期醫囑處理。2.2臨時備用醫囑(SOS)2.2.1在12小時內有效。

2.2.2日間的備用醫囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2.2.3臨時備用醫囑執行后，按臨時醫囑處理。如在規定的時間內未執行，

則由護士在該項醫囑欄內用紅筆寫“未用”兩字，并在執行者欄內簽

全名

。正確執行醫囑及注意事項：

1、處理醫囑前首先查對醫囑，如醫囑類別、內容及執行時間等。藥物治療性醫囑需查對藥名、劑量、濃度、方法、時間、醫囑類別等是否正確、完整，確定無誤后方可存盤執行。對有疑問的醫囑及時向醫師查詢，嚴防盲目執行醫囑。2、處理醫囑時應根據醫囑類別，遵循先急后緩，先臨時后長期的原則，合理處理醫囑。3、在執行醫囑過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯事故發生。4、對于各類臨檢醫囑（如B超、心電圖、CT等醫囑），及時給于預約，各種急診檢查化驗單應及時送交有關科室。添加打開表單填寫體征信息填寫完成后保存保存后預覽體溫單樣式03-書寫患者體溫單添加打開表單選擇患者完成書寫后保存/打印填寫測量過數據04-集中工作【體溫單批量錄入、血糖單群體錄入】體溫單書寫注意事項：1.電子病歷楣欄自動生成：住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。

每頁的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。2.住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。手術后天數：自手術次日開始計

數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則在第一次手術日數的后

面畫一斜線，再填寫“II”,次日開始計數。例如，術后日數：12345/II、6/、7/2、8/3。產后天數：自分娩次日開始計數，連續書寫14天。3.40℃-42℃之間的記錄：在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、

分娩、出院、死亡等。入院、轉入、分娩、出院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉科患者由轉出科室在相應欄內填寫“轉出”；轉科或搬床后，系統會自動生成新的科室或床號。體溫單書寫注意事項：6.在體溫單繪制圖以下欄內記錄大便次數、尿量、入量等，病人無相關檢測項目可以不寫。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數字，不必寫單位。7.大便次數均于下午測體溫時詢問，結果記入當天的大便欄內。大便失禁用“*”表示，人造肛門者灌腸用“”表示，用“E”表示，造口患者灌腸用“*/E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導尿以“C”表示：保留導尿，需記尿量以ml/c記錄。8.新入院患者將首次血壓記錄在體溫單相應欄內。qd血壓填入體溫單上午欄，Bid血壓記錄在體溫單上、下午欄。每天測量血壓3次及以上者，在護理記錄單上填寫，并轉抄在體溫單上兩次(7:00、15:00),分別填寫在上、下午欄。體溫單書寫注意事項：9.入院患者當日記錄體重，住院患者每周一均需測量體重和血壓，記錄于當天相應格內；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。10.藥物過敏欄：填寫在做過敏試驗的相應日期欄內，若入院評估有過敏史，將

藥物名稱填在入院當天的過敏史欄內，藥物名稱要具體，注意與醫生記錄一致，

如不知道藥物具體名稱，應寫“具體不詳”,并于每次更換體溫單時轉抄。11.出量：24小時(07:00~次日07:00)統計總量一次，夜班于次日晨07:00把數字錄入體溫單前一日欄內。按醫囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統一

，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)”“T管引流”等。12.出院時間在當天15:00以后的需繪制當天體溫及大便次數。體溫單書寫注意事項：13.過敏信息轉頁要錄入。14.生命體征不能漏項。（T/P/R/BP、疼痛、大便次數、體重）15.上標選入院時間時間，要與當前選項時間一致。16.體溫單大于一頁，查看體溫單樣式時要選擇顯示全部。體溫單解析體溫、脈搏、呼吸繪制1、新人院患者每天測量T、P、R 2次(7：00，15：00)，連續3天，體溫正常的患者每天測量T、P、R1次(15：00)。2、體溫達到37.5℃及以上者、大手術、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，15:00，19：00)。3、體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測）。4、體溫降至38.5℃以下者，每日測3次T、P、R，恢復正常3天后改為每日1次。5、體溫≥38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。體溫單解析6、物理降溫或藥物降溫半小時后，測降溫體溫，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。7、降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。8、體溫不升，低于35℃者，在34℃-35℃之間用藍水筆寫“不升”（生命體征觀察單在35℃線處用藍水筆寫“不升”）。9、患者外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃下相應時間欄內縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。每天最多寫2次外出(7:00，15:00)，臨時外出回病房后一定要補測體溫、大便。體溫單解析備注：外出患者：原則上護士不能同意患者外出，發現病人不在要立即電話通知家屬，催促患者盡快回院，并報告醫生，詳細記錄并交班；回病房時再次宣教并記錄。10、心房纖顫的病人脈搏與心率不一致，體溫單上脈搏與心率不一致，體溫單上脈搏用紅點表示，心率用紅圈表示，脈搏與心率之間用紅色虛線相連。11、有人工呼吸時填藍圈內R，呼吸機試脫機時填自主呼吸，并在護理記錄單上記錄試脫機時間。12、轉入患者轉入時生命體征和體重要填至體溫單相應位置。13、體溫要注意畫出最高體溫，如果兩次體溫之間有最高體溫時，畫在下一個時間點上。體溫單解析疼痛繪制1、外科急性疼痛：新入院及住院期間有疼痛時、手術結束、病人知覺恢復即開始疼痛評估，原則上與測體溫同時①外科手術后1天或NRS≥7分：q4h②外科手術后2天或NRS≥4分：q8h③NRS<4分：bid2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均進行疼痛評分:①評分≤3分：每日評分1次②評分>3分,每日評分2次,有鎮痛措施者建立疼痛評估記錄單,并將評分記錄在體溫單上體溫單解析3、疼痛評分用“p”表示,用藍筆將疼痛評分繪于體溫單上，兩次疼痛評分之間用藍線相連4、中重度疼痛鎮痛處理后（鎮痛藥靜脈15min后、皮下30min后、口服1h后）處理后首次復評的疼痛分值畫在鎮痛處理前的同一縱格內，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應與疼痛處理前疼痛評分相連。護理表單選擇新增表單點擊表單名稱打開表單書寫完成后保存05-入院護理記錄單通過書寫助手，更簡便快捷書寫護理文書書寫助手內容及使用書寫助手包括：醫囑、生命體征、檢查報告、檢驗報告、住院病歷、護理記錄模板、特殊符號、BMI計算機、過敏、胰島素。1.生命體征在體溫單錄制后，通過書寫助手“生命體征”選定后，確定后可以和入院護理記錄單進行聯動。2.檢驗報告，可以對異常檢驗結果，集中進行篩查。3.BMI指數計算，輸入身高、體重，即可查閱BMI數值，及有BMI國際值參考。4.護理記錄模板，可根據情況制定科室、病區、個人，常見病種的護理計劃及護理措施的模板。住院患者入院評估單?要求：項目齊全，評估準確?聯系人不能是病人本人?聯系地址詳細?入院原因完整?入院診斷與醫生一致，不能用英文縮寫?最好包括四項評分?有問題必須有護理計劃1.入院評估單是患者入院后由責任護士或當班護士書寫的第一次護理過程記錄，應在本班內完成首次評估。2.一般分通用入院護理評估記錄單、產科入院護理評估記錄單、兒科入院護理評

估記錄單、新生兒入院護理評估記錄單。3.判斷患者意識狀態可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算

力及定向力等方面的情況。4.可通過外貌、皮膚、毛發、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發育、身高、體重

等情況初步判斷患者的營養狀態。5.檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內側部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發紅、蒼

白、黃染、發紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。6.采用表格形式，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“

√”,若無合適選項，

應在其他欄內描述清楚，有橫線的地方根據評估結果，填寫具體內容，病人不

需作評估的項目劃“/”。7.凡急診由綠色通道直接送手術的病人，在手術室按手術室護理記錄單記錄，轉入科室后，由相關科室即時完成入院評估及風險評估單等。8.各項內容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查等取得資料，不得抄襲醫師的病歷內容，可參與醫師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。9.急診病人暫無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內容。10.評估狀態的描述為病人當時入院時的狀態，“三無人員”和持續神志不清者，表情、情緒、視力、聽力、溝通能力等項目，可填寫患者入院時神志狀態。11.經過評估發現病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應制定相應的護理計劃，根據護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。12.患者皮膚有異常在“皮膚”欄內勾選相應描述，院外帶入壓力性損傷在相應欄內描述部位、分期及范圍。13.入院評估人據實錄入評估人及評估時間。14.護理計劃根據專科特點書寫，內容包含一般護理、專科護理及陽性癥狀體征的針對性護理。入院和轉科護理評估單解析護理計劃:一、病情觀察四、飲食指導五、休息與活動六、藥物指導七、皮膚護理八、基礎護理九、安全防護十、功能鍛煉十一、心理護理十二、專科護理十三、管道護理十四、完善術前相關檢查點開集中評估選擇全部患者完成書寫后保存點擊‘當日’進行評估06-集中評估【對住院患者需要的各項風險評估單】風險評估單護理風險評估：根據患者實際情況客觀評估。ADL生活自理能力風險動態評估單一、清醒患者根據實際情況評估（結合有無智障、有無偏癱及骨折等因素對自理能力的影響）。二、有意識障礙患者的評估1、進食：嗜睡→部分獨立；昏睡及昏迷→需要大幫助。2、洗澡：部分獨立或需要幫助。3、修飾：部分獨立或需要幫助。4、穿衣：嗜睡→部分獨立；昏睡及昏迷→需要大幫助。5、大便：嗜睡→能控制；昏睡→偶有失禁；昏迷→需極大幫助6、小便：有尿管的→插尿管無尿管的：嗜睡→能控制，昏睡→偶有失禁，昏迷→失禁7、用廁：完全依賴。8、床旁椅轉移：完全依賴。9、平地行走45m：完全依賴。10、上下樓梯10-15個：完全依賴。ADL生活自理能力風險動態評估單備注：①入院、手術當日、出院評估1次。②總分≤40分為重度依賴，完全需要他人照護；總分41～60分為中度依賴，大部分需要他人照護。每3天評估1次。③總分61～99分為輕度依賴，少部分需要他人照護。每7天評估1次。④總分100分為無依賴，無需他人照護，不需繼續評估。⑤以上有病情變化隨時評估。Braden壓力性損傷風險動態評估單一、清醒患者根據實際情況評估。二、有意識障礙患者的評估1、感覺：深昏迷、中度昏迷→完全喪失；淺昏迷→嚴重喪失；嗜睡、昏睡：輕度喪失。2、潮濕：有尿管→偶爾潮濕無尿管：嗜睡、昏睡→偶爾潮濕3、活動：臥床不起。4、移動能力：昏迷→完全不能；昏睡→嚴重受限；嗜睡→輕度受限。5、營養：不足6、摩擦力和剪切力：NICU因床頭均抬高30-45°→有普通病房→有潛在危險Braden壓力性損傷風險動態評估單護理措施：1、懸掛標示（≤12分）2、定期翻身√3、氣墊床（根據醫囑）4、局部減壓√5、保持干燥√6、安全教育√（監護室昏迷患者不需要勾）7、營養支持√8、傷口換藥（有壓瘡需要換藥）備注：①入院、手術當日評估1次。②總分13-17分，每7天評估1次。③總分10-12分，每3天評估1次。④總分≤9分，每天評估1次。⑤以上有病情變化隨時評估。⑥總分≤12分者屬于高風險人群，床尾應掛警示標志。外科住院患者VTE風險評估表(caprini評分表)1.所有外科科室或外科疾病、手術患者入院后由責任護士根據《外科住院患者VTE風險評估(Caprini評分表)》評估患者的分值，初始評估要求入院8小

時內完成。2.根據患者實際病情進行客觀評價，總分0-2分為低危，3-4分為中危，≥5分為高危。3.評估時間：患者入院、手術、轉科、有病情變化者隨時評估。中高危患者出院時再次評估。內科住院患者VTE風險評估表(padua評分表)1.所有內科科室或內科疾病患者入院后由責任護士根據《內科住院患者VTE風

險評估表(Padua評分表)》評估患者的分值，初始評估要求入院8小時內完成。2.根據患者實際病情進行客觀評價，總分0-3分為低危，≥4分為高危。3.評估時間：患者入院、手術、轉科、有病情變化者隨時評估，高危患者出院時

再次評估。管道滑脫風險動態評估單一、導管類型1、Ⅰ類導管（3分）：胸管、T管、氣管插管、氣管切口管、腹腔引流管、腦室引流管、動靜脈插管、關節腔引流管、傷口引流管、盆腔引流管、Y型引流管、其他2、Ⅱ類導管（2分）：雙套管、深靜脈置管、三腔兩囊管、造瘺管、一次性負壓引流管、十二指腸營養管3、Ⅲ類導管（2分）：導尿管、胃管、吸氧管、膀胱沖洗管二、意識：煩躁按實際評估，嗜睡、昏睡、昏迷評意識不清1、重度煩躁5分2、中度煩躁3分3、意識不清2分4、輕度煩躁2分如果沒有管道此項不評分管道滑脫風險動態評估單三、其他：1、幼兒5分2、呃逆嗆咳肥胖2分護理措施：1、懸掛標識2、妥善固定3、使用約束4、安全教育5、鎮靜鎮痛（根據醫囑）。注意：只有氧氣時，勾妥善固定和安全教育；無管道時都不要勾；有導尿管等管道時勾懸掛標識；

如果沒有管道此項不評分疼痛評估單1、疼痛級別：按面部表情圖評分填寫。2、入院時疼痛情況：按實際評估填寫。3、疼痛部位：按實際評估填寫，如有多部位疼痛按實際部位填寫。護理措施：1、安慰患者√2、解釋病情√3、臥床休息√4、患肢體位擺放（如肢體疼痛時）5、分散注意力√6、冷敷（按實際情況）7、熱敷（按實際情況）8、用藥（根據醫囑）評估要求：1、外科急性疼痛：新入院及住院期間有疼痛時、手術結束時、病人知覺恢復即開始疼痛評估，原則上與測體溫同時。①外科手術后1天或NRS≥7分：q4h。②外科手術后2天或NRS≥4分：q8h。③NRS＜4分：bid。2、癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均進行疼痛評分：①NRS＜3分：每日評估1次。②NRS＞3分，每日評分2次，有鎮痛措施者建立疼痛評估記錄單，并將評分記錄在體溫單上。血糖監測單解析一、臨時測備注填隨機血糖。二、五段、七段血糖按醫囑測量，備注按要求填寫三、按醫囑時間測量如q1h、q2h、q4h、q6h、q12h、q8h、bid等，備注不用填寫。四、新病人入院時臨時一次血糖，血糖值正常，醫生未下長期測血糖醫囑，此次血糖記錄在護理記錄單上，不用建血糖監測單。五、血糖記錄根據醫囑，每天醫囑幾次就測幾次并按要求記錄。添加打開表單添加明細數據右鍵菜單中引用數據完成書寫后保存04-書寫患者護理記錄單護理記錄單內容及書寫注意事項：住院患者護理記錄單—質控護士審核圍手術期護理記錄單?手術、介入患者使用?術后觀察重點要突出（血壓、切口、引流量、顏色、性狀、疼痛等），動態、連貫?各種管道情況：如，鎮痛泵、導尿管、引流管等何時拔除應有記錄住院患者護理記錄單(住院患者護理記錄單)

1.楣欄及項目內容填寫完整。2.護理記錄突出護理措施、主要觀察內容和專科特點，做什么記什么,記錄本班護理問題完成情況和下一班需要注意的事項3.護理記錄體現PIO(問題一措施一評價),在短時間內難以體現效果的適時評

價，能體現效果的即當時或當班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結果為主要內容。4.護理記錄的重點包括：入院、轉入、手術、病重、特殊檢查、治療、嚴重并發

癥、請假外出、安全事件等。5.有明確心理問題及異常行為表現者，應具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施，夜班除上述各項要求外，還應記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。6.入院時有明顯癥狀、體征和陽性化驗結果，在入院評估單的護理計劃中無法體現的，需記錄在護理記錄單中。7.正常進食3天無大便者(禁食、流質者除外)需記錄處理及結果。大便異常、

消化道出血者記錄顏色、性狀、量。8.各種手術和介入手術患者臨床科室要建立圍手術期護理記錄單。9.危急值的記錄如高血鉀、高血糖等需按PIO記錄。10.首次化療的病人、化療過程中出現嚴重不良反應及病情變化者需記錄護理單。

11.出現跌倒/墜床、走失、自殺、拒絕治療或檢查、輸液反應、藥物外滲等護理不良事件和安全事件，要及時記錄，必要時持續記錄。12.意識障礙的病人記錄神志、瞳孔大小、對光反射等。13.呼吸異常的病人記錄呼吸頻率、呼吸音，如缺氧吸氧需記錄吸氧方式、氧流

量等，如咳嗽咳痰記錄痰量及性質。14.心血管系統：根據醫囑監測生命體征，有心電監護者，記錄心電監護開始時

間并記錄心電監護數值，記錄幾種嚴重危及病人生命的心電圖(房顫、室顫、室速等)。15.水腫記錄：部位、分類(凹陷性、非凹陷性)、程度(一度：踝以下；二度：膝以下；三度：股以下；四度：全身浮腫)。16.護理記錄單整點生命體征需與體溫單保持一致。17.發生低血糖或高血糖有醫囑需要處理時需記錄。18.首次發熱的病人、T≥38.5℃、

不整點發熱或整點發熱但處理后體溫不降或

上升者需記錄。19.胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、肝穿等有創操作要記錄術后需交待的注意事項、有無不良反應及觀察要點。20.各專科可以設置“記錄模板”,方便使用。病重(危)患者護理記錄單

1.內容包括患者姓名、科別、住院號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和

時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、

護理措施和效果、護士簽名等。2.病危患者應每日統計出入量。19:00小計日間出入量，夜班于次日晨7:00總結24小時出入量，并同時轉記到體溫單上。不足24小時則總結、填寫實際小時數出入量。3.入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內營養)、輸入液量、輸血等。口服入液量應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數量，再折算含水量

予以記錄(記錄克數)。4.出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。5.危重病人病情穩定醫囑停病危，可改用一般護理記錄單，并在護理記錄結束時

注明“下接xx護理記錄單”字樣。6.病危患者每班至少記錄1次患者病情，特級護理患者每小時至少記錄1次。一級護理病重者(二級護理原則上不得下病重醫囑),記錄在相應的護理記錄單上，2天記錄1次，一級護理、二級護理，1次/3天，三級護理1次/7天。有病情變化隨時記。手術護理記錄單1.手術護理記錄是手術期間對患者的護理記錄，由病房護士、手術室巡回護士、

麻醉復蘇室護士共同書寫。2.術前交接內容包括：患者基本資料、診斷、手術部位、手術名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學資料、手術部位/術前準備核查、術前宣教和傳染病及感

染情況等。3.入手術室后，由巡回護士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識

狀態、心理狀態等，檢查患者帶入管道或物品及手術用物評估。4.巡回護士、手術醫師、麻醉醫師在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前共同

核對并記錄手術安全核查表。5.術中護理記錄包括預防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成

術中觀察巡視項目(手術時間小于1小時不填)。6.術畢巡回護士應如實記錄手術患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復蘇室及回病房患者記錄病人意

識、皮膚、管道等相關內容。手術患者交接記錄單解析一、眉頭：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號為自動生成，術前診斷和手術日期按實際填寫。二、病區與手術室交接記錄1、核對：√患者身份手術部位標識√有腕帶√有2、意識：按實際填寫，注意和護理記錄單保持一致。3、術前準備：禁食、禁水（擇期手術√、急診手術不要√）√備皮√去除首飾及隱形眼鏡、假牙等物品（要告知家屬去除并檢查有無去除）√膀胱排空（導尿患者√、無尿管患者告知患者術前排空膀胱）術前用藥（根據醫囑）月經來潮（女患者）（切記：女患者要詢問是否月經來潮，男患者不要勾此項）4、攜帶物品：根據實際情況填寫（攜帶藥品按醫囑如：0.9NS100ml+呋辛鈉1.5g）5、引流管路：根據實際填寫手術患者交接記錄單解析6、靜脈輸液：根據實際填寫（注意：有沒有輸血都要勾有無攜帶血制品；輸液部位攜帶留置針不論當時有無輸液均√正常）7、傳染病：按化驗單結果填寫（急診無化驗結果時勾未知）8、皮膚：根據實際情況填寫9、生命體征：根據實際填寫三、手術室與病區或ICU交接記錄根據手術室填寫項目和手術室認真交接并注意簽名及時間

。四、ICU與病區交接記錄患者手術后轉ICU病情平穩后遵醫囑轉普通病房填寫，根據患者實際情況填寫，普通病房護士根據交接記錄逐項認真交接并簽名及時間。產科住院患者護理記錄單

1.產程觀察記錄單：1.1包括胎心、胎位、胎心率、先露高低、宮縮、疼痛分、宮頸擴張、胎膜、

檢查方式、血壓、病情觀察及處理等。1.2潛伏期每小時記錄一次胎心，活躍期每15—30分鐘記錄一次胎心，宮口開全后，每5—10分鐘記錄一次胎心音，或持續胎心監護儀監測胎心率

及基線，每次評估后詳細記錄評估內容。1.3胎膜破裂后每2小時記錄一次體溫。2.產科住院患者護理記錄單：2.1護士根據醫囑對保胎、妊娠期高血壓、其他合并癥有特殊醫囑的產婦的護理和處置的記錄，包括生命體征、子宮收縮、切口情況、陰道出血等

情況的如實記錄。特殊用藥如硫酸鎂、白蛋白、烏拉地爾等需記錄。2.2剖宮產術后按醫囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血、母乳喂養等情況。新生兒護理記錄單：

3.1新生兒護理記錄單包括新生兒24小時監護記錄單、新生兒護理記錄單。3.2出生2小時內每半小時記錄一次，2小時后一般2小時記錄一次，觀察24小時后轉“新生兒護理記錄單”。3.3新生兒護理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、

臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。特殊護理記錄單

1.血液透析(濾過)記錄單1.1“血液透析(濾過)記錄單”應用于所有血液透析患者。1.2血液透析患者持二維碼進行掃描測量當日血壓、體重，測量數值上傳至血液透析(濾過)記錄單。1.3值班醫生根據病人當日測量的體重、血壓及病情下達透析醫囑，透析醫囑包括透析模式、透析時間、抗凝方法、透析器等。1.4責任護士根據醫囑上機，每小時測量1次血壓、脈搏、呼吸，患者發生病情變化隨時記錄。1.5責任護士每小時監測機器數據并記錄，包括透析液溫度、靜脈壓、跨膜壓、血流量、超濾量、超濾率、電導度等。1.6責任護士執行醫囑時應雙人核對并簽名。

1.7責任護士記錄患者透析后情況并簽名。1.8透析后患者掃二維碼測量透析后體重、血壓、脈搏，測量數值上傳至血液透析(濾過)記錄單。2.PICC穿刺記錄

2.1使用“PICC

穿刺記錄單”,導管置入日期、手術者及助手姓名、采用導管類型及規格、置管部位及血管的選擇、導管置入長度、外露刻度和臂圍的記錄、導管穿刺方式的選擇、預沖管液的選擇及有無麻醉應用、穿刺次數、術中患者主訴以及包扎方式、交代穿刺后注意事項、術后X線片拍攝時間及導管尖端位置等其他需記錄特殊情況。

2.2如果B超輔助穿刺，應該記錄靜脈直徑、皮下深度。2.3PICC穿刺記錄單反面粘貼導管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔

備案，方便追蹤調查。3.(急診、危重、一般)病人轉運交接單3.1由轉出科室轉運護士填寫轉運交接單。3.2電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管

道及用藥、需要準備的急救物品。3.3一般資料欄內：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。3.4轉運病人欄內：轉運方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。3.5交接欄內：輸液、管道、皮膚、傷口敷料等情況并雙方確認簽名。

3.6如患者到手術室手術時發生病情變化轉入ICU

者不需建立轉運交接單。4.各種告知同意書

1.入院告知書入院告知書是護理人員向新入院病人介紹病區工作人員、病區環境、住院制度

等內容，并由患者或家屬簽字認可告知程序已履行的書面告知形式。1.1入院告知應介紹病區工作人員，如科室主任、護士長、床位醫生、責任

護士等。1.2應告知病區環境、住院須知及規章制度。如病區環境、設施，作息時間，

陪護探視制度，開水、飲食供應，呼叫系統的使用，病房管理要求，住

院安全措施等。1.3應告知患者相關知識信息后及時讓患者或家屬在告知書上簽名及日期，

以確認告知過程已履行。1.4急診入院患者應以搶救為主，對家屬或護送人員口頭告知病情變化及治

療、護理等方面的情況，待病情平穩后，再補記并告知相關內容。2.約束告知書對伴有興奮、躁動、自傷等無法配合治療表現的病人，為了確保病人自身及其周圍人員的安全，并保證病人順利接受治療，臨床中需要采取相應的約束護理，為保障約束護理的順利進行，由醫生下達臨時醫囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁動患者向其家屬解釋，并由家屬簽署約束告知書。2.1對病人采取約束措施后，護士要加強對患者的觀察，每2-3小時觀察并

記錄受約束部位的血液循環及皮膚情況，檢查約束帶松緊是否合適、約束患者的器具是否安全、約束措施是否恰當；每2小時定時松解一次，

給予受約束的肢體運動。約束期間加強巡視及時了解并滿足患者的生

理、心理需求。2.2記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察結果、相應的護理措施、解除約束的時間。護理記錄模板和要求1.護理記錄單的記錄1.1一般護理記錄轉記危重護理記錄單或危重護理記錄單轉記一般護理記錄

單時，記錄“患者病情危重，醫囑下病重，轉至危重護理

記錄”(書寫在一般護理記錄單上);

“患者病情逐漸穩定，病重醫囑

已停止，轉記一般護理記錄單”(書寫在危重護理記錄單上)。1.2入院后即為危重患者，直接記錄在危重護理記錄單上，病情平穩后再轉記。2.皮膚管理記錄2.1記錄范圍：大手術后返回病房者、危重病人轉科時、皮膚已有問題者(如

失禁性皮炎、破潰)、壓力性損傷(院外帶入、院內發生)、使用約束

帶

者

。2.2院外帶入壓力性損傷要做到“三顯示一告知”:入院評估單、壓力性損傷風險評估單、壓力性損傷護理記錄（續頁）有顯示和記錄，告知患者及家屬。2.3記錄內容包括：壓力性損傷類別、部位、分期、范圍、滲液、局部情況描述等。2.4壓力性損傷記錄頻次至少3天一次，有換藥或病情變化隨時記錄。

3.危重患者外出檢查記錄記錄：當時生命體征，妥善固定各管道后，由xx

攜帶急救箱送患者至xx(地方

)

行

xx

檢查。回病房后記錄生命體征。記錄欄寫：患者檢查完畢返回病房，自訴……,繼續(心電監護，吸氧xL/分，各管道通暢并固定于床旁)。4.PICC置管及拔管置管當天：給予PICC置管術，置管成功，置入導管XXcm,穿刺點無菌敷料覆蓋，靜脈輸液通暢，敷料壓迫止血。置管后連續觀察3天，每班交接臂圍、穿刺點有無滲血、局部有無紅腫等。拔管：遵醫囑拔除PICC導管，導管長度XXcm,穿刺點無菌敷料覆蓋壓迫。5.出入量的統計5.1統計時間：07:00夜班護士統計24小時總出入量，統計時間不足24小

時的，按實際時間數記錄。5.2記錄方式：24小時總入量XX(輸入XX+飲入XX),總出量XX(尿量XX+膽汁XX)。5.3患者有多種引流管時，體溫單上分項記錄各引流管的量。5.4交接班時間記錄引流液量，及時清空引流瓶(袋)或做好標記，以免造

成統計量的誤差。6.轉科記錄：包括轉出記錄和轉入記錄6.1轉出記錄由轉出科室的責任護士或當班護士在病人轉出科室前完成書

寫，記錄轉出原因，內容包括患者轉出時的一般情況(生命體征、意識、

活動、皮膚、陽性體征),病人主訴不適癥狀，患者正在進行治療的護

理措施(心電監護、吸氧),將轉入的科室名稱。6.2轉入記錄由接收科室責任護士當班完成，記錄轉入時基本情況、專科情況，對異常情況(如皮膚問題、生命體征不穩定)、特殊用藥、各種導管等需詳細記錄交班時情況。7.搶救及死亡記錄7.1記錄確切搶救時間，具體到分。7.2

記錄生命體征、主要癥狀體征、用藥情況(搶救用藥應寫明藥名、劑量

和用法)、搶救過程、參加搶救人員、搶救開始及結束時間、搶救成功

后的觀察要點和注意事項。7.3如搶救失敗病人死亡要記錄具體的死亡時間(年月日時分),死亡依據(如呼吸

心跳停止，心電圖呈一直線),如家屬放棄治療要記錄家屬意見。7.4由參加搶救的責任護士于當班完成記錄(6小時內補記)。7.5搶救時間、醫囑時間及記錄內容與醫生記錄一致。

7.6體溫單相應欄內記錄死亡時間。8.跌倒V墜床、燙傷等不良事件記錄8.1發生時間、地點、病人生命體征及病情變化、外傷描述、通知醫生、處理措施、病人及家屬溝通情況。8.2如病人發生生命體征變化、病情變化、外傷等需每天記錄動態變化，直

至病人痊愈。8.3記錄的時間和過程與醫生記錄一致。9.輸血記錄9.1輸血前：監測生命體征并記錄，開始時記錄輸血開始時間、血液成分、血型、血量、滴速。9.2輸血中：15分鐘后監測生命體征，輸注是否通暢，滴速及有無不良反應。

9.3輸血后：輸血結束時監測生命體征，記錄有無不良反應。10.手術患者記錄要求

10.1手術前記錄病人心理狀態、術前準備情況(備皮、備血、藥物過敏試驗、

清潔灌腸、留置胃管、導尿等)、術前健康教育(訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等)、向病人交待的注意事項、術前用藥、特殊病情

變化(發熱、感冒、月經來潮等)。10.2手術后記錄麻醉方式、手術名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態、

生命體征、疼痛評分、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行

情況等，動態觀察、記錄術后排尿時間、禁食進食時間、引流管拔除時

間

等

。10.3記錄時間滿24小時，大手術根據患者病情繼續觀察記錄，體現專科情況，注意描述手術傷口敷料情況及相關手術部位癥狀體征，如胸腹部手

術描述胸腹部體征及描述腸鳴音及肛門排氣情況；甲狀腺手術記錄呼吸

困難及咽喉部疼痛、飲水嗆咳等：各引流管固定和引流通暢情況，引流

液的顏色、性狀、量。11.化療記錄首次化療需記錄“今日行Xx

化療，給予病人的宣教及注意事項”,記錄給藥途徑、滴速、穿刺點情況、輸注完畢記錄病人反應、關注病人飲水情況。12.胃腸道記錄飲食狀況、食欲，飲食量及進食后有無不適，鎮痛泵及化療者記錄有無惡心

嘔吐癥狀，腸梗阻、腹部手術后、腸麻痹等病人聽診腸鳴音次數，造瘺及PN

病人記錄大便情況及滴速。13.置管記錄每天至少記錄一次置管名稱，記錄引流液的顏色、性質、量，如顏色有改變

需每班記錄一次，引流管狀態(在位通暢或夾管及夾管時間)、置管部位、

有刻度的管道需記錄和標明內置或外露Xcm。深靜脈置管記錄固定是否妥當，

有無滲血、感染，回血情況等。14.護理記錄頻次要求14.1特級護理至少1小時記錄一次，特殊情況隨時記錄。

14.2病危患者每班至少記錄1次。14.3病重一級護理至少每2天記錄一次，有病情變化隨時記錄。14.4一級、二級護理1次/3天，三級護理1次/7天記錄一次，但有病情變化時需按PIO

記錄。

15.EN書寫記錄：首次使用需記錄滴注途徑、滴速和注意事項，監測血糖如有異常需處理并有記錄，觀察記錄胃腸道等異常情況。

一、體溫單：1、有藥物過敏史要寫藥物具體名稱，不知曉藥物名稱的要寫藥物類別；2、體溫單、護理記錄單、醫囑單等表單死亡時間和醫生一致，具體到某時某分；3、疼痛評估每天下午15:00進行，并在體溫單繪制（如疼痛評分≥4分，請按疼痛規范要求記錄）；4、危重和臥床病人體重記錄為“臥床”；5、每家醫院固定每周的某一天對病人監測血壓和體重，并記錄在體溫單相應的位置。二、醫囑單：1、護士執行的所有醫囑必須簽名及執行時間；2、無CA認證的簽名每頁必須有手寫總簽名。2019年阜陽市護理質控中心病歷書寫規范內容三、入院護理評估記錄單：1、 記錄單不能有空項；2、“主訴"書寫規范、詳細、準確；3、 聯系地址要詳細，具體到門牌號；村、莊；小區單元房號；4、 聯系人必須含家屬姓名和聯系方式；5、 入院原因和入院診斷要準確且和醫生一致。6、患者入院明顯的癥狀體征（護理問題），有護理計劃，護理計劃要根據評估的內容進行提出針對性措施，護理記錄單要有效果評價。四、一般護理記錄單：按PIO公式記錄，記錄要有連貫性，重點突出，有病情變化隨時記錄，主要記錄客觀指標，少主觀描述（但重要的病情還是要記錄的恰到好處）。五、轉運交接單：內容齊全，填寫規范，不能有空項，轉出科室打印出表單隨病人一起送至轉入科室，歸檔。2019年阜陽市護理質控中心病歷書寫規范內容1.介入屬于手術，需要導管介入記錄單（導管室護士寫）。患者回病房后，建立介入圍手術護理記錄單，體溫單上注明手術，各項風險評估單評估一次，按要求續評估。

2.疼痛評估：入院時、手術后繪制到體溫單上，無疼痛需每天一次繪制在體溫單上。無疼痛不用評估，有疼痛、用藥要評估記錄并繪制在體溫單上！具體參考外科急性疼痛和癌痛、慢性疼痛進行評估。3.≥7歲測TPRBp，＜7歲只測T。＜14歲使用兒科入院評估單和壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫風險評估單。4.急診入院搶救后立即出院，根據醫囑建單寫搶救記錄和入院評估單，來不及問入院評估單者可以不寫入院評估單。5.凡急診由綠色通道直接送手術室或導管室患者，入院評估由手術室或導管室人員按手術室護理記錄單記錄，建立圍手術期單書寫術前準備（附屬信息）內容，入院評估單和各項風險評估單轉至病房或ICU再由科室護士建立并記錄。6.轉科由轉出科室在體溫單上寫轉出。臨泉縣人民醫院護理文件書寫補充規定2一、體溫單：1、新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術、病危（重）患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須遵醫囑行物理或藥物降溫。2、大便次數均于下午