臨床甲旁亢消融治療要點(diǎn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，簡(jiǎn)稱甲旁亢，是指各種原因?qū)е录谞钆韵偌に胤置谶^多，引起的鈣磷比例失調(diào)和骨代謝紊亂的一種全身性疾病。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性甲旁亢主要病因是甲狀旁腺腺瘤、腺癌和甲狀旁腺增生，治療方法首選手術(shù)治療；繼發(fā)性甲旁亢主要由慢性腎衰竭引起，較原發(fā)性甲旁亢更為常見，與尿毒癥骨病、心血管鈣化、高死亡風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，需積極治療。現(xiàn)階段的許多臨床研究發(fā)現(xiàn)熱消融對(duì)原發(fā)性及繼發(fā)性甲旁亢治療有效，具有傳統(tǒng)治療方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)。適應(yīng)證①血清甲狀旁腺激素（PTH)>300pg/ml；②經(jīng)超聲、核素或增強(qiáng)CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病變；③患者高齡或合并嚴(yán)重全身性疾病等，不能耐受手術(shù)或全身麻醉；④藥物治療效果不佳。禁忌證

①核素或增強(qiáng)CT/MRI顯示異位甲狀旁腺病變，且消融針無法探及者；②正在服用糖皮質(zhì)激素；③有嚴(yán)重凝血障礙，或停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物未達(dá)規(guī)定天數(shù)。操作前準(zhǔn)備

儀器準(zhǔn)備①超聲診斷儀配備高頻線陣探頭，并具有彩色多普勒血流顯像及超聲造影功能；②消融系統(tǒng)根據(jù)擬消融病灶大小選擇適當(dāng)?shù)南诜椒搬樉摺Ｋ溲b置可降低電極周圍的組織溫度，有效防止組織炭化的發(fā)生，進(jìn)而可獲得更大的消融范圍；另外，可避免電極與組織粘連，減少患者術(shù)中疼痛程度，并避免術(shù)后感染的發(fā)生。患者準(zhǔn)備①基本信息采集包括姓名、性別、出生日期、常住地址及聯(lián)系方式等；②病史采集有無腎病及透析史；有無骨痛、皮膚瘙癢、劇烈嘔吐等臨床癥狀，并記錄其嚴(yán)重程度；有無心、腦等重要臟器病史及治療史；有無手術(shù)史；是否長(zhǎng)期服藥，尤其是抗凝藥。③實(shí)驗(yàn)室檢查血清PTH，血鈣及血磷水平、血清四項(xiàng)、血常規(guī)及凝血功能。④行頸部高頻超聲（含超聲造影）及核素掃查，必要時(shí)行頸胸部增強(qiáng)CT/MRI等影像學(xué)檢查，確定病變甲狀旁腺數(shù)目、大小及血供情況等，以及與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系。⑤術(shù)前告知。主要操作者需告知患者病情、預(yù)期采用的治療方法與目的、治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后隨訪方法，以及高值耗材費(fèi)用等內(nèi)容。醫(yī)患雙方應(yīng)在充分告知后于知情同意書上簽字確認(rèn)。操作方法

患者體位去除患者頸部飾物及上衣，仰臥于治療床之上。肩下墊軟墊，頸部略后伸；多發(fā)病變編號(hào)部分患者特別是繼發(fā)性甲旁亢患者，常有多個(gè)甲狀旁腺同時(shí)増生。合理編號(hào)可保證治療不遺漏；消融腺體的選擇原發(fā)性甲旁亢（腺瘤、增生）多為單發(fā)病變，可對(duì)病灶一次性消融。繼發(fā)性甲旁亢（尿毒癥引起）常有多個(gè)腺體同時(shí)増生；増生腺體數(shù)量≤3個(gè)時(shí)，可一次性全部消融；≥4個(gè)時(shí)，可完全消融2~3個(gè)腺體，剩余腺體部分消融。原則上優(yōu)先消融較大病灶或經(jīng)證實(shí)的PTH優(yōu)勢(shì)分泌病灶；選擇穿刺入路采用橫切面或斜橫切面掃查，保證擬消融甲狀旁腺與頸部重要組織（氣管、食管、頸動(dòng)脈、頸靜脈等）同時(shí)處于視野范圍內(nèi)。進(jìn)針方向通常選擇由頸外側(cè)向頸中線穿刺，特殊情況可選擇由頸中線向頸外側(cè)穿刺。彩色多普勒發(fā)現(xiàn)明顯血流信號(hào)的位置應(yīng)盡量回避。建立靜脈通路靜脈通路可用于超聲造影，亦可用于術(shù)中急救用藥及補(bǔ)液。可使用六氟化硫微泡劑作為超聲造影劑。術(shù)前造影可増強(qiáng)病變腺體與周圍組織對(duì)比，進(jìn)一步明確腺體大小及其血供情況；術(shù)中造影可用以判斷腺體是否消融完全。消毒與麻醉頸部皮膚常規(guī)消毒，消毒范圍上至下頜、下至兩乳頭連線、左右至胸鎖乳突肌后緣。鋪無菌洞巾后，以1％利多卡因?qū)ζつw穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、擬消融甲狀旁腺包膜周圍進(jìn)行局部麻醉。建立液體隔離帶術(shù)中在甲狀旁腺周圍建立隔離帶以保護(hù)喉返神經(jīng)及周圍重要組織。一般采用利多卡因與生理鹽水混合液（5ml利多卡因+15ml理鹽水）作為隔離液，超聲引導(dǎo)下將隔離液注入擬消融甲狀旁腺周圍，使腺體與周圍組織分離大于5mm。啟動(dòng)消融較小的病變腺體（<0.5cm）可采用單點(diǎn)消融；較大的病變腺體（≥0.5cm）可采用多點(diǎn)消融。多點(diǎn)消融應(yīng)由深及淺、由遠(yuǎn)及近逐步消融，以避免氣化區(qū)遮擋消融針。消融功率及時(shí)間根據(jù)具體設(shè)備及病灶大小不同而設(shè)定。消融過程中應(yīng)密切觀察聲像圖的實(shí)時(shí)變化，當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋病灶時(shí)停止消融，或觀察消融腺體回聲是否改變，通常當(dāng)腺體由低回聲變成不均質(zhì)略高回聲時(shí)代表消融完全。應(yīng)行術(shù)中超聲造影檢查，若無增強(qiáng)范圍完全覆蓋術(shù)前病灶增強(qiáng)范圍，則表明消融完全；反之，則需對(duì)仍增強(qiáng)部分繼續(xù)消融。安全性觀察治療中、治療后觀察出血、聲音嘶啞、疼痛、吞咽困難等，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)停止治療。療效評(píng)估于治療后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)下列指標(biāo)隨訪：

①

臨床癥狀：包括骨痛、皮膚瘙癢及其他神經(jīng)精神癥狀等的改善情況。②

實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血清PTH及血鈣、血磷水平。③

消融灶的超聲表現(xiàn)：包括腺體大小、形態(tài)及血流變化等。另行超聲造影判斷病變有無復(fù)發(fā)。技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)應(yīng)選擇適合甲狀旁腺的消融設(shè)備所有消融針需遵循一次性使用原則。消融時(shí)間過長(zhǎng)，將增加故障及斷針的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于需要多個(gè)結(jié)節(jié)治療的情況，必要時(shí)可以分次消融。急救準(zhǔn)備消融過程中應(yīng)密切觀察患者呼吸是否通暢、神志是否清晰等。制定相關(guān)急救預(yù)案，并準(zhǔn)備各種急救器械及藥品，以便緊急情況發(fā)生時(shí)及時(shí)給予患者相應(yīng)處置。消融腺體的選擇本技術(shù)主要以降低血清PTH水平為目的，對(duì)増生腺體大小及數(shù)量無確切要求。為避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，建議先消融一側(cè)較大増生腺體，當(dāng)消融結(jié)束后，患者聲音無任何改變，觀察5~10分鐘，再進(jìn)行另一側(cè)増生腺體的消融，或者分兩次消融。有效隔離帶的保持為保證有效隔離帶的存在，需在治療中隨時(shí)觀察隔離帶寬度并及時(shí)補(bǔ)充液體。并發(fā)癥及其預(yù)防與處理

出血長(zhǎng)期服用抗凝及活血藥物的患者，應(yīng)在治療前停服1周以上。所有患者需在術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能，存在出血傾向的患者不予治療。如出現(xiàn)明顯出血，應(yīng)立即用彩色多普勒探查出血點(diǎn)，并進(jìn)行大功率消融止血。喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷主要操作者應(yīng)熟知喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)走行規(guī)律，消融前在擬消融甲狀旁腺周圍注射液體隔離帶，將腺體與喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)分隔，并在術(shù)中保持隔離液。手術(shù)記錄同前病例示范報(bào)告甲旁亢消融手術(shù)記錄：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，避開彩色血流信號(hào)，2%利多卡因逐層浸潤(rùn)局部麻醉，于甲狀旁腺周圍注射生理鹽水約▁ml隔離。隨后超聲引導(dǎo)下將▁mm微波消融針穿刺至甲狀旁腺內(nèi)，開機(jī)治療，移動(dòng)消融，▁w消融▁s。治療過程中可見病灶逐漸呈高回聲，高回