醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診合作協(xié)議書(shū)范本

甲方（轉(zhuǎn)診醫(yī)院）：（醫(yī)院全稱）

地址：（醫(yī)院地址）

電話：（醫(yī)院聯(lián)系電話）

法定代表人：（法定代表人姓名）

乙方（預(yù)約醫(yī)院）：（醫(yī)院全稱）

地址：（醫(yī)院地址）

電話：（醫(yī)院聯(lián)系電話）

法定代表人：（法定代表人姓名）

鑒于甲方為一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方本著平等互利的原則，就甲方轉(zhuǎn)診患者至乙方進(jìn)行預(yù)約診療服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下合作協(xié)議：

第一條合作目的

本協(xié)議旨在建立甲乙雙方之間的轉(zhuǎn)診預(yù)約合作關(guān)系，以提高醫(yī)療服務(wù)效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為患者提供更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

第二條合作內(nèi)容

1.甲方作為轉(zhuǎn)診醫(yī)院，負(fù)責(zé)將需要進(jìn)一步診療的患者轉(zhuǎn)診至乙方。

2.乙方作為預(yù)約醫(yī)院，負(fù)責(zé)接收甲方轉(zhuǎn)診的患者，并提供預(yù)約診療服務(wù)。

3.雙方應(yīng)確保轉(zhuǎn)診患者能夠得到及時(shí)、有效的診療服務(wù)。

第三條轉(zhuǎn)診流程

1.甲方在確認(rèn)患者需要轉(zhuǎn)診至乙方后，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診單，并在轉(zhuǎn)診單上注明患者的基本信息、病情摘要、轉(zhuǎn)診原因及建議的診療方案。

2.甲方應(yīng)將轉(zhuǎn)診單及患者的病歷資料一并發(fā)送至乙方。

3.乙方在收到轉(zhuǎn)診單及病歷資料后，應(yīng)在（具體時(shí)間）內(nèi)完成患者的預(yù)約登記，并通知甲方預(yù)約結(jié)果。

4.甲方應(yīng)在收到乙方的預(yù)約結(jié)果后，及時(shí)通知患者，并協(xié)助患者完成轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第四條預(yù)約診療服務(wù)

1.乙方應(yīng)根據(jù)患者的病情和需求，為其提供預(yù)約診療服務(wù)。

2.乙方應(yīng)確保預(yù)約診療服務(wù)的質(zhì)量和效率，不得無(wú)故拖延或拒絕患者的預(yù)約請(qǐng)求。

3.乙方應(yīng)為甲方轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先診療服務(wù)，并在診療過(guò)程中與甲方保持溝通，及時(shí)反饋患者的診療情況。

第五條信息保密

1.雙方應(yīng)對(duì)在合作過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密和技術(shù)秘密負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方披露。

2.雙方應(yīng)采取必要措施保護(hù)患者隱私，不得泄露患者的個(gè)人信息和醫(yī)療信息。

第六條費(fèi)用結(jié)算

1.甲方應(yīng)按照乙方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付轉(zhuǎn)診患者的診療費(fèi)用。

2.雙方應(yīng)定期對(duì)診療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，具體結(jié)算周期為（具體周期）。

3.乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的診療費(fèi)用清單，甲方應(yīng)在收到清單后（具體時(shí)間）內(nèi)完成費(fèi)用支付。

第七條違約責(zé)任

1.如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。

2.如因不可抗力導(dǎo)致一方無(wú)法履行本協(xié)議義務(wù)，該方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相應(yīng)證明，雙方應(yīng)協(xié)商解決。

第八條爭(zhēng)議解決

雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充均需雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認(rèn)。

2.如一方需要解除本協(xié)議，應(yīng)提前（具體時(shí)間）書(shū)面通知對(duì)方，并說(shuō)明理由。

第十條協(xié)議的生效和期限

1.本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議有效期為（具體期限），自（生效日期）起至（終止日期）止。

3.本協(xié)議到期后，如雙方無(wú)異議，可自動(dòng)續(xù)簽。

第十一條其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：（醫(yī)院全稱）

授權(quán)代表（簽字）：（授權(quán)代表姓名）

日期：（簽訂日期）

乙方（蓋章）：（醫(yī)院全稱）