門診病歷書寫試題及答案姓名：____________________

一、選擇題（每題2分，共20分）

1.下列哪項不是門診病歷的基本內容？

A.病史采集

B.體格檢查

C.診斷結果

D.患者聯系方式

2.門診病歷中，患者的主訴應包括哪些內容？

A.癥狀、部位、持續時間

B.既往病史

C.診斷結果

D.治療方案

3.下列哪項不屬于門診病歷書寫的規范要求？

A.文字簡練、清晰

B.格式統一、規范

C.內容完整、真實

D.隨意添加個人意見

4.門診病歷中，體格檢查的順序應按照什么原則進行？

A.從上到下，從左到右

B.從上到下，從右到左

C.從左到右，從上到下

D.從右到左，從上到下

5.下列哪項不屬于門診病歷書寫的重點內容？

A.病史采集

B.體格檢查

C.治療方案

D.患者滿意度調查

6.門診病歷中，診斷結果應包括哪些內容？

A.疾病名稱、診斷依據

B.伴隨癥狀、并發癥

C.治療方案、預后

D.患者聯系方式

7.下列哪項不屬于門診病歷書寫的規范要求？

A.使用規范的醫學術語

B.語句通順、表達準確

C.隨意添加個人意見

D.格式統一、規范

8.門診病歷中，患者的主訴應盡量簡潔明了，以下哪種說法符合要求？

A.“左側胸部疼痛，3天前開始”

B.“胸部不適，反復發作，已持續5年”

C.“胸部不適，伴有呼吸困難，近1周加重”

D.“胸部疼痛，有時伴有惡心嘔吐”

9.下列哪項不屬于門診病歷書寫的重點內容？

A.病史采集

B.體格檢查

C.治療方案

D.患者心理狀態

10.門診病歷中，診斷結果應包括哪些內容？

A.疾病名稱、診斷依據

B.伴隨癥狀、并發癥

C.治療方案、預后

D.患者聯系方式

二、判斷題（每題2分，共10分）

1.門診病歷的書寫應遵循真實性原則。（）

2.門診病歷中，患者的主訴可以隨意添加個人意見。（）

3.門診病歷的書寫應遵循客觀性原則。（）

4.門診病歷中，體格檢查的順序可以隨意調整。（）

5.門診病歷的書寫應遵循規范性原則。（）

6.門診病歷中，診斷結果可以不詳細描述。（）

7.門診病歷的書寫應遵循完整性原則。（）

8.門診病歷中，患者的主訴應盡量詳細描述。（）

9.門診病歷的書寫應遵循準確性原則。（）

10.門診病歷中，治療方案的書寫應盡量簡潔明了。（）

四、簡答題（每題5分，共25分）

1.簡述門診病歷書寫的基本原則。

2.簡述門診病歷中病史采集的主要內容。

3.簡述門診病歷中體格檢查的基本步驟。

4.簡述門診病歷中診斷結果書寫的注意事項。

5.簡述門診病歷中治療方案的書寫要求。

五、案例分析題（每題10分，共20分）

1.案例一：患者，男性，45歲，因“咳嗽、咳痰1周”就診。請根據以下病史摘要，完成門診病歷的書寫。

病史摘要：患者1周前出現咳嗽、咳痰，無發熱、胸痛等癥狀。吸煙史20年，每日約20支。既往無特殊病史。查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟聽診無異常。輔助檢查：胸部X光片示：肺紋理增粗。

2.案例二：患者，女性，28歲，因“月經不調2年”就診。請根據以下病史摘要，完成門診病歷的書寫。

病史摘要：患者2年前出現月經不調，周期不規律，經期延長，經量增多。無其他不適。既往無特殊病史。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓100/70mmHg。婦科檢查：子宮及附件無異常。輔助檢查：性激素六項檢查示：雌二醇、孕酮、睪酮等指標異常。

六、論述題（每題10分，共10分）

1.論述門診病歷在臨床診療中的作用。

試卷答案如下：

一、選擇題答案及解析思路：

1.D（患者聯系方式不屬于門診病歷的基本內容）

解析思路：門診病歷主要記錄患者的病情、檢查結果和治療信息，患者聯系方式不屬于這些基本內容。

2.A（患者的主訴應包括癥狀、部位、持續時間）

解析思路：主訴是患者就診時最突出的癥狀，記錄這些信息有助于醫生快速了解病情。

3.D（隨意添加個人意見不屬于門診病歷書寫的規范要求）

解析思路：門診病歷應客觀記錄患者的病情，個人意見可能會影響診斷的準確性。

4.A（門診病歷中，體格檢查的順序應按照從上到下，從左到右的原則進行）

解析思路：體格檢查的順序有助于醫生全面、系統地了解患者的身體狀況。

5.D（患者心理狀態不屬于門診病歷書寫的重點內容）

解析思路：門診病歷主要關注患者的生理狀況，心理狀態可以通過其他方式了解。

6.A（門診病歷中，診斷結果應包括疾病名稱、診斷依據）

解析思路：診斷結果需要明確指出疾病名稱和依據，以便后續治療。

7.C（隨意添加個人意見不屬于門診病歷書寫的規范要求）

解析思路：門診病歷應客觀記錄患者的病情，個人意見可能會影響診斷的準確性。

8.A（胸部不適，3天前開始符合要求）

解析思路：主訴應簡潔明了，A選項描述了癥狀、時間和持續時間。

9.D（患者滿意度調查不屬于門診病歷書寫的重點內容）

解析思路：門診病歷主要關注患者的病情和治療，滿意度調查可以通過其他方式了解。

10.A（疾病名稱、診斷依據屬于門診病歷中診斷結果的內容）

解析思路：診斷結果應明確指出疾病名稱和診斷依據，以便后續治療。

二、判斷題答案及解析思路：

1.√（門診病歷的書寫應遵循真實性原則）

解析思路：真實性是門診病歷書寫的首要原則，確保記錄的信息準確無誤。

2.×（門診病歷中，患者的主訴可以隨意添加個人意見）

解析思路：門診病歷應客觀記錄患者的主訴，個人意見可能會影響診斷的準確性。

3.√（門診病歷的書寫應遵循客觀性原則）

解析思路：客觀性是門診病歷書寫的原則之一，確保記錄的信息真實可靠。

4.×（門診病歷中，體格檢查的順序可以隨意調整）

解析思路：體格檢查的順序應按照規范進行，以確保全面、系統地了解患者的身體狀況。

5.√（門診病歷的書寫應遵循規范性原則）

解析思路：規范性是門診病歷書寫的原則之一，確保病歷格式統一、規范。

6.×（門診病歷中，診斷結果可以不詳細描述）

解析思路：診斷結果需要詳細描述，以便后續治療和病情觀察。

7.√（門診病歷的書寫應遵循完整性原則）

解析思路：完整性是門診病歷書寫的原則之一，確保記錄的信息全面無遺漏。

8.×（門診病歷中，患者的主訴應盡量詳細描述）

解析思