三級綜合醫院臨床組三級綜合醫院評審

臨床組檢查方法三級綜合醫院臨床組一、臨床組檢查人員及分工安排1、臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：內科系統、外科系統、手術室、麻醉科、重癥醫學科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科、康復科、感染性疾病科、新生兒科、中醫科、高壓氧艙管理、醫務部、質管辦。三級綜合醫院臨床組3、五人分工：甲：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復、中醫；乙：內科系統隨機兩個科、介入診療、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統兩個科、重癥醫學科、急診科；丁：外科系統兩個科、手術室、麻醉與鎮痛；戊：醫務部、質管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規考試。三級綜合醫院臨床組二、時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙丙丁檢查內外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結束后查病案室；2、第一天下午和第二天上午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；三級綜合醫院臨床組3、第二天下午：五個人查病歷，核對必備技術指標達標情況和相關統計指標（包括病歷評分和統計甲級病歷率）；4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。三級綜合醫院臨床組三、檢查內容1、第二章醫院服務：第一節、預約診療服務，3項第二節、門診流程管理，6項第三節、急診綠色通道，5項、其中核心項目2第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理，5項第六節、患者的合法權益，5項、其中核心項目1第七節、投訴管理，5項、其中核心項目1第八節、就診環境管理，6項三級綜合醫院臨床組2、第三章患者安全：第一節、確立查對制度，識別患者身份，4項、其中核心項目1第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟，3項第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤，3項、其中核心項目1第六節、臨床“危急值”報告制度，2項、其中核心項目1第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件，3項、其中核心項目1第十節、患者參與醫療安全，2項三級綜合醫院臨床組3、第四章醫療質量管理與持續改進：第一節、質量與安全管理組織，5項第二節、醫療質量管理與持續改進，13項第三節、醫療技術管理，9項、其中核心項目3第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進，7項第五節、住院診療管理與持續改進，26項第六節、手術治療管理與持續改進，15項、其中核心項目2三級綜合醫院臨床組第七節、麻醉管理與持續改進，19項、其中核心項目2第八節、急診科管理與持續改進，16項、其中核心項目1第九節、重癥醫學科管理與持續改進，8項、其中核心項目3第十節、感染性疾病管理與持續改進，9項第十一節、中醫管理與持續改進，5項第十二節、康復治療管理與持續改進，10項三級綜合醫院臨床組第十三節、疼痛治療管理與持續改進，5項第二十一節、介入診療管理與持續改進，12項第二十二節、血液凈化管理與持續改進，19項第二十四節、醫用氧艙管理（可選），11項第二十五節、放射治療管理與持續改進（可選）14項第二十七節、病歷（案）管理與持續改進16項、其中核心，項目2共266個項目，其中核心條款21項。三級綜合醫院臨床組四、檢查方法1、臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業務學習與培訓記錄本。（3）檢查科室相關管理制度與診療常規、技術規范、危急重病例的急救流程。三級綜合醫院臨床組（4）現場查看：急救設備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的執業資格和注冊情況等。三級綜合醫院臨床組（5）現場詢問：隨機詢問病人對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫護人員：核心制度、病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規范，臨床路徑，崗位職責以及醫師對病人病情的掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解相關規范的落實情況。三級綜合醫院臨床組（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監管記錄。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之三：醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區危急值登記報告本→追問值班醫師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→差職能部門是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查職能部門相關規定→查培訓資料→查監管記錄→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。三級綜合醫院臨床組2、門診：（1）診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學科會診制度落實情況。（3）病人安全：有無突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。（4）預約診療：方法、比例、記錄及管理制度。三級綜合醫院臨床組（5）門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。（6）方便病人的相關措施。（7）感染性疾病綜合門診設置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導診情況。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導診（崗位職責知曉）→候診（環境與健康教育）→就診（診療質量）→檢驗（時間與質量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。三級綜合醫院臨床組3、急診科：（1）現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。（2）現場查看：急診科布局、流程、急診分診與接待、急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源、觀察室設置。三級綜合醫院臨床組（3）文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。（4）其他內容參照臨床科室，如設置病房、應調閱出院病人登記本、統計急診病人占住院病人的比例。三級綜合醫院臨床組（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。（6）模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。三級綜合醫院臨床組4、重癥醫學科：（1）文字材料：管理制度（含醫院感染管理制度）、崗位職責、技術規范、收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程、工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。三級綜合醫院臨床組（3）現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。（4）檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。三級綜合醫院臨床組（5）追蹤檢查之九，重癥醫學科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉入標準→轉運交接記錄→聯合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學科會診制度的執行→尊重病人合法權益知識的詢問→心肺復蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監管記錄等。三級綜合醫院臨床組5、介入診療管理：（1）現場查看：介入診療科的布局設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規范和操作技術規范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨床科室設置與協作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫院感染防控知識知曉率等。三級綜合醫院臨床組（3）文字材料：管理制度和崗位職責、專科技術操作規程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質量分析資料、介入診療醫師的資質證書、醫院授權、培訓相關記錄、科室質控小組活動記錄與培訓記錄等。三級綜合醫院臨床組（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應癥和禁忌證→術前討論和術前小結→操作者資質→抗菌藥物的使用→知情同意→手術記錄→病例隨訪資料→相關信息儲存與上報情況→職能部門監管記錄。三級綜合醫院臨床組6、血液凈化管理：（1）現場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。（2）現場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質量控制、專科操作技術規范以及醫院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。三級綜合醫院臨床組（3）文字材料：各級各類人員的資質證書、各種質量控制和管理制度。診療常規和技術規范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業務學習與培訓記錄本、質控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發癥處理的預案和記錄等。（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應癥、禁忌癥以及管理情況。三級綜合醫院臨床組（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫感受和相關健康教育知識的掌握情況→調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄→調閱該病人血液凈化記錄→詢問醫師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。三級綜合醫院臨床組7、病案管理：（1）現場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統、病歷復印室等；（2）現場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫護人員對《病案書寫規范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。三級綜合醫院臨床組（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等系列制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還詢記錄、《病歷書寫規范》培訓記錄、病歷質量監控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛生廳標準進行評分，統計甲級病案率。三級綜合醫院臨床組（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調一病例→病案室微機查詢系統查詢相關信息→調閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→考核書寫醫師《病案書寫規范》掌握情況→詢問培訓情況→查看培訓記錄。三級綜合醫院臨床組8、醫務部和質控辦（1）文字材料：①相關制度：醫療質量管理制度、醫療質量考評制度、醫療安全管理制度、醫療投訴管理辦法、醫患溝通制度、醫療糾紛處理程序、醫療管理核心制度、醫療技術分類管理制度、突發公共衛生事件應急預案醫師定期考核制度等。②醫療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。三級綜合醫院臨床組④進修醫師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。⑦住院醫師規范化培訓資料和醫師定期考核材料、檔案。⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫療糾紛處理檔案、公示和點評資料。三級綜合醫院臨床組⑩培訓資料：醫療質量與醫療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規、急救醫學技術等。⑾醫療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。⒀輸血審批、大手術審批管理資料。三級綜合醫院臨床組⒁單病種質量管理資料。⒂院領導定期召開醫療質量專題會議。⒃抗菌素臨床應用專項治理資料。⒄醫務部和質控辦年度工作計劃和總結。⒅對臨床醫技科室的監管資料。三級綜合醫院臨床組（2）現場考核：醫務部、質控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設置。（3）現場詢問：醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGs），相關法律法規知曉率。三級綜合醫院臨床組（4）追蹤檢查：追蹤檢查之十三，新技術管理：選取開展的新技術一項：查申報書填寫情況（申報人資質）→查科室討論記錄和審批意見→查醫院學術委員會討論審批記錄→查職能部門質量追蹤和動態管理記錄→評價該項技術的先進水平和安全性→調閱該項技術的2份病歷，檢查適應癥掌握情況。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內容的完整性、規范性、合法性與可行性→查相應培訓資料→查考核記錄→查臨床醫護人員掌握情況→抽調相應病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓資料。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫務處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫務人員對制度的知曉率→抽調該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。三級綜合醫院臨床組追蹤檢查之十六：住院30天以上病員管理：隨機選取現住院30天以上病例1人→檢查病歷，分析住院時間較長的原因和相關病歷記錄→詢問相關醫師對病情的解釋以及對相關