浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內科姜文軍從2013年ESC穩(wěn)定性冠心病指南

看心臟代謝治療進展2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南2013ESC穩(wěn)定性冠心病管理指南更新要點新指南對代謝治療的推薦代謝治療的最新進展主要內容定義擴大了SCAD的范圍，強調非梗阻性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調驗前概率（PTP）的重要性在PTP基礎上形成SCAD的三步決策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風險分層的方法和標準治療簡化了藥物治療推薦微調了藥物治療地位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療進行了關注和深入分析傳統(tǒng)定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀EurHeartJ.2013Aug30TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug302013ESC穩(wěn)定性冠心病管理指南更新要點新指南對代謝治療的推薦有堅實的基礎代謝治療的最新進展主要內容冠狀循環(huán)不僅關注冠狀動脈，還要關注微血管不僅關注血管，還要關注心?。ň€粒體）缺血性心臟病的管理“對穩(wěn)定性IHD患者，即使解除了冠脈狹窄，心肌缺血癥狀復發(fā)率仍高，因此IHD治療不但要改善心肌血供，還要及早進行心肌細胞保護，因為后者才是真正發(fā)生缺血的組織。”—Marzilli教授JAmCollCardiol2012;60:951Opie.L,etal.Lancet,1999,353:768-769反思心肌缺血早期病理生理改變心肌細胞層面缺血缺氧時心肌細胞的代謝改變Ref:1.StanleyWC,LopaschukGD,HallJL,McCormackJG.CardiovascRes.1997;33:243-257.2.OlivierMF,OpieLH.Lancet.1994;343:155-158.丙酮酸脫氫酶通過抑制3-酮酰輔酶A硫解酶（3KAT）活性，部分抑制游離脂肪酸氧化,進而活化丙酮酸脫氫酶，促進葡萄糖氧化,使心臟代謝回到高效的葡萄糖氧化，利用有限的氧產生更ATP,這一能量底物改變使心臟ATP生產效率增加12%Banani

El

,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.曲美他嗪（萬爽力）作用機理Fundamental&ClinicalPharmacology.2003;17:133EuropeanHeartJournal.2006;27:942*長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，簡稱3-KAT：線粒體內進行脂肪酸氧化的關鍵酶萬爽力選擇性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉變對血流動力學參數無影響每消耗1個氧分子，葡萄糖氧化產生6.4分子ATP，游離脂肪酸氧化產生5.6分子ATP，也即消耗同等量的氧，葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化供能高出Fundamental&ClinicalPharmacology.2003;17:133EuropeanHeartJournal.2006;27:94212％～28％DetryJM,etal.BrJClinPharmacol.1994,37(3):279-88穩(wěn)定性心絞痛患者，n=149，對比曲美他嗪20mgtid與普萘洛爾40mgtid天緩解心絞痛的療效，共治療3個月p<0.01p<0.01SzwedH,etal.EurHeartJ.2001;22(24):2267-74多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選426例穩(wěn)定性心絞痛患者，在美托洛爾治療基礎上隨機接受曲美他嗪35mgbid或安慰劑治療，為期13周，觀察兩組方案的抗缺血療效美托洛爾+安慰劑美托洛爾+曲美他嗪美托洛爾+安慰劑美托洛爾+曲美他嗪抗缺血藥物網絡薈萃分析從639文章中入選218項研究19028例患者100項研究應用二氫吡啶類、70項應用硝酸酯類、3項雷諾嗪、7項尼可地爾、24項曲美他嗪66%單藥治療23%聯合治療(通常與β受體阻滯劑聯合)11%是多種常規(guī)治療的聯合治療時間從7天至7個月，中位時長4周DanchinN,etal.EurHeartJ.2011;32(Suppl.1):572.評估不同治療藥物的抗缺血和抗心絞痛療效與安慰劑相比，顯著改善臨床指標DanchinN,etal.EurHeartJ.2011;32(Suppl.1):572.曲美他嗪AASAN所有抗心絞痛藥物所有抗心絞痛藥物二氫吡啶類二氫吡啶類長效硝酸酯類長效硝酸酯類尼可地爾尼可地爾雷諾嗪雷諾嗪-1.95(-2.88;-1.00)-1.57(-2.44;-0.70)108(9936)79(7807)E(IC)Ns(Npt)-1.69(-2.24;-1.16)-1.16(-1.60;-0.72)100(9417)72(7340)AASAN-1.94(-2.68;-1.21)-1.57(-2.33;-0.82)108(9936)79(7807)AASAN-1.61(-2.46;-0.78)-0.85(-1.68;-0.01)108(9936)79(7807)AASAN-2.86(-5.12;-0.66)-1.75(-4.05;0.54)108(9936)79(7807)-0.83(-1.34;-0.31)-0.85(-2.15;0.45)2(1349)1(558)AASAN-5.5-5.0-4.5-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.5-0.00.51.0活性藥物更優(yōu)安慰劑更優(yōu)Ns(NPT):包含在網絡中的研究數(患者數)E(IC):治療療效間的差異評估(對應的置信區(qū)間)AASAN曲美他嗪曲美他嗪抗心絞痛療效

不劣于其他抗心絞痛藥物

DanchinNetal.Cardiology.2011;120:59–72.平均每周心絞痛發(fā)作次數和短效硝酸酯類藥物用量

2011Vs.所有抗心絞痛藥物Vs.二氫吡啶類Vs.硝酸酯類Vs.雷諾嗪萬爽力更優(yōu)對照藥物更優(yōu)AA：平均每周心絞痛發(fā)作次數SAN：平均每周短效硝酸酯用量糖尿病合并缺血性心臟病患者（n=30），在標準治療基礎上隨機予曲美他嗪（20mgt.i.d.）或安慰劑治療6個月，期間行24小時心電圖監(jiān)測010-10-20-30-4037%42%曲美他嗪安慰劑無癥狀心肌缺血發(fā)作次數/24h無癥狀心肌缺血發(fā)作總時間min/24hP<0.01P<0.01IntJCardiol.2007;120:79與基線相比變化比例（%）缺血性患者的心肌功能保護GaoDetal.Heart.2011;97(4):278-286.左室射血分數的變化2011及早聯合萬爽力保護心肌

顯著提高左心功能入選16項隨機安慰劑對照研究，n=884，慢性心力衰竭患者葛均波等.JAmCollCardiol2012;59:913–22對6年死亡率的影響在心梗后患者中的長期數據LopatinYMetal.PresentedatESCCongress2012;August2012;Munich,Germany.Abstract2052.N=120時間(月)存活率對照組萬爽力緩釋片曲美他嗪顯著降低心衰患者全因死亡風險回顧性隊列研究，n=669，心力衰竭患者隨機分為曲美他嗪+常規(guī)治療和單純常規(guī)治療兩組Fragasso,etal.IntJCardiol.2012.pii:S0167-5273(12)01244-22013ESC穩(wěn)定性冠心病管理指南更新要點新指南對代謝治療的推薦代謝治療的最新進展主要內容KAMIR研究----萬爽力在ACS應用、改善預后的探討KAMIR（韓國急性心梗登記研究）主要結論對于急性心?；颊?，住院期間使用萬爽力的患者較未使用萬爽力患者其心梗后12個月內的全因死亡降低59%，主要心血管不良事件（MACE）降低76%。MACE包括：全因死亡，心梗復發(fā)，靶血管的再次PCI手術和CABG（搭橋術）2727IntJCardiol,October2012KAMIR研究設計KAMIR共登記了來自韓國41家醫(yī)院的13733名急性心?；颊咂渲?61名患者在心梗住院期間使用萬爽力另選1043名未使用患者，作為對照V.S.統(tǒng)計心梗1年后的臨床登記資料，觀察死亡和心血管事件KAMIR研究結果—全因死亡無全因死亡生存率曲美他嗪組非曲美他嗪組HR0.41即曲美他嗪組的全因死亡相對風險是非曲美他嗪組的41%，也就是風險降低59%。隨訪12個月KAMIR研究結果--MACE無MACE生存率曲美他嗪組非曲美他嗪組HR0.24即曲美他嗪組的主要心血管風險是非曲美他嗪組的24%，也就是風險降低76%。隨訪12個月Ventes(SCOT)TheefficAcyandsafetyofTrimetazidineinPatientswithanginapectorishavingbeentreatedbypercutaneousCoronaryIntervention.旨在獲得曲美他嗪改善預后新證據的新研究研究設計III期、國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究3個平行,平衡分組

根據國家和PCI手術的類型(擇期/急診)進行隨機分層以PCI術后推薦治療為基礎治療10300例CAD患者，54個國家