1病案管理質(zhì)量控制指標（2021年版）一、人力資源配置指標指標一、住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數(shù)定義：單位時間內(nèi)，每名住院病案管理人員每月平均負擔的出院患者病歷數(shù)。計算公式：住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數(shù)=出院患者病歷總數(shù)同期住院病案管理人員實際工作總月數(shù)說明：1.住院病案管理人員是指專職從事住院病歷回收、整理、掃描、裝訂、歸檔、復印、借閱、編碼、統(tǒng)計及質(zhì)量控制等工作的人員。2.實際工作總月數(shù)等于每名工作人員實際工作月數(shù)的總指標二、門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數(shù)定義：單位時間內(nèi)，每名門診病案管理人員每月平均負擔的門診患者病歷數(shù)。計算公式：說明：1.門診病案管理人員是指專職從事門診病案資料整理、裝訂、歸檔、復印、借閱、編碼、統(tǒng)計及質(zhì)量控制等工作22.門診患者病歷總數(shù)按同期門診實際診療人次計算。指標三、病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數(shù)定義：單位時間內(nèi)，每名病案編碼人員每月平均負擔的出院患者病歷數(shù)。計算公式：說明：病案編碼人員是指對出院病歷病案首頁各數(shù)據(jù)項進行信息錄入，包括對疾病、手術操作信息進行ICD編碼及審核等工作的專業(yè)技術人員。二、病歷書寫時效性指標指標四、入院記錄24小時內(nèi)完成率（MER-TL-01）定義：單位時間內(nèi)，入院記錄在患者入院24小時內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占同期住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：入院記錄24小時內(nèi)完成率=入院記錄在患者入院24小時內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)×100%指標五、手術記錄24小時內(nèi)完成率（MER-TL-02）定義：單位時間內(nèi)，手術記錄在術后24小時內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占同期住院手術患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：同期住院手術患者病歷總數(shù)同期住院手術患者病歷總數(shù)指標六、出院記錄24小時內(nèi)完成率（MER-TL-03）3定義：單位時間內(nèi)，出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成的病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成的病歷數(shù)指標七、病案首頁24小時內(nèi)完成率（MER-TL-04）定義：單位時間內(nèi)，病案首頁在患者出院后24小時內(nèi)完成的病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：病案首頁24小時內(nèi)完成率=病案首頁在患者出院后24小時內(nèi)完成的病歷數(shù)×100%同期出院患者病歷總數(shù)三、重大檢查記錄符合率指標八、CT/MRI檢查記錄符合率（MER-ME-01）定義：單位時間內(nèi)，CT/MRI檢查醫(yī)囑、報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)占接受CT/MRI檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：CT/MRI檢查記錄符合率=CT/MRI檢查醫(yī)囑、報告單、病程記錄相對應的住院病歷數(shù)×100%同期接受CT/MRI檢查的住院病歷總數(shù)說明：CT/MRI檢查醫(yī)囑、報告單、病程記錄相對應是指在接受CT/MRI檢查的住院患者病歷中，CT/MRI相關醫(yī)囑、報告單完整，檢查結(jié)果及分析在病程記錄中有相應記錄。指標九、病理檢查記錄符合率（MER-ME-02）定義：單位時間內(nèi)，手術記錄、病理檢查報告單、病程記4錄相對應的住院患者病歷數(shù)占同期開展病理檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：病理檢查記錄符合率=手術記錄、病理檢查報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)×100%同期開展病理檢查的住院患者病歷總數(shù)說明：手術記錄、病理檢查報告單、病程記錄相對應是指在開展病理檢查的住院患者病歷中，病理檢查報告單完整，取材情況和病理結(jié)果分別在手術記錄、病程記錄中有相應記錄。指標十、細菌培養(yǎng)檢查記錄符合率（MER-ME-03）定義：單位時間內(nèi)，細菌培養(yǎng)檢查的醫(yī)囑、報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)占同期開展細菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：說明：細菌培養(yǎng)檢查的醫(yī)囑、報告單、病程記錄相對應是指在開展細菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷中，細菌培養(yǎng)檢查相關醫(yī)囑、報告單完整，培養(yǎng)結(jié)果及分析在病程記錄中有相應記錄。四、診療行為記錄符合率指標十一、抗菌藥物使用記錄符合率（MER-D&T-01）定義：單位時間內(nèi)，抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)占同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數(shù)計算公式：5抗菌藥物使用記錄符合率=抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)×100%同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數(shù)說明：1.抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對應是指在使用抗菌藥物治療的住院患者病歷中，抗菌藥物使用相關醫(yī)囑單完整，使用情況在病程記錄中有相應記錄。2.抗菌藥物的范圍見《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)指標十二、惡性腫瘤化學治療記錄符合率（MER-D&T-02）定義：單位時間內(nèi)，惡性腫瘤化學治療醫(yī)囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)占同期接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：惡性腫瘤化學治療記錄符合率=惡性腫瘤化學治療醫(yī)囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)×100%同期接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷總數(shù)說明：惡性腫瘤化學治療醫(yī)囑、病程記錄相對應是指在接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷中，化學治療醫(yī)囑完整，治療情況在病程記錄中有相應記錄。指標十三、惡性腫瘤放射治療記錄符合率（MER-D&T-03）定義：單位時間內(nèi)，惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)占同期接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：惡性腫瘤放射治療記錄符合率=惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對應的住院患者病歷數(shù)×100%同期開展惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數(shù)6說明：惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對應是指在接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷中，放射治療醫(yī)囑（治療單）完整，治療情況在病程記錄中有相應記錄。指標十四、手術相關記錄完整率（MER-D&T-04）定義：單位時間內(nèi)，手術相關記錄完整的住院手術患者病歷數(shù)占同期住院手術患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：說明：手術相關記錄完整是指在接受手術治療的住院患者病歷中，手術醫(yī)囑、術前討論結(jié)論、手術記錄、手術安全核查表等手術相關內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（國衛(wèi)11號）等文件要求。指標十五、植入物相關記錄符合率（MER-D&T-05）定義：單位時間內(nèi)，植入物相關記錄符合的住院患者病歷數(shù)占同期使用植入物的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：說明：植入物相關記錄符合是指植入物條形碼齊全，植入物種類和數(shù)量等情況在手術記錄或病程記錄中有相應記錄。指標十六、臨床用血相關記錄符合率（MER-D&T-06）7定義：單位時間內(nèi)，臨床用血相關記錄符合的住院患者病歷數(shù)占同期存在臨床用血的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：臨床用血相關記錄符合率=臨床用血相關記錄符合的住院患者病歷數(shù)同期存在臨床用血的住院患者病歷總數(shù)輸血記錄單等相關內(nèi)容符合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）等文件要求。指標十七、醫(yī)師查房記錄完整率（MER-D&T-07）定義：單位時間內(nèi)，醫(yī)師查房記錄完整的住院患者病歷數(shù)占同期住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：同期住院患者病歷總數(shù)說明：醫(yī)師查房記錄完整是指醫(yī)師查房記錄符合《醫(yī)療質(zhì)本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）要求。指標十八、患者搶救記錄及時完成率（MER-D&T-08）定義：單位時間內(nèi)，搶救記錄及時完成的住院患者病歷數(shù)占同期接受搶救的住院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：患者搶救記錄及時完成率=搶救記錄及時完成的住院患者病歷數(shù)×100%同期接受搶救的住院患者病歷總數(shù)8說明：搶救記錄及時完成是指搶救記錄的書寫時限和內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）要求。五、病歷歸檔質(zhì)量指標指標十九、出院患者病歷2日歸檔率（MER-TQ-01）定義：單位時間內(nèi)，2個工作日內(nèi)完成歸檔的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：同期出院患者病歷總數(shù)指標二十、出院患者病歷歸檔完整率（MER-TQ-02）定義：單位時間內(nèi)，歸檔病歷內(nèi)容完整的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：出院患者病歷歸檔完整率=歸檔病歷內(nèi)容完整的出院患者同期出院患者病歷總數(shù)說明：病歷內(nèi)容完整是指歸檔病歷內(nèi)容符合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）要求。指標二十一、主要診斷填寫正確率（MER-TQ-03）定義：單位時間內(nèi)，病案首頁中主要診斷填寫正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：說明：主要診斷填寫正確是指主要診斷填寫符合《衛(wèi)生部9衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范指標二十二、主要診斷編碼正確率（MER-TQ-04）定義：單位時間內(nèi)，病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：主要診斷編碼正確率=病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)×100%同期出院患者病歷總數(shù)說明：主要診斷編碼正確是指主要診斷編碼符合國家統(tǒng)一發(fā)布的最新的《疾病分類與代碼國家臨床版》要求。指標二十三、主要手術填寫正確率（MER-TQ-05）定義：單位時間內(nèi)，病案首頁中主要手術填寫正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院手術患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：主要手術填寫正確率=病案首頁中主要手術填寫正確的出院患者病歷數(shù)×100%同期出院手術患者病歷總數(shù)說明：主要手術操作填寫正確是指主要手術填寫符合《衛(wèi)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)指標二十四、主要手術編碼正確率（MER-TQ-06）定義：單位時間內(nèi)，病案首頁中主要手術編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院手術患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：主要手術編碼正確率=病案首頁中主要手術編碼正確的出院患者病歷數(shù)×100%同期出院手術患者病歷總數(shù)說明：主要手術編碼正確是指主要手術編碼符合國家統(tǒng)一發(fā)布的最新的《手術操作與分類代碼國家臨床版》有關要求。指標二十五、不合理復制病歷發(fā)生率（MER-TQ-07）定義：單位時間內(nèi)，出現(xiàn)不合理復制病歷內(nèi)容的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計算公式：說明：不合理復制病歷內(nèi)容是指首次病程記錄病例特點與入院記錄、現(xiàn)病史完全相同；擬診討論部分重復病例特點；2次以上病程記錄完全相同；同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相指標二十