神經(jīng)定位診(Zhen)斷學(xué)第一頁，共三十九頁。第一章神(Shen)經(jīng)系統(tǒng)的檢查

第一節(jié)顱骨及脊柱的檢查一、顱骨的檢(Jian)查二、脊柱的檢查第二頁，共三十九頁。第二(Er)節(jié)顱神經(jīng)的檢查一、嗅神經(jīng)檢查方法：

患者閉目，用手指(Zhi)將患者一側(cè)鼻孔壓閉，用盛有有氣味但無刺激性溶小瓶(如松節(jié)油、香水等)或香皂、茶葉、香煙等分別置于患者的另一側(cè)鼻孔試之。一側(cè)測(cè)定后，再測(cè)另一側(cè)。試驗(yàn)結(jié)果分別為一側(cè)或兩側(cè)正常、減退或消失等。嗅神經(jīng)損害后，嗅覺減退或消失。鼻本身有疾病時(shí)也能產(chǎn)生嗅覺障礙。

第三頁，共三十九頁。第二節(jié)(Jie)顱神經(jīng)的檢查二、視神經(jīng)的檢查

1.視力檢查可應(yīng)用遠(yuǎn)或(Huo)近視力表。

小于1.0即為視力減退，視力減退到0.1以下不能用視力表檢查時(shí)，可囑患者在一定距離辨認(rèn)檢查者的手指(數(shù)指、手動(dòng))，記錄其距離以表示視力。視力減退更嚴(yán)重時(shí)，可用電筒檢查患者有無光感，完全失明時(shí)光感也消失。檢查時(shí)應(yīng)注意有無影響視力的眼部病變。

第四頁，共三十九頁。第二節(jié)顱(Lu)神經(jīng)的檢查2.視野檢查

視野是指患者正視前方，在眼球不動(dòng)的情況下能看到的范圍。一般用手試法：讓患者背光與檢查者面對(duì)面坐，相距約60cm，試左眼時(shí)，患者用右手遮其右眼，注視檢查者的右眼。檢查者則用左手遮住左眼，用右眼注視患者左眼，檢查者用示指或白色物體在兩人中(Zhong)間分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外、下外的周圍向中(Zhong)央移動(dòng)，至患者能見到手指或試標(biāo)為止，檢查者以本人正常的視野與患者的視野比較，可粗測(cè)患者的視野是否正確。用同法再試患者右眼。精確的測(cè)定要用視野計(jì)第五頁，共三十九頁。第二節(jié)顱神經(jīng)(Jing)的檢查3.眼底檢查

正常眼底的視乳頭呈

圓形或卵圓形，邊緣清楚，

色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，

中央凹陷色較淡白，稱生理

凹陷、動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色

暗(An)紅，動(dòng)靜脈管徑正常比例

為2：3。檢查時(shí)應(yīng)注意有無

視乳頭水腫、充血、蒼白，

視網(wǎng)膜血管有無動(dòng)脈硬化、

出血等。第六頁，共三十九頁。第二節(jié)顱神(Shen)經(jīng)的檢查三、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)的檢查

1．外觀:雙側(cè)眼裂的大小，是否等大。有無眼裂增大或變窄，上眼瞼有無下垂。眼球有無突出或內(nèi)陷，眼球有無斜視、同向偏(Pian)斜。

2．眼球運(yùn)動(dòng):讓患者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向左、右、上、下各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，如有運(yùn)動(dòng)受限，注意其受限方向和程度。注意有無復(fù)視和眼球震顫。

第七頁，共三十九頁。第二節(jié)顱神經(jīng)的檢(Jian)查3．瞳孔

正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大(Da)，直徑為3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。

檢查對(duì)光反射時(shí)，囑病人注視遠(yuǎn)處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時(shí)感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。

檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，

囑患者先平視遠(yuǎn)處，然后再

突然注視一近物，此時(shí)兩側(cè)

眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。第八頁，共三十九頁。第二節(jié)顱(Lu)神經(jīng)的檢查四、三叉神經(jīng)

1．面部感覺:與檢查身體其他部位感覺一樣。用針、棉簽以及盛冷，熱水的試管分別檢查三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)皮膚的痛、觸和溫度覺，兩側(cè)對(duì)(Dui)比。

2．咀嚼肌群的運(yùn)動(dòng)

先觀察咬肌、顳肌有無萎縮，再用雙手分別按在兩側(cè)該肌肉上，讓患者作咀嚼動(dòng)作，注意有無肌張力與收縮力減弱，兩側(cè)是否相等。

囑患者張口，以露齒時(shí)上下門齒的中縫線為標(biāo)準(zhǔn)，如下頜偏向一側(cè)，指示該側(cè)翼肌麻痹，這是因?yàn)榻?cè)翼肌收縮，使下頜推向患側(cè)所致。

第九頁，共三十九頁。第二節(jié)(Jie)顱神經(jīng)的檢查五.面神經(jīng)

1．外觀

觀察額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。

2.運(yùn)動(dòng)：

讓患者作皺額、閉眼、吹哨、露齒、鼓氣動(dòng)作，比較兩側(cè)面肌收縮是否相等(Deng)。一側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓時(shí)，該側(cè)上半部與下半部面肌都癱瘓；如只有下半部面肌癱瘓，則為中樞性面癱。第十頁，共三十九頁。第二節(jié)顱神經(jīng)的檢(Jian)查3．味覺

讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不許講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦(Ku)四字之一，對(duì)不識(shí)字者可以預(yù)定符號(hào)表示之或檢查者詢問，患者以點(diǎn)頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺測(cè)試完畢時(shí)，需用溫水漱口。面神經(jīng)損害則舌前2／3味覺喪失。第十一頁，共三十九頁。第二節(jié)(Jie)顱神經(jīng)的檢查六、位聽神經(jīng)(前庭、蝸神經(jīng))

1．蝸神經(jīng)

主要檢查其聽力。用耳語、表音或音叉檢查，用手掩住另一側(cè)耳，聲音由遠(yuǎn)至近，到聽到聲音，測(cè)其距離，再同另一側(cè)比較，并和(He)檢查者比較。如要準(zhǔn)確的資料可用電測(cè)聽計(jì)檢查。在傳導(dǎo)性聾聽力減損主要為低頻音的氣導(dǎo)，在神經(jīng)性聾氣導(dǎo)和(He)骨導(dǎo)的下降發(fā)生于高頻音。第十二頁，共三十九頁。第二節(jié)顱神(Shen)經(jīng)的檢查（1）、聽力檢查

音叉檢查用于判斷耳聾性質(zhì)，鑒別神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾。用頻率128Hz的音叉檢查。

1)林內(nèi)(Rinne氏試驗(yàn)）試驗(yàn)：用振動(dòng)的音叉放于患者耳旁或?qū)⒁舨姹酥糜诨颊呷橥?Tu)部，分別試驗(yàn)氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時(shí)間。正常為氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，傳導(dǎo)性耳聾時(shí)骨導(dǎo)>氣導(dǎo)。神經(jīng)性耳聾時(shí)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，但兩者時(shí)間均縮短。

2)韋伯(Weber)試驗(yàn)：將振動(dòng)的音叉柄端置于患者額部頭顱中線，比較哪一側(cè)耳的音響強(qiáng)，

神經(jīng)性耳聾時(shí)偏向健側(cè)，傳導(dǎo)

性耳聾時(shí)偏向患側(cè)。第十三頁，共三十九頁。第二節(jié)顱(Lu)神經(jīng)的檢查2.前庭神經(jīng)檢查

損害時(shí)有眩(Xuan)暈，嘔吐、眼球震顫和平衡失調(diào)等癥狀?？勺魍舛览?、熱水灌注的變溫試驗(yàn)，或作轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。前庭受損后反應(yīng)減弱或消失。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)后眼球震顫快相向

旋轉(zhuǎn)方向的對(duì)側(cè)，持續(xù)30秒，如

少于15秒，提示前庭功能障礙。

第十四頁，共三十九頁。第二節(jié)(Jie)顱神經(jīng)的檢查七.舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)

這兩對(duì)腦神經(jīng)在解剖及功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損，故同時(shí)檢查。

1．運(yùn)動(dòng)

發(fā)音是否低啞或帶鼻音，飲水是否嗆咳(Ke)、吞咽是否困難。囑患者張口觀察軟腭及腭垂位置。一側(cè)麻痹時(shí)，該側(cè)軟腭變低，腭垂偏向健側(cè)。囑患者發(fā)“啊”音，正常時(shí)兩側(cè)軟腭均上提，腭垂居中；一側(cè)麻痹時(shí)，該側(cè)軟腭上提差，腭垂更向健側(cè)偏。需要時(shí)用間接咽喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。第十五頁，共三十九頁。第(Di)二節(jié)顱神經(jīng)的檢查2．感覺

用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁，了解有無感覺。舌后1/3的味覺由舌咽神經(jīng)所支配，味覺檢查方法同面神經(jīng)。

3．咽反射(She)

囑患者張口，用壓舌板輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁，正常應(yīng)有作嘔反應(yīng)，有舌咽或迷走神經(jīng)損害時(shí)，患側(cè)咽反射(She)遲鈍或消失。第十六頁，共三十九頁。第二(Er)節(jié)顱神經(jīng)的檢查八.副神(Shen)經(jīng)

檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部的運(yùn)動(dòng)功能。囑患者作對(duì)抗阻力的轉(zhuǎn)頭頸(胸鎖乳突肌)及聳肩(斜方肌)動(dòng)作，比較兩側(cè)肌力及肌肉收縮時(shí)的輪廓和觸摸其堅(jiān)實(shí)度。若副神經(jīng)受損時(shí)，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及病側(cè)聳肩無力，該肌肉可有萎縮。第十七頁，共三十九頁。第(Di)二節(jié)顱神經(jīng)的檢查九.舌下神經(jīng)

觀察伸舌時(shí)有(You)無偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向麻痹側(cè)，雙側(cè)麻痹時(shí)舌不能伸出口外。核下性病變時(shí)有(You)同側(cè)舌肌萎縮，核性病變時(shí)可見肌束顫動(dòng)。第十八頁，共三十九頁。第三(San)節(jié)感覺系統(tǒng)檢查

檢查前讓患者了解檢查的方法和意義，使其能充分合作。檢查者必需耐心細(xì)(Xi)致，既有重點(diǎn)，又要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部分的對(duì)比，一般從感覺缺失部位查至正常部位或從四肢遠(yuǎn)端向近端檢查。檢查時(shí)患者宜閉目，必要時(shí)多次復(fù)查。

(一)淺感覺

檢查痛覺可用大頭針，檢查觸覺可用棉簽或軟紙片。檢查溫度覺可用裝熱水(40-50℃)與冷水(5-10℃)的試管，分別接觸皮膚。第十九頁，共三十九頁。第三節(jié)感覺(Jue)系統(tǒng)檢查（二）.深感覺檢查

1)運(yùn)動(dòng)覺：患者閉目，檢查者輕輕夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下、左右移動(dòng)，由患者說出“向上”或‘‘向下”的方向。如感覺不清楚可加大活動(dòng)幅度或再試較大的關(guān)節(jié)。

2)位置(Zhi)覺：患者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置(Zhi)，囑患者說出所放位置(Zhi)，或用另一肢體模仿。

3)振動(dòng)覺：用振動(dòng)著的音叉柄端置于骨突起處，如手指、橈尺骨莖突、足趾、內(nèi)外踝、脛骨等處，詢問有無振動(dòng)感覺，并注意感受時(shí)間，兩側(cè)對(duì)比。第二十頁，共三十九頁。第三節(jié)感覺系(Xi)統(tǒng)檢查（三）.復(fù)雜感覺檢查

1)實(shí)體辨別覺：患者閉目，讓其用單手觸摸常用的熟悉物件，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說出物件的形狀、名稱，兩手比較。

2)皮膚定位覺：患者閉目，用手指或棉簽輕觸患者皮膚后，囑患者指出刺激部位。．

3)圖形覺：患者閉目，在患者皮膚上畫圖形，觀察患者能否正確感應(yīng)。

各種淺深感覺障礙(Ai)的范圍最好繪圖說明。第二十一頁，共三十九頁。第四節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢(Jian)查

一.肌肉營養(yǎng)狀態(tài)

注意肌肉的外形及體積，有無肌肉萎縮、肥大，如有則要確定其(Qi)分布及范圍，作兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。

二.步態(tài)

1．痙攣性偏癱步態(tài)

2．痙攣性截癱步態(tài)

3．共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

4．慌張步態(tài)

5．跨閾步態(tài)

6．搖擺步態(tài)

第二十二頁，共三十九頁。第(Di)四節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查三.不自主運(yùn)動(dòng)

1.震顫(Chan)

2.痙攣

3.舞蹈樣運(yùn)動(dòng)

4.肌纖維性震顫或肌束震顫

5.手足徐動(dòng)癥

6.抽搐

7.肌陣攣

第二十三頁，共三十九頁。第四節(jié)運(yùn)動(dòng)系(Xi)統(tǒng)檢查四.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或隨意運(yùn)動(dòng)

肌(Ji)力是指肌(Ji)肉的收縮力量。

檢查方法為囑患者依次作有關(guān)的肌(Ji)肉收縮運(yùn)動(dòng)。檢查者以阻力抵抗，判斷其肌(Ji)力，或讓患者用力維持某姿勢(shì)，檢查者用力使其改變。如患者肌(Ji)力達(dá)不到抗阻力，則讓患者做抗引力動(dòng)作，觀察達(dá)到何種高度或何角度。如不能做抗引力動(dòng)作，則注意在有支持的水平面上能活動(dòng)至何幅度。檢查肩部肌(Ji)力應(yīng)坐著檢查，

其他各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)坐位或臥位都

可檢查，但應(yīng)進(jìn)行左右比較。

第二十四頁，共三十九頁。第四(Si)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌力的記錄采用0—5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法：

0級(jí)：完全癱瘓

1級(jí)：肌肉可(Ke)收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起。

3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。

4級(jí)：能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。

5級(jí)：正常肌力第二十五頁，共三十九頁。第四節(jié)運(yùn)動(dòng)(Dong)系統(tǒng)檢查肢體輕癱檢查法：

上肢

①雙上肢向前平舉掌心朝下時(shí)，病側(cè)上肢會(huì)逐漸旋前(即掌心偏向外側(cè))及下垂。

②輕偏癱一側(cè)的小指常輕度外展。

③檢查手指肌力更易暴露與健側(cè)的差距。

下肢

①仰臥時(shí)病側(cè)下肢常處外旋位(即足尖朝外)。

②檢查足背屈肌力更易暴露與健側(cè)的差距。

③病人俯(Fu)臥，雙膝屈曲維持90度姿勢(shì)，病側(cè)小腿會(huì)逐漸下落，也可于仰臥位作此檢查。還可于俯臥位時(shí)囑患者屈膝使足跟盡量接近臀部，病側(cè)常較差。第二十六頁，共三十九頁。第四節(jié)運(yùn)動(dòng)系(Xi)統(tǒng)檢查五.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或肌張力

肌張力是指肌肉靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的肌肉緊張度。

檢查方法用觸摸患者肌肉的硬度及被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)檢查者所感知的阻力來判斷。

肌張力降低表現(xiàn)為肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減退，關(guān)(Guan)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍擴(kuò)大，見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(如周圍性神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎)、小腦病變等。

肌張力增高時(shí)肌肉較硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍縮小。第二十七頁，共三十九頁。第(Di)四節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

錐體束損害時(shí)所致的肌張力增高，稱為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌張力增高更明顯，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)阻力大，終了時(shí)較小，稱為折刀樣肌張力增高。錐體外系損害時(shí)所致的肌張力增高，稱為強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌屈肌張力均等增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所遇阻力是均勻的，故稱鉛管樣肌張力增高；若伴有震顫者，出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停(Ting)頓，稱為齒輪樣肌張力增高第二十八頁，共三十九頁。第四節(jié)運(yùn)(Yun)動(dòng)系統(tǒng)檢查六.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

首先要觀察患者日常生活動(dòng)作，如吃飯、穿衣、系鈕扣、取物、書寫、站立、姿勢(shì)等上述活動(dòng)是否協(xié)調(diào)正確。有無動(dòng)作性震顫、言語頓挫等，再作以下檢查：

1．指鼻試驗(yàn)

囑患者先將手臂伸直外展，然后用示指尖觸鼻尖，以不同方向、速度、睜眼、閉眼重復(fù)進(jìn)行(Xing)，并兩側(cè)比較。小腦半球病變可看到同側(cè)指鼻不準(zhǔn)，接近鼻尖時(shí)動(dòng)作變慢.

2.對(duì)指試驗(yàn):令患者伸出兩手食指，由遠(yuǎn)而近使指尖相對(duì)，先睜眼做，后閉眼做，反復(fù)試之。

3．快復(fù)輪替動(dòng)作

囑患者以前臂快速地作旋前旋后動(dòng)作，或以一側(cè)手快速連續(xù)拍打?qū)?cè)手背。小腦性共濟(jì)失調(diào)病人這些動(dòng)作笨拙，節(jié)律慢而不勻，稱快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能。第二十九頁，共三十九頁。第四節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢(Jian)查4．誤指試驗(yàn)

患者坐于檢查者對(duì)面，上肢前伸用示指從高處指向檢查者伸出的示指，先睜眼指再閉眼指。正常人閉眼后的誤差不超過2-5度，一側(cè)小腦病變時(shí)同側(cè)上肢常向病側(cè)偏斜，前庭病變時(shí)兩側(cè)上肢均向病側(cè)偏斜。

5.反擊試驗(yàn)

患者用力曲肘時(shí),檢查者握患者腕部向相反方向拉,隨(Sui)即突然松手,正常人由于以搞肌的拮搞作臂屈曲立即被制止,小腦病變患者懷于缺少這種拮搞作用,回收的前臂可反擊到自己的身體.第三十頁，共三十九頁。第四節(jié)運(yùn)動(dòng)系(Xi)統(tǒng)檢查6.平衡性共濟(jì)失調(diào)的檢查

①閉目難(Nan)立征(昂白氏征Rombere)：囑患者足并攏站立。兩手向前平伸，閉目，感覺性共濟(jì)失調(diào)時(shí)睜眼站立穩(wěn)，閉眼時(shí)不穩(wěn)，稱昂白氏征陽性。小腦性共濟(jì)失調(diào)者睜眼閉眼都站不穩(wěn),閉眼時(shí)更明顯,小腦蚓部病變易向后傾倒,一側(cè)小腦半球病變或一側(cè)前庭損害向病側(cè)傾倒.第三十一頁，共三十九頁。第五節(jié)反射的檢(Jian)查

生理反