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PAGEPAGE2母嬰保健技術服務執業許可校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日中華人民共和國衛生部制填表說明1、此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可校驗時專用。2、第3頁醫療保健機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。3、第3頁隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、第3頁所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、第3頁服務對象填寫要求同4。6、第3頁法定代表人醫療保健機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7、第4頁在每項空格中填寫相應的人數。8、第4頁人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫療保健技術人員。9、第5頁設備醫療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規定的醫療設備標準，逐項填寫。醫療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級等登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）（2）男、女婚檢常規器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有（數）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設備及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術包（12）PCR熱循環儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉送危、重病人設備（17）其它注：欄目不夠請另附頁。校驗記錄年——年底校驗校驗日期年月日校驗結果（劃√）：合格（）不合格（）不合格原因①不符合《母嬰保

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