案例一李某，女，43歲，近2月晚上睡眠不好，入睡困難，夜里易醒，一夜醒來4～6次，有時很難再入睡，多夢甚至做惡夢，自覺晚上像沒睡似的。白天精神不振、頭昏腦脹、困倦、疲乏無力、煩躁、情緒失調、注意力不集中和記憶力差。診斷：失眠癥。藥物治療：艾司唑侖3mg睡前口服。用藥后晚上能很快入睡，做夢減少，一覺睡到天亮，白天精神狀態較好。1、艾司唑侖為什么可以治療失眠癥？艾司唑侖是苯二氮卓安定類催眠藥物。

鎮靜催眠類藥是一類通過對中樞神經的抑制而到達緩解過度興奮和引起近似生理性睡眠的藥物

艾司唑侖為什么可以治療失眠癥？BZ與GABAA受體結合↓促GABA與GABAA結合↓Clˉ通道開放頻率↑〔巴比妥類通過延長Clˉ通道開放的時間〕↓Clˉ通道內流↑↓細胞膜超極化↓加強對突觸的抑制

2、用于治療失眠的藥物還有那些？

苯二氮類藥物：地西泮，氯氮，氟西泮，硝西泮，三唑侖，奧沙西泮巴比妥類藥物：苯巴比妥，巴比妥，戊巴比妥等新型催眠劑：水合氯醛，甲丙氨酯，佐匹克隆，唑吡坦，扎來普隆作用時間藥物達峰濃度時間（h）t1/2（h）代謝物t1/2（h）短效類(3~8h)三唑侖（triazolam）奧沙西泮（oxazepam）12~42~310~20有活性（7）無活性中效類（10~20h）阿普唑侖（alprazolam）艾司唑侖（estazolam）勞拉西泮（lorazepam）替馬西泮（temazepam）氯硝西泮（clonazepam）1~2222~3112~1510~2410~2010~4024~48無活性無活性無活性無活性弱活性長效類（24~72h）地西泮（diazepam）氟西泮（flurazepam）氯氮（chlordiazepoxide）夸西泮（quazepam）1~21~22~4220~8040~10015~4030~100有活性（80）有活性（80）有活性（80）有活性（73）為什么苯二氮卓類是目前治療失眠最常用的藥物？

因為該類藥物有較好的抗焦慮和鎮靜催眠作用，平安范圍大，目前臨床上幾乎以取代了巴比妥等傳統的鎮靜催眠藥，成為臨床使用較多的藥物優點：平安范圍大，過量也不會引起麻醉和中樞麻醉無肝藥酶誘導作用，耐藥性輕對REM影響較小，停藥后“反跳〞現象輕嗜睡和運動失調等不良反響輕新型的鎮靜催眠藥有哪些？其特點是什么？

新型鎮靜類藥：水合氯醛，甲丙氨酯，佐匹克隆，唑吡坦，扎來普隆特點：催眠機制與巴比妥類相似，引起近似生理性睡眠，無明顯后遺作用水合氯醛〔Chloralhydrate〕

——最早治療失眠藥物之一。白色或無色結晶，

易溶于水，溶液口服優點：服后15min即可入睡，NREM2,3期延長，不縮短REM,維持6～8h。缺點：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依賴成癮。用途：少用于安眠藥，小兒高熱驚厥用10％水合氯醛灌腸案例二王某，女，50歲，患有失眠癥2年，今晨丈夫喚其不醒送入院。據說昨晚曾與家人發生爭執，心情不好。家中一直備有艾司唑侖安眠藥，昨天剛又從醫院開了20片，發現藥袋中藥物已經沒了。患者表現是嗜睡、頭暈、言語模糊不清，意識模糊、共濟失調，Bp90/60mmHg，呼吸表淺。診斷：苯二氮卓類藥物中毒。治療：立即采取吸氧、洗胃和口服硫酸鈉導瀉；間羥胺10mg加于5%葡萄糖生理鹽水500ml靜脈滴注，呋塞米20mg稀釋后緩慢靜脈注射等，除采取其他常規的藥物中毒解救措施之外，應用氟馬西尼0.2mg緩慢靜脈注射，每隔20min重復給藥1次，總給藥5次患者意識清醒，呼吸、血壓及精神狀態恢復正常。共濟失調脊髓的前角細胞接受大腦皮質、大腦皮質下底核、小腦、前庭迷路系統、深感覺等上行下行傳導束的調節與控制，使人體保持一定的姿勢來恰當地完成隨意運動，保持平衡。假設上述部位發生病變，導致協調作用障礙，稱為共濟失調.類型：〔1)小腦性共濟失調。(2)大腦性共濟失調。(3)感覺性共濟失調。(4)前庭迷路性共濟失調1、苯二氮卓類中毒的診斷依據是什么？

鎮靜催眠藥中毒病癥：中樞神經系統：輕度中毒：頭脹、眩暈、頭痛、語言遲鈍、動作不協調、嗜睡等重度中毒：有一段興奮期，患者可發生狂躁、幻覺、驚厥、瞳孔散大〔有時縮小〕、肌肉松弛角膜，咽、腱反射消失、昏迷逐漸加深2.呼吸系統：輕度中毒：一般呼吸正常或稍減緩重度中毒：呼吸減慢、變淺不規那么，或成潮式呼吸，嚴重時可引起會呼吸衰竭循環系統：皮膚發紺，濕冷，脈搏快而薄弱，少尿或無尿，血壓下降甚至休克黃疸及肝功能損害治療洗胃：立即用1:4000-1:5000高錳酸鉀溶液或生理鹽水、溫水反復洗胃促進毒物排泄：快速輸液利尿脫水導泄血液透析堿化尿液減除呼吸抑制防止并發癥

2、氟馬西尼為什么可以拮抗苯二氮卓類中毒？

氟馬西尼是咪唑并苯二氮卓化合物，與BZ競爭結合位點，從而表現為拮抗苯二氮卓類藥物的作用。【案例三】

癲癇是一種反復發作的神經系統疾病，表現為突然發作，短暫運動、感覺功能和精神異常，伴有腦電圖異常，其發作具有突然性、短暫性和反復性等特點。某男性患者，30歲，不明原因突然出現意識喪失，四肢抽搐，口吐白沫，2分鐘后患者抽搐停止繼而轉為昏睡狀態，腦電圖異常，半小時后患者清醒，醫院診斷為癲癇。但當時只給予對癥治療，未進行抗癲癇藥物治療。隨后患者的癲癇開始頻繁發作，醫生給予苯妥英鈉0.1g，3次/天，睡前加服25mg，病癥控制。患者堅持服用苯妥英鈉一年，期間未發生癲癇，但患者出現小腦平衡失調，說話遲鈍，且牙齦明顯增生等反響，患者自行停藥，一周后出現癲癇頻繁發作，醫生再次給予苯妥英鈉治療，監測苯妥英鈉血藥濃度為16μg/ml，故進行換藥，在繼續運用苯妥英鈉的同時加用卡馬西平0.1g，3次/日，治療期間監測卡馬西平的血藥濃度，當其濃度到達8μg/ml時苯妥英鈉開始逐漸減量，半年后苯妥英鈉全部停用，患者癲癇控制，也未出現任何不適的感覺。

癲癇即俗稱的“羊角風〞或“羊癲風〞。是由多種病因引起大腦皮質神經元的異常放電,并向周圍擴散引起的大腦功能短暫失調的慢性腦部疾病,具突發性、暫時性和反復性的特點。其臨床表現是突然意識喪失、肢體抽搐、精神和行為障礙。由外傷、腫瘤、藥物、腦囊蟲病及炎癥等原因引起神經元異常放電稱為繼發性癲癇,不明病因引起神經元異常放電稱為原發性和隱源性癲癇。繼發性癲癇除針對病因治療外,多數患者均需用抗癲癇藥控制癲癇發作。癲癇的發病率與年齡有關。一般認為1歲以內患病率最高，其次為1～10歲以后逐漸降低。癲癇的分類主要有：局部性發作〔局灶性、局限性發作〕；全身性發作〔非局限性開始的發作〕；

〔1〕為何患者第一次就診醫院沒有抗癲癇治療？治療期間為何要將苯妥英鈉換成卡馬西平？苯妥英鈉:對超強電休克、驚厥的強直相有選擇性對抗作用，而對陣攣相無效或反而加劇，故其對癲癇大發作有良效，而對失神性發作無效。藥物均選擇性作用于

Na+通道,阻滯

Na+依賴性動作電位的快速發放,調節電壓依賴性

Na+通道,但不影響超級化膜電壓。此外,還可阻滯

Ca+通道,調節

Na+-K+-ATP轉化酶活性,從而產生抗驚厥作用。全面強直-陣攣性發作：以突發意識喪失和全身強直和抽搐為特征，典型的發作過程可分為強直期、陣攣期和發作后期。自發作開始到意識恢復一般需要5~10分鐘。清醒后常感到頭昏、頭痛、全身酸痛和疲乏無力，對抽搐過程全無記憶；不少患者發作后進入昏睡。強直期腦電圖為逐漸增強的彌漫性10周/秒波；陣攣期為逐漸變慢的彌漫性慢波，附有間歇發作的成群棘波；發作后期呈低平記錄。卡馬西平:膜穩定作用，能降低神經細胞膜對Na+和Ca2+的通透性，從而降低細胞的興奮性，延長不應期；也可能增強GABA的突觸傳遞功能。對癲癇的復雜局部性發作有良效，為首選藥;對強制陣攣性發作和單純性發作也有一定療效。復雜局部性發作：發作時伴有不同程度的意識障礙。表現為突然動作停止，兩眼發直，叫之不應，不跌倒，面色無改變。有些患者可出現自動癥，為一些不自主、無意識的動作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦臉、拍手、無目的走動、自言自語等，發作過后不能回憶。其大多起源于顳葉內側或者邊緣系統，但也可起源于額葉。癲癇診斷需要詳細詢問病史并且做必要的檢查,如腦電圖、頭顱CT和磁共振等。假設僅憑臨床表現診斷很易誤診.發作性神經功能障礙與癲癇的病癥相似,很易混淆,應認真鑒別,其主要區別是前者在發作病癥出現的同時,腦電圖都是正常的,而后者在發作時可查到有癲癇波。因此,診斷癲癇病必須先做腦電圖或頭顱CT檢查。治療藥物血藥濃度監測可提高抗癲癇藥的療和平安性。一般在開始抗癲癇藥治療、增加或撤除與之有相互作用的其他藥物、發作反常的增加或表現有抗癲癇藥毒性病癥時，有必要進行血藥濃度監測，對患者依從性的考察也可進行血藥濃度監測從案例知：患者服用苯妥英鈉一年后，出現了不良反響，且自行停藥一周后，出現癲癇頻繁發作，再次給予苯妥英鈉治療時，監測苯妥英鈉血藥濃度為16μg/ml，而苯妥英鈉的有效治療濃度為10~20μg/ml，故在有效治療濃度范圍內。因此為減少苯妥英鈉的不良反響可考慮換藥。〔2〕抗癲癇合理應用原那么有哪些？1.明確診斷2.合理選藥癲癇有多種類型,不同類型的癲癇所選用的藥物亦不同,抗癲癇藥大多治療指數低，個體間及體內的藥動學特征差異大，故劑量應個體化。3.防范不良反響4.單藥治療癲癇治療主張單藥治療,從小劑量開始,逐漸增至能控制發作而又不產生毒性反響為止。假設單藥治療(達最大耐受量)無效時,可改用另一種單藥逐漸替換治療。假設2種單藥治療仍無效時,再考慮聯合用藥。5.改換藥應逐漸過渡可在原用藥根底上加用新藥,遞減舊藥,遞增新藥,然后逐漸減量至停用原用藥物。因為突然換藥,可導致癲癇發作加頻,甚至出現癲癇持續狀態6.堅持不間斷和規律服藥可以保持血藥濃度一直處于有效范圍內,以維持療效。不規那么用藥往往是不能控制發作的主要原因。7.合理停藥經過正規治療,癲癇發作完全控制2~5年后,再根據具體發作類型、腦電圖正常與否,綜合考慮減量和停藥時間。停藥是藥物劑量逐步遞減的過程(需1年),切忌突然停藥,否那么可引起癲癇發作,嚴重者可引起癲癇持續狀態而危及生命。8.定期復診可了解所選用藥物的療效如何、劑量是否適宜、有無不良反響,以便確定是否需換藥或調整劑量,到達平安有效的治療目的。〔3〕苯妥英鈉的不良反響有哪些？如何防治？1.胃腸刺激病癥：口服食欲減退，惡心，嘔吐，上腹痛，靜注可引起靜脈炎。2.齒齦增生：為最常見的不良反響。如經常注意口腔衛生，按摩牙齦可防止或減輕，停藥一般在3-6個月后恢復。3.神經系統反響：眩暈，共濟失調，頭痛，眼球震顫等，血藥濃度>40%可致精神錯亂。>50mg/ml以上可出現嚴重昏迷。4.對造血系統的影響：可見粒細胞缺乏，血小板減少，再障，粒細胞性貧血〔定期檢查血象〕5.過敏反響：藥熱，皮疹，偶見剝脫性皮炎〔全身發紅，大量鱗屑，不斷發生和脫落，嚴重時頭發、指甲等均可脫落〕1.慎用苯妥英鈉，用藥前問清楚患者及家庭患病史和藥物變態反響史，用藥劑量應正規化、合理化，開始使用最小劑量。用藥期間密切觀察患者用藥后情況，監測患者各項生理指標，條件具備時應定期對患者進行血藥濃度監測，及時調整用藥2.使用苯妥英鈉片劑時,也要注意其質量好壞,即苯妥英鈉片溶出速率的快慢,將直接影響苯妥英鈉血藥濃度【案例四】患者男，大學生,23歲，言行怪異、出現幻覺妄想1年入院。患者自小少語寡言,交往少,脾氣暴躁，1年前因父親病故和失戀,開始失眠、呆滯、郁郁不樂,逐漸對社交、工作和學習缺乏應有的要求，不主動與人來往，對學習、生活和勞動缺乏積極性和主動性，行為懶散，無故不上課，朋友和同學發現，病人的言語或書寫中，語句在文法結構雖然無異常，但語句之間、概念之間，或上下文之間缺乏內在意義上的聯系，因而失去中心思想和現實意義。聽到火車鳴響就害怕,見到雞鳴狗叫也恐慌,見到公安人員就稱“我有罪"，不時側耳傾聽“地球的隆隆響聲〞；患者記憶智能無障礙,只是孤獨離群,生活懶散,時而恐懼、激越,時而自語自笑、凝神傾聽。認為自己被監視，“監視器就是鄰居家的錄音機和自己的手表"；聲稱自己被死者控制,哭笑不受自己支配。入院診斷為“精神分裂癥偏執型〞，經給予氯丙嗪治療數3個月，病情好轉。偏執型精神分裂癥是最為常見的精神分裂癥類型。起病年齡較其它各型為晚。病初表現為敏感多疑，逐漸開展成妄想，并有泛化趨勢，妄想內容日益脫離現實。還有的患者早期病癥是被害妄想，有時可伴有幻覺和感知覺綜合障礙。情感和行為常受幻覺和妄想支配，表現多疑、多懼，甚至出現自傷及傷人行為。此型病程開展較其它類型緩慢，精神衰退現象較不明顯，自發緩解者較少，但經治療那么收效較好。〔1〕氯丙嗪對中樞神經系統的主要作用是什么？抗精神病作用：氯丙嗪對中樞神經系統有較強的抑制作用，也稱神經安定作用。正常人口服治療量氯丙嗪后，可出現安靜、活動減少、感情冷淡和注意力下降、對周圍事物不感興趣、答話緩滯，而理智正常，在安靜環境下易入睡，但易喚醒，醒后神態清楚，隨后又易入睡。精神分裂癥患者服用氯丙嗪后那么顯現良好的抗精神病作用，能迅速控制興奮躁動狀態，大劑量連續用藥能消除患者的幻覺和妄想等病癥，減輕思維障礙，使病人恢復理智，情緒安定生活自理。2.鎮吐作用：氯丙嗪有較強的鎮吐作用。這是其阻斷了延腦第四腦室底部的催吐化學感受區的D2受體的結果。大劑量的氯丙嗪直接抑制嘔吐中樞。但是，氯丙嗪不能對抗前庭刺激引起的嘔吐。氯丙嗪也可治療頑固性呃逆，其機制是氯丙嗪抑制位于延腦催吐化學感受區旁的呃逆調節中樞。3.對體溫調節的作用：氯丙嗪對下丘腦體溫調節中樞有很強的抑制作用，與解熱鎮痛藥不同，氯丙嗪不但降低發熱機體的體溫，也能降低正常體溫。氯丙嗪的降溫作用隨外界環境溫度而變化，環境溫度愈低其降溫作用愈明顯，與物理降溫同時應用，那么有協同降溫作用；在炎熱天氣，氯丙嗪卻可使體溫升高，這是其干擾了機體正常散熱機制的結果。4.加強中樞抑制藥的作用：氯丙嗪可加強全身性麻醉藥、鎮靜催眠藥、鎮痛藥及乙醇等作用，故上述藥品與氯丙嗪和用時要減少藥量〔2〕氯丙嗪治療精神分裂癥的機理是什么？

多巴胺是中樞神經系統內的重要神經遞質，其與DA受體結合起中樞神經活動調節作用。DA系統失衡，會導致嚴重的精神疾病。氯丙嗪的抗精神分裂癥的機理與其阻斷中腦-邊緣系統和中腦-皮質系統的D2樣受體有關。【案例五】患者男，38歲。出現無明顯誘因的急起精神失常，表現為興奮話多，無故指責他人，無理取鬧，易怒，稍不順心就發脾氣，罵人，有時動手打人砸毀家具，不能正常勞動，四處亂走，稱要做生意，賺大錢，有錢即亂揮霍，買些煙酒、圖書散發給不認識的人。夜間睡眠少,個人生活料理可。逢人一見如故，滔滔不絕，自吹自擂，情緒高漲，整日忙碌，自制力差。經精神病院診斷為"躁狂癥"。經過住院給予3個月的碳酸鋰口服治療，病癥，易怒、發脾氣、罵人、情緒高漲，整日忙碌等病癥明顯改善。

問題：

1〕碳酸鋰為什么可用于臨床治療躁狂癥？

碳酸鋰〔Li2CO3〕是一種無色至白色結晶，能溶于水，但溶解性不佳。用于治療精神疾病，多用于躁狂癥的治療。狂躁癥的原因狂躁癥又稱雙極型精神病，表現為躁狂和抑郁。發病機制：腦類單胺類平衡失調。抑郁癥與5-HT功能活動降低雙向抑郁癥與NA去甲腎上腺素有關

抑郁時：尿中去甲腎上腺素的代謝產物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇〔MHPG〕以及患者腦中的多巴胺功能；PI亢進狂躁時：MHGP以及患者腦中的多巴胺功能；此外，還與GABA〔氨基酸〕，cAMP〔神經遞質〕和磷脂酰肌醇系統〔PI〕不平衡有關答：碳酸鋰的作用機制1抑制腦內NA和DA釋放，并增加腦內神經元再攝取，使間隙NA下降抑制腦類腺苷酸環化酶的激活信使cAMP產生抗狂躁作用2.鋰鹽抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇生成肌醇PIP2〔二磷酸〕從而產生抗狂躁作用〔2〕在使用碳酸鋰過程中應注意監測哪些內容？答：每日做血藥濃度監測。當血鋰高達1.6mmol/L應立即減藥或停藥鋰鹽平安范圍較窄，用藥初期〔前1-2周〕有惡心，嘔吐腹瀉，疲乏，肌肉無力肢體震顫，口干，多尿。可能引起甲狀腺功能低下〔停藥后可恢復〕鋰鹽中毒主要表現為意識障礙，昏迷，肌張力增高等〔靜脈注射生理鹽水可促進鋰鹽的排泄〕【案例六】患者女，26歲，現公司職員，近來晨起覺得渾身不舒服，頭暈、乏力、無食欲。上班打不起精神，注意力不集中，記憶力減退，大腦反映遲鈍、整日感覺空虛，心情抑郁、情緒低落，常出紕漏。自己認為有“抑郁癥〞，怕公司同事看出來，內心苦悶，還要強裝什么事也沒有。恨自己，不時頭腦中會閃出“死了算了，早晚要被這個世道淘汰出局〞。后在家人的幫助下去精神病院就診，確斷為抑郁癥，開始用丙咪嗪，由于視力模糊、頭暈、失眠等不良反響，