規范性護理常規

第四章普外科疾病

第一節普外科護理常規

一、專科評估

（一）術前評估

1.病人的心理狀態，包括精和、情緒、應對能力、對手術有無心理準備、有無顧慮和思

想負擔。

2.社會情況如環境影響，家庭態度及經濟承受能力。

3.年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現。

4.既往健康史如患病史、過敏史、家族史。

5.對手術的耐受力如營養狀況，重要臟器功能及各種檢查結果。

（二）術后評估

1.手術名稱、方式、過程、病變組織是否切除，出血部位是否妥善處理，術中出血、輸

液、輸血情況，手術是否順利，安置了什么引流管。

2.病人是否蘇醒，麻醉過程是否平穩，術中生命體征是否平穩。

3.評估病人術后心理狀況，身體有何不適。

4.術后生命體征的改變、傷口情況、引流物的性狀、顏色、量。

5.出院前的心理反應。

二、護理問題

（一）術前護理問題

1.知識缺乏與對有關疾病知識認識不足有關。

2.焦慮、恐懼、絕望與對所患疾病不了解和對手術必要性認識不足有關。

（二）術后護理問題

1.舒適的改變與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關。

2.潛在并發癥出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。

3.營養失調低于機體的需要量與禁食、嘔吐、進食困難、機體代謝率增高有關。

4.自我形象紊亂與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關。

5.知識缺乏與缺乏術后康復知識有關。

三、護理措施

（一）常規措施

1.心理護理了解病人及其家屬的心理活動，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心

理反應，使其保持最佳心理狀態，配合治療和護理。以保證手術的順利進行。

2.了解病人的全身情況，協助病人做好各項術前檢查及準備工作，如有異常及時通知醫

生擇期手術。

3.根據不同的疾病，手術種類及病人的情況，對其進行衛生宣教、術后注意事項及與醫

護配合等方面的指導。

4.做好衛生處置工作（洗澡、更衣、理發、剪指甲等），根據手術部位的不同做好手術

區的皮膚準備，根據醫囑給病人做交叉配血的準備。

5.根據手術種類、方式、部位、范圍的不同，應給予不同飲食。術前12小時禁食，4?

6小時禁水。

6.腸道準備除未明確診斷病人嚴禁灌腸外,根據手術情況給予肥皂水灌腸以清潔腸

道。腸道手術病人術前2?3天給予少渣流食，口服腸道抑菌劑，術前晚清潔灌腸。必要時

給予甘露醉進行全腸道灌洗。

7.術前晚根據病人情況酌情使用鎮靜劑，保證其充分休息。

（二）手術日晨護理

1.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報告醫生，決定是否延期手術。

2.囑病人排尿，但是腹部手術時間超過4小時者應留置尿管，并妥善固定。

3.檢查手術區皮膚準備是否符合要求。

4.胃腸道手術及腹部大手術，應留置胃管。

5.取下假牙、發夾、貴重物品交于家屬或護士長保管。

6.準備手術室所需的物品如病例、X片、CT片、藥品等一起帶入手術室。

7.病人進入手術室后根據手術麻醉情況準備病床及物品，停止執行術前醫囑。

（三）術后護理

1.了解病人術中情況，當病人回房后，通過了解病人的手術方式和術中病情變化，做了

哪些相應的處理，以便制定相應的術后護理措施。

2.體位根據病情及病種改變體位。

3.生命體征的監測根據手術的大小及病情定時監測體溫、血壓、脈搏、呼吸，做好

記錄。

4.傷口、引流物的觀察術后應觀察傷口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染的

征象。對植皮區的病人應給予必要的制動措施，肢體手術應抬高患肢，促進靜脈回流并觀察

患肢色澤、溫度。引流管應保持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落，嚴密觀察并記錄引流

液的量、色及性狀。發現異常及時通知醫生。

5.疼痛護理麻醉作用消失后，病人會感到傷口疼痛，24小時內較明顯，遵醫囑使

用止疼藥物，并觀察止疼藥應用后的效果。

6.惡心、嘔吐、腹脹的護理術后惡心、嘔吐常為麻醉反應，待麻醉作用消失后癥狀

自行消失。若持續不止或反復發作，應根據病人的情況綜合分析、對癥處理。防止水、電解

質紊亂。

7.術后6?8小時未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導排尿，必要時給予留導尿管。

8.飲食和輸液手術后病人的營養和水的攝入非常重要,它直接關系到病人的代謝功

能和術后的康復。禁食期間，應經靜脈補充水、電解質和營養。

9.基礎護理加強口腔、尿道、壓瘡護理，防止并發癥發生。

10.活動術后無禁忌，應早期活動，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活動非手術部位的

肢體，但對休克，極度衰弱或手術本身需要限制活動者，則不宜早期活動。

11.向患者及家屬交待疾病的轉歸及注意事項。

附1:胃腸減壓的護理

一、目的

胃腸減壓是利用負壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內的氣體和液體吸出，降低胃

腸道內的壓力，減輕胃腸道的張力，從而改善血液供應，有利于局限炎癥，促進胃腸道蠕動

功能恢復的一種治療措施。

二、胃腸減壓的應用

（一）解除或緩解機械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。

（二）減輕由于腸麻痹引起的腹脹。

（三）術中減少胃腸脹氣，利于手術操作。

（四）術后降低胃腸道內壓力，減少縫線張力和切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈合。

（五）有利于觀察引流液的.鼠和性狀。

三、護理

（一）向病人解釋操作目的，以取得合作。

（二）檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。

（三）清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內50?60cm,妥善固定。

（四）行胃腸減壓時必須保持有效的負壓，負壓維持在一6.6kPa（50mmIIg）并且要保持引

流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現象可用生理鹽水沖洗導管。

（五）減壓期間應禁食、禁水，如須口服藥時，需將藥物碾碎調水后注入，并用溫水沖洗

胃管，夾管1小時。

（六）使用胃腸減壓者，每日應給予靜脈補液，維持水電解質平衡，密切觀察病情變化。

記錄引流液的量及性狀并及時傾倒減壓器。

（七）做好口腔護理，可用霧化吸入以減少對咽喉部的剌激，鼓勵病人作深呼吸，預防肺

部并發癥。

（八）拔管指征：病情好轉、腹脹消失、腸鳴音恢復、肛門排氣。

（九）拔管時先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估

計胃管接近咽喉部時，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。

附2：“丁，型管引流護理

一、目的

病人施行膽道手術后，由于手術創傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外疹可引起膽汁性腹膜

炎、膈下膿腫等并發癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術后常規放

置“T”型管引流。

二、護理

（一）妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線固

定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴防因翻

身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。

（二）引流通暢鼓勵病人下床活動。活動時引流袋的位置應低于腹部切口的高度，平

臥時不能高于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應隨時檢查“T”型管是否通暢，避免

受壓、折疊、扭曲，應經常擠捏，術后5?7天內禁止沖洗引流管，如發生阻塞，術后一周

可用生理鹽水低壓沖洗。

（三）嚴格無菌操作，每日更換無菌引流袋。

（四）評估記錄

1.膽汁引流液顏色、性質、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢和細

菌培養。

2.術后24小時膽汁引流量300?500ml,色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml

左右。

3.黃疸逐漸消退。若加重應疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。

4.觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。

5.如有發熱和嚴重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時通知醫生處理。

6.拔管“T”型管放置10?14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200?300ml/

天,無殘留結石可考慮拔管。拔管前應試行夾管，第一天夾管2小時，然后4小時、8小時,

依次遞增至全日夾管，夾管期間細心觀察有無腹脹、腹痛、發熱、黃疸出現，無不良反應,

行“T”型管逆行膽道造影，造影后立即開放引流24小時以減少造影后反應和繼發感染。造

影后1?2日可拔管。

7.拔管后囑病人平臥，觀察傷口滲出情況并觀察有無發熱、惡心、嘔吐、腹癰、腹脹等

狀況。型管拔出后殘余竇道在24?48小時可自行閉合。

附3：腹腔引流管的護理

一、目的

（一）充分引流或吸出腹腔內殘余積血、積液和術后滲液，防止腹腔內感染，觀察內出血

和并發癥如腸痿、膽痿等。

（二）觀察術后滲血、出血，如術后少量滲血，引流量可逐漸減少，有鮮紅色出血應懷疑

有內出血，便于早期診斷和及時處理。

（三）觀察和治療術后并發吻合口摟、膽屢、腸屢。

（四）減壓。

二、護理

（一）向病人解釋置管的目的和注意事項，取得合作。

（二）引流管應妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，在給病人做處置、翻身時一定要注意

保護引流管，避免導管脫出。

（三）注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀并做好記錄。

（四）注意各種引流管正常時引流的血性液應由多到少，由濃變淡，如果引流液由淡變濃,

突然增加應注意內出血的發生。

（五）保持引流管的通暢并每日更換引流袋，必要時做細菌培養。

（六）如有多條引流管應搞清每條管道在腹腔內放置的部位，寫明標簽，貼在管壁上便于

觀察。

（七）注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏加以保

護。

（八）置管期間還應觀察患者的腹部、全身情況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。

第五節乳腺癌

一、概念

乳腺癌是女性乳房最常見的惡性腫瘤，以40~60歲多見。發病原因可能與性激素的改

變和紊亂有關。所以應定期體檢，及時發現可提高治愈率并延長患者的生存期。

二、臨床特點

乳房無痛性腫塊，乳頭溢液、凹陷，乳房皮膚呈橘皮樣改變，腋窩淋巴結腫大。

三、醫療目標

采取手術治療、放療、化療綜合治療，切除癌腫，限制擴散。

四、護理目標

消除患者緊張、憂郁的情緒，樹立戰勝癌癥的信心，以良好的心態配合治療，使疾病康

復。

五、護理問題

（一）恐懼與對腫瘤有懼怕心理、乳房缺失、擔心預后效果有關。

（二）清理呼吸道無效與全麻術后咳嗽反射減弱、傷口疼痛不敢用力咳嗽有關。

（三）疼痛與手術創面大、局部加壓包扎有關。

（四）自我形象紊亂與根治性手術后形體改變和疤痕組織形成有關。

六、專科評估

（一）乳房腫塊部位、大小、活動度、生長速度和自覺癥狀。

（二）術后傷口恢復情況，引沆液性狀、顏色、星。

（三）患肢功能鍛煉恢復的程度。

（四）正確對待疾病的態度。

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規。

2.皮膚準備乳癌根治術范圍廣，應按手術范圍準備皮膚。如需植皮者要做好供皮區

的皮膚準備。對有皮膚破潰的病人從術前3天開始每日換藥2次。

3.心理護理理解同情病人，耐心解釋有關病情消除其緊張心理。

4.飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食改善病人的營養狀況。

（二）術后護理

1.臥位：待血壓平穩后取半臥位以利于引流和改善呼吸功能。

2.術后患側肩部應墊一軟枕，抬高患肢，傷口用腹帶加壓包扎，但應注意觀察患肢遠端

的血供情況，出現皮膚紫絹、皮溫低、脈搏不清，提示有血管受壓，應及時調整繃帶的松緊

度，但不能過松，防止皮下積液、皮瓣滑動影響傷口愈合。

3.引流管的護理：為了防止手術創腔積液，皮瓣壞死引起感染，犬后常放置胸壁負壓吸

引，應妥善固定，保持持續有效的負壓，每日更換引流瓶并觀察引流液的形狀、顏色、量。

一般術后1?2天每日引流血性液體50?100ml,以后逐漸減少，術后4?5天創腔無積液，

創面皮膚緊貼可拔管。

4.術后為防止上肢水腫，可抬高患側上肢，切忌在患股測量血壓、注射和輸液。

5.上肢功能鍛煉：術后三天內患側肩部關節制動，但可做伸指、握拳、屈腕的活動。術

后四天可做肘關節活動，第五天做肩部活動，待傷口愈合后指導病人循序漸進地增加肩部功

能鍛煉，如手指爬墻運動、患側梳頭或經頭到對側耳廓等動作，盡量恢復上肢功能。

6.飲食術后6小時無麻醉反應可給予正常飲食并要補充營養以利于術后的恢復。

八、健康教育

（一）加強衛生宣教，定期檢查及時發現早期治療。

（二）定期復查最好選擇在月經后進行。

（三）教會病人有效咳嗽、排痰的方法。

（四）使病人了解術后加壓包工、負壓吸引、功能鍛煉的意義取得配合。

（五）避免用患肢搬動、提拉過重的物體。

（六）術后5年內避免妊娠，因為妊娠常促使乳癌復發。

第六節腹股溝疝

一、概念

腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種。

疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管的疝環突出，向內、向下向前斜行經過腹股溝管,

再穿過腹股溝管皮下環，并可進入陰囊稱為腹股溝斜疝。

疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區直接由后向前突出，不經過內環也不進入陰囊，為

腹股溝直疝。

二、臨床特點

病人在站立、咳嗽、用腹壓時腹股溝區有一突出的腫塊。開始時腫塊較小有輕度墜脹感,

診斷較困難。一旦腫塊明顯，穿過淺環甚至進入陰囊診斷較容易。

三、醫療目標

修復腹股溝區的薄弱點或缺損，使內容物不再突出，防止發生嵌頓或絞窄。

四、護理目標

病人能掌握預防腹內壓增高的目的和措施，防止疝復發。

五、護理問題

（一）疼痛與臟器或組織嵌頓、血運減少、缺血缺氧有關。

（二）有陰囊血腫的危險與陰囊位置低、體位因素有關。

（三）有疝復發的危險與患者術后康復保健知識運用不良有關。

六、專科評估

（一）詢問患者發病時間、發展情況、自覺癥狀，既往有無嵌頓或絞窄史。

（二）詢問患者有無慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發因素。

（三）病人的腹股溝區腫物大小、質地、有無增大壓痛、能否回納入腹腔。

（四）了解病人的情緒反應，有無因腫塊突出反復發作影響其工作、學習、生活與社會活

動而焦慮不安。

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規。

2.有腹壓增高者術前應積極治療待癥狀控制后再進行手術。吸煙者術前兩周開始戒煙并

注意保暖防止感冒。

3.術前陰囊及會陰部皮膚應做好準備，不能損傷皮膚，防止感染。

4.術前用肥皂水灌腸清潔腸內積糞，防止術后腹脹及排便困難。

5.術前排空小便防止術中損傷膀胱。

6.嵌頓性疝及絞窄性疝多伴有腸梗阻，術前應禁食、輸液、持續胃腸減壓，糾正水、電

解質及酸堿平衡失調。

（二）術后護理

1.體位術后3?5天取平臥位，但年老體弱、多發疝、絞窄疝、巨大疝手術后臥床

時間可延長至術后10天，如采取無張力疝修補術臥床時間可縮短。

2.飲食一般病人術后6?12小時可進流食，第二天進半流食或普食，但做腸切除、

腸吻合者術后應禁食，待腸蠕動恢復后方可進流質飲食。

3.術后注意保暖防止著涼、咳嗽，影響切口愈合。保持大小便通暢，有便秘者應及時給

通便藥物，告知病人勿用力增加腹壓以免疝復發。

4.密切觀察陰囊及切口有無滲血。因陰囊比較松弛且位置較低，滲血易積聚于此，為避

免陰囊內積血和促進淋巴回流，術后可用“丁”字帶將陰囊托起，抬高陰囊。

5.避免引起腹內壓增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困難等。術后恢復重體力勞動不宜過

早，以防疝復發。

八、健康教育

（一）多吃營養豐富的食物，多食粗纖維的蔬菜等食物保持大便通揚。忌剌激性食物特別

是煙酒。

（二）手術前勸患者戒煙，注意休息防止著涼引起咳嗽，在咳嗽時指導患者做深呼吸雙手

按壓傷口，必要時使用鎮靜劑。

（三）患者術后臥床時間長時，指導患者練習床上大小便。

（四）出院后仍需注意休息，可適當勞動，一般三個月內避免重體力勞動。

第七節腹部損傷

一、概念

腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類。多數腹部損傷同時有嚴重的內臟損傷，如果伴有

腹腔實質性臟器或大血管損傷可因大出血而致死亡，空腔臟器受損傷破裂時可發生嚴重的腹

腔感染，臨床上常以肝、脾破裂和腸破裂多見。

腹部開放性損傷：多系利器或火器傷所致，均有傷口與外界相通。

腹部閉和性損傷：傷后腹壁完整，但可合并內臟損傷，絕大多數是因為鈍性暴力作用于

腹部或下腹部引起。

二、臨床特點

（一）閉合性損傷：一般傷情不重明無明顯臨床表現，如肝脾破裂主要表現為內出血。出

血多者有明顯的腹脹和移動性濁音甚至休克。如胃腸等空腔臟器破裂時表現為腹膜炎體征,

由于血容量減少及毒素吸收也可出現休克。

（二）開放性損傷：外傷后實質性臟器破裂造成出血，空腔臟器破裂造成腹膜炎。

三、醫療目標

搶救生命、修復創傷、預防感染。

四、護理目標

減輕焦慮配合治療，身心舒適預防并發癥。

五、護理問題

（一）體液不足與失血、失液或腹膜炎性滲出有關。

（二）組織灌注量的改變與休克、體液損失有關。

（三）疼痛與腹膜受炎性剌激臟器受損及皮膚傷口有關。

（四）潛在的并發癥多器官功能衰竭、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。

（五）焦慮/恐懼與意外事故、病情嚴重后果難以預測有關。

六、專科評估

（一）了解傷情及受傷后病情發展，如受傷時間、暴力程度、方向、速度及受傷部位，受

傷后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。

（二）生命體征及尿量的變化，腹膜剌激征的程度、范圍，注意有無休克表現。

（三）病人紅、白細胞計數，血色素、B超、CT等輔助檢查結果。

（囚）病人情緒反應，有無煩躁、表情淡漠、緊張等。

七、護理措施

（一）觀察期病人的護理

1.嚴密監護，每15?30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。

2.體位觀察期間病人應絕對臥床，不能隨意搬動病人（包括大小便也應不離床）。如

做特殊檢查.應護送病人，輕抬輕放，病情平穩后可取半臥位。

3.病人應絕對禁食，給予胃腸減壓，可減輕腹脹，減少腸液外屢，應保持胃腸減壓通暢

并注意引流液的性質、色、量。

4.建立通暢的靜脈通路，記錄24小時液體出入量，必要時留置導尿。

5.觀察期間禁用鎮痛劑，以免掩蓋病情。

6.禁止灌腸，防止受傷的腸管破裂后灌腸加重病情。

7.根據醫囑應用廣譜抗生素，預防和治療腹腔感染。

8.加強與病人的溝通，關心病人，解除緊張、焦慮情緒以配合治療。

9.如經觀察不能排除腹腔內臟器破裂，全身情況有惡化趨勢應終止觀察，進行手術。

（二）術前護理

除觀察期間護理，還應做好以下準備

1.完善各項術前準備，對休克病人做好抗休克，及時補充血容量。

2.緊急配血，術前留置胃管、尿管。

（三）術后護理

1.了解手術、麻醉過程，手術有無異常情況及各種引流管放置部位、注意事項。

2.麻醉清醒后取半臥位，有利于吸引和引流。

3.嚴密觀察生命體征、尿量、中心靜脈壓并及時準確記錄，如發生血壓下降、少尿、無

尿、高熱等情況及時通知醫生給予積極處理。

4.飲食術后應禁食并繼續胃腸減壓，直到腸蠕動恢復、肛門排氣可拔除胃管，然后逐漸

恢復流食、半流食，腸道手術者進食時間應酌情推遲。

5.協助病人咳嗽、排痰，鼓勵病人做深呼吸，早期下床活動，防止術后腸粘連、肺部感

染等并發癥。

6.如有腹腔引流管必須妥善固定，保持引流通暢，密切觀察引流液性質、量、性狀，如

引流出新鮮血每小時大于100ml,應通知醫生進行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。

八、健康教育

（一）平時多食易消化、營養豐富飲食。

（二）保持大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹。

（三）堅持鍛煉身體，提高機體抵抗能力。

（四）脾切除后免疫力降低，應預防感冒，防止感冒后繼發肺炎而導致嚴重的感染。

第八節急性腹膜炎

一、概念

腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細菌、化學、物理損傷等引起。

二、臨床特點

腹膜炎的癥狀可以是突然發生也可以是逐漸出現，表現為腹痛、惡心、嘔吐，也可出現

高熱、脈速、呼吸淺快、大汗口干。病情進一步發展出現面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚

干燥、四肢發涼、呼吸急促、口唇發絹、血壓下降，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，白細胞

計數及中性粒細胞比例增高。

三、醫療目標

處理原發病灶，去除感染源，保持引流通暢促進腹腔滲出液盡早局限、吸收。

四、護理目標

患者腹痛減輕，體溫、脈搏接近正常。

五、護理問題

（一）疼痛與腹膜受炎性剌激有關。

（二）體液不足與禁食、多汗、嘔吐、腹瀉、發燒、腸梗阻等因素有關。

（三）潛在并發癥與腹腔感染與腹腔內炎癥、臟器損傷、穿孔、破裂或手術后引起細

菌性感染有關。

（四）恐懼與發病急、病情重，對疾病不了解有關。

六、專科評估

（一）了解病人的緊張焦慮程度。

（二）病人腹痛發作的部位、性質、時間長短、程度、范圍等，有無發熱、惡心、嘔吐等

不適，發病是突然發作還是逐漸加重。

（三）病人的生命體征的改變情況，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等情況。

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規。

2.注意觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，了解有無休克及呼吸功能障礙。

3.密切觀察腹痛的部位、性質、范圍的變化，如疼痛持續加劇，范圍增大則為炎癥蔓延,

應及時與醫生聯系處理。

4.無休克的患者應取半臥位，有利于腹腔內滲出被積聚在盆腔而局限、吸收。半臥位時

臀部受壓力大，護士應協助患者改變受壓部位防止壓瘡發生。

5.急性腹膜炎需禁食，以免加重腸麻痹所致的腹脹和嘔吐，胃腸道穿孔的腹膜炎必須絕

對禁食，以減少胃腸道內容物漏出而加重感染，待腸蠕功恢復后方可進食。

6.持續胃腸減壓，以減輕胃腸道脹氣，改善胃腸壁的血液循環，有利于炎癥局限和促進

胃腸蠕動的恢復。

7.準確記錄出入量，維持靜脈輸液通暢，遵醫囑補充適當晶體和膠體。

8.原發病未明確診斷者，禁用止痛藥，以免掩蓋病情，已明確診斷者，遵醫囑適當應用

鎮靜劑以減輕患者痛苦。

（二）術后護理

1.同普通外科術后護理常規。

2.嚴密監測血壓、脈搏、尿量、呼吸功能，觀察有無脫水、休克和代謝紊亂等情況。

3.患者麻醉未清醒前行平臥位，清醒后給半臥位。

4.術后患者應禁食及行胃腸減壓，待腸蠕動恢復、肛門排氣方可拔除胃管開始進食。

5.保持引流管通暢，觀察和記錄引流液的性質、量。

6.保持靜脈輸液通暢、水電解質平衡，遵醫囑給予輸入晶體和白蛋白、全血以維持水電

解質平衡及熱量。

八、健康教育

（一）平時應多食高蛋白、高熱量、易消化的飲食。

（二）注意體溫及腹痛情況，保持大便通暢防止便秘。

（三）可適當活動，防止術后腸粘連，對突然發生腹痛者應去醫院就診。

九、急危重癥的觀察及處理

（一）膈下膿腫膿液積聚在膈肌下、橫結腸及其系膜上方的間隙內。

1.觀察

膈下發生感染后，全身中毒癥狀比較重，應觀察病人的體溫，常以弛張熱為主要癥狀,

39c左右伴寒戰、出汗、乏力、上腹部鈍痛向肩背部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸時疼痛加重。

2.處理

膈下有感染，膿腫未形成時應用大量抗生素，加強支持療法改善機體抵抗力，一旦膿腫

形成做切開引流持續沖洗。

（二）盆腔膿腫盆腔處于腹腔最低位，腹內炎癥滲出物或腹膜炎的膿液易積聚于此而

形成膿腫。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，全身中毒癥狀也較輕。

1.觀察體溫升高，脈率加快，白細胞計數升高，膿液剌激直腸和膀胱，伴有下腹部

墜脹，大便次數增多，里急后重和尿頻，排尿困難等。

2.處理早期尚未形成膿腫，應用抗生素，坐浴或溫熱鹽水灌腸，以及物理透熱療法,

促進炎癥消退吸收，一旦膿腫形成，切開排膿。

（三）腸間膿腫膿液被包圍在腸管，腸系膜與網膜之間的膿腫。

1.觀察膿腫周圍廣泛粘連，發生不同程度的粘連性腸梗阻。出現化膿感染的癥狀,

并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。

2.處理應用抗生素，物理透熱及全身支持治療，非手術治療無效時，可行剖腹探查,

并行引流術。

第九節胃十二指腸潰瘍

一、概念

胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。

二、臨床特點

（一）胃潰瘍：上腹部或劍突下的疼痛，進食后不能很好止痛，餐后半小時?1小時疼痛

開始，持續1?2小時。

（二）十二指腸潰瘍：上腹部或劍突下疼痛，疼痛與進食密切相關，多于進食后3?4小

時發作。

三、醫療目標

切除潰瘍本身和潰瘍好發部位，防止并發癥的發生。

四、護理目標

減輕焦慮，保持體液平衡和血容量充足，術后疼痛減輕，接受飲食調養知識，避免感染

及并發癥。

五、護理問題

（一）疼痛與炎癥剌激、手術切口有關。

（二）體液不足與潰瘍、穿孔、出血、幽門梗阻不能進食有關。

（三）活動無耐力與手術后處丁?負氮平衡期，體力未恢復有關。

（四）潛在并發癥吻合口出血、梗阻、空腸的輸入或輸出神梗阻、十二指腸殘端痿、

傾倒綜合征。

（五）營養失調低于機體需要量與疼痛不能攝入充足的食物有關。

（六）焦慮與擔心手術及預后有關。

六、專科評估

（一）病人對手術疾病的心理反應。

（二）病人的病史、家族史、生活習慣及飲食嗜好。

（三）有關疾病的癥狀、體征，有無并發癥。

（四）術后生命體征及其變化。

（五）術后恢復情況，有何不適。

（六）術后引流情況，胃腸減壓引流液的色、質、量。

（七）病人是否及時得到有關疾病的健康指導。

七、護理措施

（一）術前護理

1.心理護理手術前要安慰病人，耐心解答病人提出的問題。

2.飲食給與高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注意少量多餐。

3.手術日晨留置胃管，便于手術操作，減少手術時對腹腔的污染。

4.有幽門梗阻者禁飲食并給予高滲鹽水洗胃以減輕水腫。

（二）術后護理

1.病情觀察生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人神志、尿量、體溫

等。

2.體位病人神志清楚、業壓平穩后給與半臥位。

3.鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發癥。

4.禁食，做好胃腸減壓的護理。

5.靜脈補液禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。

6.飲食胃腸功能恢復后，拔出胃管當日可少量飲水，第二日進半量流食，每次50?

80ml,第三天進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

7.鼓勵病人早期下床活動。

（三）術后并發癥的觀察及護理

1.術后胃出血術后短期內從胃管內流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便，持續不止，趨

向休克情況，應積極保守治療（包括禁食、止血藥物、輸新鮮血）若癥狀未緩解，血壓逐漸下

降，應立即再次手術。

2.十二指腸殘段破裂術后3?6天，右上腹突發劇痛和局部明顯壓痛、腹緊張等急

性彌漫性腹膜炎癥狀，酷似潰瘍穿孔，需立即手術治療。

3.術后梗阻分為輸出祥梗阻、吻合口梗阻、輸出祥梗阻。共同癥狀是大量嘔吐、不

能進食，治療護理同“腸梗阻”。

八、健康教育

（一）普及宣傳飲食定時、定量、細嚼慢咽的衛生習慣。少食過冷、過燙、過辛辣及油煎

炸食物，且忌吸煙酗酒。

（二）注意勞逸結合，行為規律的健康生活方式，加強自我情緒調整，保持樂觀進取的精

神風貌。

（三）確診需手術治療時，及時手術以防并發癥的發生。

（四）胃大部切除術后胃容積受限，宜少量多餐進高營養飲食。

九、急危重癥度觀察及處理

（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔

1.觀察突然劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，伴面色蒼白、出冷汗、脈

搏細速等表現，常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快波及全腹。

2.處理終止胃內容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎癥狀以挽救生命。

（二）胃十二指腸潰瘍大出血

1.觀察突然大嘔血或解柏油樣大便伴有乏力、心慌、口渴甚至暈厥、休克現象。

2.處理止血、輸血、補充血容量和防止復發，必要時手術。

（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

1.觀察表現為嘔吐和腹痛，嘔吐最大時常嘔吐帶有臭味的宿食，腹痛多為陣發性收

縮痛。

2.處理經充分術前準備后行胃大部切除術以徹底解除梗阻。

第十節胃癌

-*、概念

胃癌是來源于胃粘膜的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%，多見于40?60歲，男性多于

女性。

二、臨床特點

胃癌早期無明顯癥狀，有時出現一些非特異性的消化道癥狀，易被忽視，直到發生消化

道出血或梗阻。

三、醫療目標

去除病灶并清掃周圍淋巴結，防止擴散，改善生存質量。

四、護理目標

減輕恐懼與焦慮，以良好的心態對待疾病與手術，術后疼痛減輕，接受術后飲食知識及

時發現并發癥。

五、護理問題

（一）恐懼、焦慮與所患的癌癥有關。

（二）疼痛與手術創傷、瘡腫侵及神經有關。

（三）清理呼吸道無效與術后疼痛不敢咳嗽有關。

（四）營養失調低于機體需要量與機體代謝率增高、術后禁食、胃腸吸收功能障

礙有關。

六、專科評估

同胃十二指腸潰瘍專科評估。

七、護理措施

（一）心理護理

向病人耐心解釋：安慰和鼓勵。解釋胃癌的可治性和手術的必要性。消除其悲觀情緒和

焦慮心態，增加病人對治療的信心，積極配合治療和護理。

（二）營養護理

進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應新鮮、易消化。重病人需要實施胃腸外營

養支持。

（三）手術前后護理

同胃十二指腸于術護理。

（四）化療護理

同化療護理常規。

八、健康教育

（一）休養環境要安靜、舒適、無噪音。

（二）注意勞逸結合，行為規律的健康生活方式，飲食少量多餐。

（三）加強自我情緒調控，保持樂觀向上的精神狀態。

（四）遵醫囑完成術后化療。

（五）術后每隔2?3個月復查一次，出現異常情況隨時就診。

第十五節膽囊結石及膽囊炎

一、概念

膽囊結石與膽囊炎常同時存在，膽結石可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯、細菌繁殖而導

致膽道感染，膽囊炎的反狂發作是膽結石形成的重要致病因素和促發因素。

二、臨床特點

單純膽囊結石常無明顯癥狀，只有當結石嵌于膽囊頸部時，病人表現為膽絞痛、惡心、

嘔吐、發熱、右上腹局部壓痛、肌緊張、莫菲氏征陽性。

三、醫療目標

手術切除膽囊，保證膽汁引流通暢。預防膽結石復發。

四、護理目標

病人的生命體征維持在正常范圍，掌握自我保健知識。

五、護理問題

（一）舒適的改變瘙癢與血中膽汁和膽鹽增加并沉積于皮膚上，剌激皮膚、神經

末稍有關。

（二）有皮膚完整性受損的危險與痛癢有關。

（三）潛在并發癥膽道感染、梗阻。

（四）知識缺乏與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關。

六、專科評估

（一）腹痛程度、部位、性質和放射方向、持續時間、腹部體征及消化癥狀。

（二）影響疼痛和發作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發作前有無進油膩食物、

過度疲勞或情緒變化等情況。

（三）詢問既往史，有無類似發作史，治療及檢查情況，注意有無膽囊腫大、發熱及黃疸。

（四）監測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜干燥情況、

尿量改變等，判斷有無休克及脫水。

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規。

2.給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，膽囊炎、膽結石急性發作時，患者應禁食、休息，

并積極補充液體和電解質，以保持水、電解質酸堿平衡。非手術治療者經處理后，根據病情

再決定飲食。

3.遵醫囑應用抗生素控制感染并肌注V-K”糾正凝血機能障礙并觀察其療效及有無毒副

作用。

4.密切觀察患者病情變化，如出現寒戰、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等，應考慮為

化膿性或壞疽性膽囊炎，要及時報告醫生，積極進行處理。

（二）術后護理

1.同普外科術后護理常規。

2.患者清醒后給予半臥位，減輕膽腸吻合口張力，亦有利于引流。

3.密切觀察患者的生命體征，尤其是心律和心率的情況。膽囊術后有無心律不齊。同時

應觀察切口滲液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時大于5mL應懷疑膽漏，應立即與

醫生聯系進行處理同時應觀察有無出血征象。

4.術后3日，患者體溫逐漸恢復正常，如仍高于39℃應查找感染源，給予抗感染治療。

5.對膽囊造痿者，應密切觀察其引流性質和量并保持通暢。

6.“T”形管護理，同“T”管護理常規。

7.患者腸蠕動恢復后，可進低脂全流飲食，逐步過渡到普通飲食，并限制脂肪和刺激性

食物的攝入。

8..嚴密觀察術后并發癥，如出血、黃疸、膽漏等。

八、健康教育

（一）宜進營養豐富低脂飲食，少食富含膽固醇食物，如動物肝、蛋黃等。

（二）保持心情舒暢，避免情緒激動.可減少膽囊炎發作。

（三）忌煙、酒.避免各種刺激性食物。

（四）急性發作期應臥床休息，病情平穩應積極參加體育鍛煉，但要循序漸進，避免過度

疲勞，肥胖者應適當減肥。

（五）術后一般3個月或半年復查B超，如發現腹痛、黃疸、寒戰等情況及時復診。

第十六節急性梗阻性化膿性膽管炎

一、概念

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于肝內、外膽管結石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因造成的急

性膽道完全梗阻和急性感染的嚴重病變。

二、臨床特點

夏柯氏三聯征：腹痛、寒戰與高熱、黃疸，腹痛為突發右上腹頂脹樣痛和劍突下陣發性

絞痛，劇烈似刀割樣。

三、醫療目標

在抗休克的基礎上應積極快速緊急手術，切開膽總管，解除急性梗阻，引流膽汁，搶救

生命。

四、護理目標

病人情緒穩定，掌握疾病相關知識。

五、護理問題

（一）疼痛與膽管梗阻、膽汁引流不暢、膽道感染有關。

（二）體溫過高與膽道感染有關。

（三）潛在并發癥感染性休克、膽道出血。

六、專科評估

（一）詢問腹痛的部位、性質、放射方向，有無腹膜炎體征。

（二）有無惡心、嘔吐、發熱、寒戰等，既往有無發作史，有無黃疸史。

（三）動態觀察夏柯氏三聯征、休克及神經癥狀，分析判斷病情。

（四）觀察生命體征，有無周圍循環衰竭、感染中毒、休克等表現。

（五）監測營養狀態，有無貧血、低蛋白、抗病能力降低等表現。

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規。

2.嚴密觀察生命體征，注意有無中毒休克出現。

（D體溫急性梗阻性化膿性膽管炎患者常有高熱，達40℃以上，?旦體溫下降或不

升說明已經出現休克。

（2）脈搏急性梗阻性化膿性膽管炎患者脈搏弱而快，達每分鐘120次以上，如有脈

搏細速，說明有休克征象。

（3）呼吸急性梗阻性化膿性膽管炎患者多合并有代謝性酸中毒,表現為呼吸深而快,

病情嚴重時呼吸減慢。

（4）血壓是反映休克的直接指標，收縮壓低于12.OKpa,脈壓小于2.6Kpa,表明休

克存在。

3.觀察神志神志反映腦組織灌流情況，休克早期，腦組織灌流無明顯減少，缺氧較

輕，神經細胞興奮，表現為煩躁、激動。休克后期神經細胞抑制，表現為神志淡漠，意識模

糊。

4.觀察皮膚顏色及溫度皮膚顏色及溫度反映人體體表灌流情況,休克時四肢皮膚蒼

白、濕冷、發生絹，輕壓指甲和口唇時顏色變蒼白。

5.抗休克抗感染護理

（D迅速建立靜脈通道。

（2）積極抗休克:遵醫囑準確應用升壓藥及調節輸液速度，防止血壓忽高忽低影響心、腦、

腎血液灌流，并觀察血壓變化。

（3）積極抗感染:有計劃正確的應用抗生素，各個時間藥量保持一致，靜脈輸液中注意各

種藥物的配伍禁忌。

6.高熱護理

（1）對高熱患者，用溫水擦浴，頭枕冰袋，以減少腦組織的耗氧量。

（2）及時給氧，改善缺氧狀況。

（3））做好基礎護理，防止壓瘡及肺炎。

（二）術后護理

1.同普外科術后護理常規。

2.麻醉清醒后血壓平穩者取半臥位，如有休克征象取平臥位。

3.密切觀察患者生命體征的變化。

4.密切觀察傷口滲血滲液情況。

5.“T”型管引流的護理同“T”型管引流護理常規。

6.腸蠕動恢復后可拔除胃管進低脂飲食。

7.嚴密觀察術后并發癥，如出血、黃疸、膽漏等。

八、健康教育

（一）囑患者進低脂、高糖、高蛋白、營養豐富的飲食。

（二）注意體息，避免疲勞，定期復查。

（三）對帶“T”型管回家的病人應教會其每日更換引流袋，嚴格無菌操作，妥善固定,

以防脫落。

（四）當再次發生腹痛、發熱、黃疸等情況應及時就醫。

第十八節胰腺炎

一、概念

（一）急性胰腺炎通常是指胰管內壓突然增高,胰腺血液供應不足以及胰管阻塞等原因引

起消化隨異常激活，對本器官產生自身消化的急性炎癥。它是一種較常見而乂極為嚴重的急

腹癥，其發病率僅次于急性闌尾炎、急性膽囊炎及消化道穿孔。

急性胰腺炎的基本病變可分為水腫、出血壞死兩種形式。分別稱之為水腫性胰腺炎，山

血壞死性胰腺炎。1984年第二次國際胰腺炎分型討論會提出：急性胰腺炎分輕型與重型兩

類。輕型胰腺炎即臨床上所稱的水腫性胰腺炎；重型胰腺炎即出血、壞死型胰腺炎。重型

胰腺炎一般經過正規內科治療可以逐漸痊愈，預后良好；而重癥胰腺炎病情兇險、起病急、

發展快、并發癥多、病死率高。

（二）慢性胰腺炎又稱復發性胰腺炎。是由于多種原因引起的胰腺實質慢性漸進性炎癥,

與纖維化病變、胰管狹窄及擴大，并伴有一些內外分泌功能減退，多發于30?50歲之間。

二、臨床特點

腹痛、腹脹、腹膜剌激癥、休克、發熱和黃疸。

由于胰前損傷血管，少數病人臍周或兩側腰部可出現藍棕色淤斑（cullen或GreyTurner

征）。重者后期有皮膚出血斑點，彌散性血管內凝血和胃腸出血。胰腺周圍膿腫或胰腺假性

囊腫形成時，可在中上腹偏左觸及炎性或囊性腫塊。

慢性胰腺炎發作時腹痛、惡心、嘔吐還有糖尿、脂肪瀉、體重減輕、消瘦等癥狀。

三、醫療目標

主要是支持療法，使病變胰腺得到休息，增強機體抗病能力，預防感染，對于重癥腴腺

炎已明確診斷、膽源性急性胰腺炎、急性胰腺炎保守治療無效并發胰朦膿腫、假性囊腫者通

過手術清除壞死組織，放置引流管加速壞死組織和含酶性滲液的排出。

四、護理目標

掌握疾病相關知識，減輕心理壓力，保證體液平衡和營養攝入，保持引流通暢，預防感

染及并發癥，建立健康的生活方式，防止復發。

五、護理問題

（一）疼痛與胰酶對胰腺的消化有關。

（二）有體液不足的危險與大量腹腔胰性滲出液和多處引流胃腸減壓有關。

（三）潛在并癥休克、感染、多系統器官功能衰竭。

（四）營養失調低于機體需要量與長期禁食有關。

（五）排泄型態的改變與慢性膜腺炎脂肪瀉有關。

六、專科評估

（一）有無暴飲暴食、酗酒及膽道疾病等誘發因素。

(二)腹痛的性質、程度、時間及部位，嘔吐的內容物、量及次數。

(三)監測生命體征，注意有無休克征象和腹脹、腹膜炎體征。

(四)評估營養狀態，為胃腸外營養提供依據。

(五)評估精神心理狀態，特別是對較長禁食等控制因素的理解及配合。

(六)觀察有無呼吸衰竭、腎衰竭、胃腸道出血等征象。

七、護理措施

(一)急性胰腺炎

1.一般護理

(1)保持病室內空氣新鮮，嚴格無菌操作。

(2)病人絕對臥床休息，禁食、胃腸減壓。

(3)遵醫囑給予止痛藥物：阿托品、普魯本辛，禁用嗎啡。

(4)患者由于病情重、術后引流管多，恢復時間長，易產生急躁情緒，因此應關心、體

貼、鼓勵患者，使其做好心理護理。

2.術前護理

(1)病情觀察嚴密觀察患者生命體征、神志及皮膚顏色、溫度，注意有無休克、呼

吸、腎功能不全等并發癥，監測此糖及血鈣水平。

(2)禁食、胃腸減壓，吸出胃內容物，避免嘔吐并減少胃液刺激粘膜產生促胰腺分泌激

素，使胰腺分泌增多加重自身消億。

(3)應用抑制胰腺分泌藥物。

(4)抗休克治療。重癥胰腺炎在監測中心靜脈壓和尿量下，補充血容量，補充鉀、鈣，

糾正酸堿平衡紊亂。

(5)抗感染，遵醫囑應用抗生素。

(6必部要時做好術前準備。

3.術后護理

(1)病情觀察，及時發現休克、呼吸功能不全、腎功能不全等征象。

(2)禁食、胃腸減壓，保持引流管通暢，防止扭曲、折疊、阻塞，保持水電解質平衡(詳

見胃腸減壓護理)。

(3)營養護理患者需長期禁食，留置胃管，同時又有多根引流管機體消耗量大，因

此要注意補充營養，使機體達到正氮平衡以利于組織修復。營養支持分三個階段：第一個階

段完全胃腸外營養(TPN)約2?3周，以減少對胰腺分泌的剌激。第二個階段腸道營養(TEN),

采用經腸道造疫口注入要素飲食，約3?4周。第三階段逐步恢復到經口飲食，應做好TPN

與TEN護理，防止并發癥。

(4)保持各種引流管通暢，徹底引流滲液和壞死組織以減輕病情，減少并發癥的發生。

(5)腹腔灌洗與腹腔沖洗的護理。

1)腹腔灌洗

方法以生理鹽水1000ml加慶大霉素16萬單位15分鐘內灌入腹腔，保留30分鐘協

助翻身出灌洗液。

護理觀察引流液的性質，如為淡紅色或揮濁液或呈洗肉水樣，應加強灌洗次數，灌

洗液清亮后可減少灌洗次數。

記錄灌入液的性質及引流液量，每次應準確記錄，防止灌洗液潴留腹腔。

皮膚護理每次灌洗將皮膚擦凈并涂以氧化鋅軟膏保護皮膚。

2)腹腔沖洗

方法以生理鹽水3000ml加慶大霉素24萬單位，經雙套管24小時持續均勻沖洗腹

腔，根據引流液性質調節沖洗速度，增加沖洗液量，其余護理同腹腔灌洗。

（6）“T”管護理見管護理護理常規。

（7）防止感染觀察患者體溫及血象變化，遵醫囑應用抗生素，防止感染所致的并發

癥，做好口腔護理，預防腮腺炎的發生。

（二）慢性胰腺炎

1.慢性胰腺炎病程遷延，要告訴病人胰腺炎的誘發因素及控制方法,幫助病人樹立信心,

積理配合治療戰勝疾病。

2.指導病人節制飲食，進低脂肪食物，戒煙、戒酒，以免進一步損傷胰腺功能。對消化

不良者，給服用胰陶片，胃酸高者加用制酸劑。

3.對伴糖尿病者應根據病情和醫囑控制飲食，應用胰島素過程中嚴密監測血糖變化。

4.禁用嗎啡、可待因，以免oddi氏括約肌收縮，同時嚴格使用麻醉止痛藥，防止成癮。

5.手術前后參見急性胰腺炎章節。

八、健康教育

（一）向病人及家屬講解胰腺炎與飲食、飽食、飲酒、膽道病史等誘發因素的關系和易復

發的特性，掌握控制方法。

（二）急性期病人禁食、禁水，口干時可含漱或濕潤口唇，癥狀緩解后從低脂、低糖流質

開始，逐漸恢復正常飲食，應忌油膩飲食。

（三）重癥胰腺炎術后康復需持續時間較K,應向家屬及講解并發癥，如呼吸功能衰竭、

出血、腸摟、胰屢、感染及腹腔膿腫形成可能。觀察防治過程，使病人及家屬具有充分的思

想準備，積極配合搶救治療，共同努力挽救生命。

九、急危重癥的觀察及處理

（一）成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.觀察ARDS是一種急性呼吸衰竭，臨床上病人雖能呼吸，但是急迫或困難，并有

一系列缺氧的表現，進展后可危及病人生命，故必須及時處理。呼吸增快和呼吸困難是ARDS

最先出現的癥狀，呼吸每分鐘30次以上，甚至達到60次以上。

重癥胰腺炎主要由被激活的胰酶增加毛細血管的通透性，造成肺間質水腫，肺的表面活

性物質減少，肺泡萎縮，血液高凝狀態導致肺血管栓塞等一系列病變c結果從呼吸次數增加

發展到呼吸窘迫，從呼吸性堿中毒發展到嚴重的低氧血癥，最后發生心力衰竭和周圍循環衰

竭，這是ARDS的臨床發展過程。

2.處理ARDS是重癥胰腺炎最嚴重的并發癥之一。患者每天應作動態的動脈血血氣

分析，PaOz下降到8Kpa（60mniHg）以下就要考慮ARDS,立即加大吸氧濃度，經過30分鐘，

重復動脈血氣分析。若Pad繼續二降則ARDS診斷成立，應作氣管插管或氣管切開機械輔助

呼吸，若再不改善采用呼吸末正壓呼吸（PEEP）配合維護循環、治療感染并給予藥物治療，維

持體液平衡和營養代謝。

（二）出血對于創口局部出血，量一般不大，多為肉芽創面損傷出血，采用加強局部

灌洗或填塞治療;若對局部較大血管被感染壞死組織腐蝕而繼發出血，一般出血量大需手術

止血；第三種是應激性潰瘍出血，采用正腎冰鹽水溶液沖洗，全身使月止血劑及制酸劑如善

得定、洛賽克，若胃鏡證實為胃外感染壞死組織直接腐蝕胃壁造成局部炎性潰瘍糜爛出血或

局部潰破穿孔者應及時手術治療。

（三）感染感染可分為局部殘余膿腫、全身服毒血癥及真菌感染。局部殘余膿腫CT

定位，盡早作穿刺引流手術。膿毒血癥及真菌感染前者應根據培養、敏感試驗采用針對性敏

感抗生素，后者根據真菌菌種使用氟康哇或兩性霉素B治療。

（四）櫻包括胃腸道屢及胰瘦。大多數病人使用局部加強持續吸引，同時加強營養及

水電解質平衡以及全身使用消化道分泌抑制劑如善得定、甲鼠味服、洛賽克等能自行愈合,

必要時手術治療。

第十九節急性闌尾炎

一、概念

闌尾位于右骼窩內，外形呈蚯蚓狀，長約5?10cm,直徑0.5?0.7cm,急性闌尾炎是最

常見的急腹癥。

二、臨床特點

轉移性右下腹疼痛，右下腹有固定的壓痛點。

三、醫療目標

控制炎癥，必要時手術切除闌尾。

四、護理目標

病人身心舒適，血容量恢復正常，避免或及時發現并發癥。

五、護理問題

（一）疼痛與炎癥剌激或手術創傷有關。

（二）有體液不足的危險與嘔吐、腹瀉、術后禁食有關。

（三）知識缺乏與發病急、從未患過此病有關。

六、專科評估

（）病人對疾病及手術的心理反應。

（二）腹痛的部位、性質、是否呈持續性加重。

（三）是否存在腹膜炎體征。

（四）是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉及發熱等。

七、護理措施

（一）非手術護理

1.臥位病人取半臥位。

2.酌情禁食或流質飲食并做好輸液的護理。

3.嚴密觀察病情，包括病人的精神狀態、生命體征、腹部癥狀和體征以及白細胞計數的

變化，未明確診斷前禁用止痛劑，遵醫囑使用抗生素。如經非手術治療病情不見好轉或加重

應及時報告醫生手術治療。

4.對癥護理：如物理降溫、止吐，觀察期間慎用或禁用止痛劑，禁服瀉藥及灌腸。

（二）術前護理

1.同普外科手術前護理常規。

2.同情安慰病人，認真回答病人的問題，解釋手術治療的原因。

3.禁飲食并做好術前準備，對老年患者應做好心、肺、腎功能的檢查。

（三）術后護理

1.按麻醉方式安置體位，血壓平穩后取半臥位。

2.抗感染。

3.飲食護理術后1-2日腸功能恢復后可給流食逐步過渡到軟食、普食，但1周內忌

牛奶或豆制品以免腹脹.同時1周內忌灌腸和瀉劑。

4.早期活動，鼓勵病人早期下床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。

5.術后并發癥的觀察

（1）腹腔內出血常發生在術后24小時內，手術當天應嚴密觀察脈搏、血壓。患者如

有面色蒼白、脈速、血壓下降等內出血的表現或腹腔引流管有血被流出，應立即將患者平臥,

快速靜脈補液做好手術止血的準備。

（2）切口感染表現為術后4?5天體溫升高，切口疼痛且局部紅腫、壓痛或波動感,

應給予抗生索、理療等治療，如已化膿拆線引流。

（3）腹腔膿腫術后5?7天體溫升高或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或

排便排尿改變等應及時與醫生聯系進行處理。

（4）粘連性腸梗阻常為慢性不完全性腸梗阻，可有陣發性腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進

等表現，護理見腸梗阻護理。

八、健康教育

（一）經非手術治療好轉后，指導病人注意飲食衛生，避免腹部受涼，生活規律、勞逸結

合，避免形成慢性闌尾炎或防止慢性闌尾炎急性發作。

（二）闌尾周圍膿腫患者出院時，囑其3個月后作闌尾切除術。

（三）如有急、慢性腹痛，惡心、嘔吐等腹部不適應及時復診。

第二十二節直腸肛管疾病

一、概念

肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。

肛痿是指肛門周圍的肉芽腫性管道。由內口、疹管、外口三部分組成。

痔是直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團，是

最常見的肛腸疾病。

直腸脫垂直腸壁部分或全層向下移位。

直腸息肉泛指自直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變。

直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感

染并形成膿腫。

二、臨床特點

肛裂疼痛、便秘、出血。

肛痿痍外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物。

痔便血、痔塊脫出、疼痛、瘙癢。

直腸脫垂有腫物自肛門脫出。

直腸息肉小息肉很少引起癥狀，息肉增大后表現為間歇性直腸出血，直腸息肉并發

感染時出現粘液血便，大便頻繁，里急后重。

直腸肛管周圍膿腫肛周持續性跳動性疼痛，行動不便。

三、醫療目標

手術切除病灶，減輕病人痛苦。

四、護理目標

養成良好的生活習慣，掌握有關預防保健知識，積極配合治療。

五、護理問題

（一）疼痛與炎癥侵襲周圍組織及手術有關。

（二）便秘與疼痛有意抑制排便、飲食結構不合理有關。

（三）知識缺乏缺乏預防保健知識。

（四）潛在并發癥出血。

六、專科評估

（一）肛裂疼痛的程度。

（二）肛屢瘦口是否時發時愈，流膿情況，包括流膿量、性質（膿性、血性、干酷樣）。

（三）痔

1.排便有無困難，有無肛門疼痛，便血性狀。

2.有無脫垂，有無內痔嵌頓、絞窄史。

3.了解平時排便習慣。

（四）直腸脫垂脫垂的程度，腫塊脫出與排便的關系，腫塊的外形、顏色及伴隨癥狀。

（五）直腸息肉使血暈、