書(shū)目

心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)....................................................................2

消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................23

呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)..............................................................36

兒科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)..................................................................-47

感染內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................67

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)疔質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................86

腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)................................................................103

內(nèi)分泌科醫(yī)疔質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)..............................................................121

腎臟內(nèi)科醫(yī)疔質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)..............................................................138

心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

一、科室管理（50分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療1.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事珍療活動(dòng)。運(yùn)用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月8

衛(wèi)生法律、法規(guī)和所控考證為零

規(guī)章2.全部在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)

控考證為零.

3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圖執(zhí)業(yè)。發(fā)覺(jué)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)的，

當(dāng)月質(zhì)控考證為零

4.無(wú)虛或、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛靛、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月所控考證

為零

5.衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求.不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分

6.護(hù)士與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求.不符合相關(guān)規(guī)定要求的，的情扣分

7.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。凡出現(xiàn)此類狀況者，當(dāng)月質(zhì)控考證為零

8.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣.凡出現(xiàn)此類狀況者，當(dāng)月質(zhì)控考證為零

2.建立健全各項(xiàng)1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分.

規(guī)章制度和崗位職責(zé)。耋點(diǎn)是醫(yī)疔質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，內(nèi)核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣

職責(zé)容包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理完為止

制度、疑難病例探討制度、死亡病例探討制度、會(huì)

診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前

探討制度、處方制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)

范與管理制度、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)歷）制度、臨床用血審核

制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。

2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1-2名，不熟識(shí)相關(guān)4

度。重點(diǎn)是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)制度者，酌情扣分

療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)

生事務(wù)應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管

理方法》以及《抗的藥物蛤床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處

方管理方法民》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理方法》、《麻醉

藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理方法》

等。

3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活發(fā)覺(jué)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)7

遵守醫(yī)療衛(wèi)生管動(dòng)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理

理法和、法規(guī)、規(guī)規(guī).規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。

章、診療及護(hù)理規(guī)

范和常規(guī)

4.制定本科室突1.突發(fā)事務(wù)應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分.6

發(fā)事務(wù)應(yīng)急預(yù)案2.有相關(guān)部門或上級(jí)主管榻門的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系柔道的情扣分.4

（醫(yī)療和非醫(yī)療

事務(wù)）及醫(yī)療救援

任務(wù)

5.建立衛(wèi)生專業(yè)1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的，3

技術(shù)人員梯隊(duì)建措施。酌情扣分。

設(shè)制度、接著教化2.科室有專業(yè)技術(shù)人員接著教化的培訓(xùn)支配和實(shí)無(wú)科室接著教化培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的的情4

制度并組織實(shí)施施目標(biāo)。扣分。

3.每年對(duì)本科室本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分.4

科研、接著教化進(jìn)行考評(píng)。

6.學(xué)科帶頭人的1.學(xué)科帶頭人具備擔(dān)當(dāng)省級(jí)以上（含省級(jí)）接著教未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分.5

專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)化項(xiàng)目的實(shí)力。

先2.學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)級(jí)未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5

織任委員以上職務(wù).

二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（50分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

1.依據(jù)工作量及1.心內(nèi)科醫(yī)師有義務(wù)參與急診醫(yī)療工作

需求，合理支配專2.

業(yè)技術(shù)人員，提高3.

急診實(shí)力，保證急4.

診診療質(zhì)量.5.

6.

四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量-導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)（200分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

1.由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)1.病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)費(fèi)制度未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。10

師資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)2.-?般患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并依未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。10

士，依據(jù)制度、程據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理支配，并在2小

序與病情評(píng)估結(jié)時(shí)內(nèi)執(zhí)行。

果為患者供應(yīng)規(guī)3.緊急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士馬上進(jìn)行初未按規(guī)定剛好間進(jìn)行處置的視其狀況10

范的猴務(wù)。步評(píng)估，馬上通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，情扣分。

確定初步診療方案，并馬上執(zhí)行。

2.由上級(jí)醫(yī)師負(fù)1.一般病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位20

責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有的主任醫(yī)師以上醫(yī)師評(píng)的視其狀況情扣分.

院診療（藥物、手估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。

術(shù)/介入、康復(fù)）2.危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)20

支配師及以_L職笄者擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情支病情變更進(jìn)行記錄的酌情扣分.

更，剛好調(diào)整治療方案。

3.72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病科室未進(jìn)行疑難病例探討的不得分。15

例探討，確定診療方案，并加以實(shí)施.

3.應(yīng)用臨床實(shí)踐1.依據(jù)病人臨床特征、協(xié)曳檢查及初始診療效果，無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂15

指南利臨床路徑確定病人下一步診療路徑，依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力的不得分。

指導(dǎo)臨床診療工達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

作；應(yīng)用臨床路徑2.執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必密遵循相關(guān)醫(yī)療原未能落實(shí)相關(guān)核心制度的視其狀況發(fā)30

使診療流程標(biāo)準(zhǔn)則，特殊是核心制度必需不實(shí)。黨1條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制

化.1）交接班制度：實(shí)行晨交或班制，每日應(yīng)有值班度落實(shí)不到位的，視其狀況酌情扣分。

醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患青進(jìn)行交接，并有記錄.

危重病人床旁交班。

2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房；

48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主

任醫(yī)師以上醫(yī)師查房：住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，

主治醫(yī)師每日查房1次，隨時(shí)查看危重病人；副

主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。周末

應(yīng)有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主

任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房。

3）疑難病例探討制度：對(duì)診斷不明的病例應(yīng)進(jìn)行

疑難病例探討，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師主持。

4）術(shù)前探討制度：介入手術(shù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前探討；

對(duì)于疑難、困難等手術(shù)可邃請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)

在副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。

5.會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)陵到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)

到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)

師應(yīng)支配木科室主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師會(huì)沙.

6）轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）制度：密琦科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)

入記錄；轉(zhuǎn)入科應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行欠置；

精神類疾病或特定傳染病轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)外院治療的患者，

須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后執(zhí)行。

7）臨床用血制度：嚴(yán)格駕取輸血指征、成分輸血

達(dá)到相關(guān)要求；輸血前患者應(yīng)簽定用血知情同意

書(shū)，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必需剛好回收；

輸血應(yīng)有相關(guān)記錄.

8）死亡病例探討制度：對(duì)死亡病例應(yīng)進(jìn)行死亡病

例探討，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持.

4.嚴(yán)格執(zhí)行《病歷1.嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性：應(yīng)剛好完成病歷書(shū)寫，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視20

書(shū)寫基本規(guī)范》，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、8小時(shí)內(nèi)完成首次其情節(jié)輕重酌情扣分。

努力提高病歷質(zhì)病程記錄、6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、24小時(shí)內(nèi)完

量.（50分）成手術(shù)記錄、24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄、1周內(nèi)完

成死亡探討記錄。住院滿1月需進(jìn)行階段小結(jié).

2.嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，照實(shí)記錄病人的診療一旦出現(xiàn)偽造病歷、提前書(shū)寫病例、20

過(guò)程及病情變更。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前電子病歷復(fù)制的均不得分。

書(shū)寫病歷等不良事務(wù)的發(fā)生，嚴(yán)禁偽造病歷。

3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理的相關(guān)規(guī)定，妥當(dāng)保存病歷，出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其10

不泄密。情節(jié)輕重酌情扣分.

5.加密醫(yī)患溝通，1.應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師依據(jù)病情輕重緩無(wú)相關(guān)記錄不得分.10

維護(hù)患者權(quán)益。急剛好告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記

（20分）錄.

2.特殊檢查、治療及用藥，患者及家屬應(yīng)有知情無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患10

權(quán)，并簽定知情同意書(shū)。者或患者法定代理人簽字的不得分。

五、心臟介入診療/丈量限制與帶續(xù)改進(jìn)（100分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

1.建立并完善心執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必需遵循相關(guān)醫(yī)未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣1分。7

臟介入室各項(xiàng)規(guī)療原則，重點(diǎn)是：介入手尤圖手術(shù)期制度（包

章制度括攸手術(shù)前訪視人，手術(shù)前對(duì)病人防情評(píng)估，

介入手術(shù)前與病人或家屬談話和簽字；危重疑

難病例有術(shù)前探討或向上級(jí)醫(yī)師詢問(wèn)等），診斷

結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，

介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，

差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核

算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量限制制

度。

2.心臟介入診療1.設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)未按規(guī)定執(zhí)行的不騫分。3

設(shè)備及器材要求識(shí)清晰。

2.除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。4

心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救

藥品箱。

3.開(kāi)展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。3

品，且經(jīng)過(guò)檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可運(yùn)用，要有

《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工

作許可證》。

4.建立介入診療器材登記登記制度，保證器材未按規(guī)定執(zhí)行的不得分.3

來(lái)源可追溯，不違規(guī)重復(fù)運(yùn)用一次性介入診療

器材.

5.各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性運(yùn)用器材不得未按規(guī)定執(zhí)行的不潺分.4

重復(fù)運(yùn)用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈笑圈

等應(yīng)為合格產(chǎn)品。

6.一次性運(yùn)用器材運(yùn)用后要求將植入體的條形未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。5

馬（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或介入手術(shù)記錄里

以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)派性感

染。

7.介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)依據(jù)心未按規(guī)定執(zhí)行的不潺分。3

勝診療設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)

行.

3.心臟介入診療1.介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相川固定，獨(dú)立排班。未按規(guī)定執(zhí)行的不潺分。2

人員要求2.能供應(yīng)臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)。不能供應(yīng)臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)不得4

分

3.介入診疔技術(shù)應(yīng)有詳細(xì)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)無(wú)詳細(xì)的技術(shù)負(fù)責(zé)人不得分。4

介入診療的質(zhì)量限制.

4.技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟識(shí)未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。4

造影專業(yè)學(xué)問(wèn)，嫻熟駕馭X線機(jī)、電視錄像機(jī)

的操作，嫻熟駕耿工作站的操作流程、膠片的

沖洗技術(shù)及高壓注射器技術(shù)，了解機(jī)器的維護(hù)

與保養(yǎng)。

5.護(hù)理人員應(yīng)熟識(shí)介入手術(shù)操作技術(shù)及流程，抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論學(xué)4

并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、藥物及造影劑問(wèn).抽查不合理的，視其情節(jié)輕重酌情

等打算工作，協(xié)作手術(shù)醫(yī)生做好突發(fā)意外事務(wù)扣分。

的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理

和消毒。

4.心臟介入診療1.介入電卜療應(yīng)嚴(yán)格駕取適應(yīng)證、禁忌證。未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。5

管理2.實(shí)行1）術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視、術(shù)前探討、未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。25

介入困病情評(píng)彷、病人或病人家屬談話、笠

手術(shù)期署手術(shù)同意書(shū)等工作流程。

質(zhì)量限2）術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。

制，規(guī)守操作規(guī)程，意外處理措施堅(jiān)決、合

避手術(shù)理，介入方式變更等應(yīng)剛好告知家屬

風(fēng)險(xiǎn)或托付人.

3）術(shù)后：視察剛好、嚴(yán)密，早期發(fā)覺(jué)未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。

并發(fā)癥并妥當(dāng)處理。做好患者術(shù)后相

關(guān)治療與護(hù)理支配工作，并記錄在病

歷中。介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上

職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽(yáng)性

者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高

|介入手術(shù)、病理、診斷符合率。

3.介入手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)剛好、精確地記錄在病未按規(guī)定執(zhí)行的不騫分。7

歷中。

4.科室實(shí)施差錯(cuò)事故蹙記，并對(duì)事故緣由透行未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。8

分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，剛好

組織市政府，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)

量.

5.介入診療術(shù)后1.建立完善的術(shù)后隨訪制度.未按規(guī)定執(zhí)行的不辱分。2

隨訪2.一般病人應(yīng)在術(shù)后1-3天進(jìn)行隨訪，并作好未按規(guī)定執(zhí)行的不籌分。3

隨訪記錄。

3.巳發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)依據(jù)病情增加隨未按規(guī)定執(zhí)行的不潺分。3

訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通.

對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)剛好實(shí)施干技措

施.

六、料理質(zhì)JL與持續(xù)改進(jìn)《200分》

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值

2分

1.加張病房管理1.病房環(huán)境整齊、平安，秩序良好。1.病房環(huán)境不整齊、秩序不好扣1分；

工作，為病員供應(yīng)存在平安障患扣1分.

2分

清潔、舒適、寧?kù)o、2.護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整齊。2.不符合要求扣1分。

8分

平安的就醫(yī)環(huán)境。3.護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有支配及總結(jié)，資料3.無(wú)工作支配及總片各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)

記錄規(guī)范。費(fèi)料記錄不規(guī)范或泥錄不全各扣1分。

4分

4.物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。4.物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與

標(biāo)識(shí)不符扣1分；亦識(shí)不清扣0.5分。

4分

5.病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保運(yùn)用過(guò)程中5.病房基礎(chǔ)設(shè)施、發(fā)備不全扣1分；設(shè)

的平安。施、設(shè)備性能不好，尚不能確保運(yùn)用過(guò)

程中的平安扣2分.

2.護(hù)理工作制度、1.護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操L未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分：6分

護(hù)士的崗位職責(zé)作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新護(hù)理常規(guī)魏立水剛好扣0.5分；無(wú)補(bǔ)充、

和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)剛好，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有無(wú)定期有修改的酌情扣0.5分.

疾病的護(hù)理常規(guī)修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)

和技術(shù)操作規(guī)程。改進(jìn)。

患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出設(shè)2.護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理富2.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容駕取不4分

護(hù)病房有記錄。規(guī)、操作規(guī)程。全每人扣1分.

3.護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、3.落實(shí)有缺陷各扣1分6分

操作規(guī)程.

4.護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交4.現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的狀況，6分

接班制度、病歷書(shū)寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理睬未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分查

診制度、危重病人搶救制度等核心制度。設(shè)護(hù)看。

室有危重病人搶救工作流翟.

6.名級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)6.現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷的每8分

準(zhǔn)落實(shí)到位.人扣1分.

3.護(hù)理人員嚴(yán)格1.科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核支配，1.科室無(wú)相關(guān)培訓(xùn)考核支配的每項(xiàng)扣112分

執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操措施有茬實(shí)，有記錄。分；無(wú)培訓(xùn)及考核汜錄的扣1分；記錄

作規(guī)范和常規(guī)，加不規(guī)范或無(wú)原始費(fèi)料的扣0.5分.

強(qiáng)“三基三產(chǎn)”培

訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、2.“基本理論、基本學(xué)問(wèn)、基本技能”合格率2.現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”狀況，18分

基本學(xué)問(wèn)、基本技達(dá)100%。人不合格扣1分。

能”合格率達(dá)

100%o

4.格氏護(hù)理工作1.臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)L未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以4分

以病人為中心，為以病人為中心。病人為中心或不充分的酌情扣0.5-1分。

4分

病人供應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)2.臨床護(hù)理工作體現(xiàn)特性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知2.抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每

理服務(wù)和護(hù)理專情同意與隱私愛(ài)護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告

業(yè)技術(shù)服務(wù)。依據(jù)知義務(wù)。知工作制度的的情扣0.5-1分：對(duì)患者

病人的病情級(jí)別隱私愛(ài)護(hù)落實(shí)不到他扣1分。

4分

有效落實(shí)分級(jí)護(hù)3.入院教化、住院教化、出院教化落實(shí)，記錄3.抽查3名患者，健康教化落實(shí)不到位

理制度，確保病員規(guī)范。每一例扣1分.4

分

的平安，提高護(hù)理4.床單元整齊、平整、無(wú)渣用，物品放置規(guī)范，4.抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求

工作質(zhì)量。不雜亂。扣1分。4

分

.病人著裝整齊，“三短六潔”落實(shí)到位。.抽查名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求

5532

扣1分。

分

6.各種管道清潔、通暢，固定妥當(dāng)，管道有標(biāo)6.管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分；未標(biāo)示扣

識(shí).0.5分；未達(dá)到有效引流扣0.5分；固定

不妥當(dāng)扣0.5分。

4分

7.護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要7.抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1

點(diǎn)等狀況，能正確指導(dǎo)或幫助病人羋集多種標(biāo)分.

本

4分

8.依據(jù)醫(yī)囑及病情開(kāi)展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)8.抽查3名患者，護(hù)理級(jí)別與醫(yī)角不符

別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，依據(jù)分級(jí)護(hù)理的扣0.5分；未依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者

標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù).9.各種管道實(shí)施護(hù)理各扣1分.

清潔、通暢，固定妥當(dāng)，無(wú)脫落。

4分

9、供應(yīng)相宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康9.抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分；

2

指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的狀況落實(shí)不到位各扣0.5分。

分

各種特殊檢查的護(hù)理措施到位.未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣分.4

10.10.1分

11.每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分11.無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題

析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措盍和效果評(píng)價(jià)扣2分，

無(wú)記錄扣1分。

5.加張對(duì)急救藥1.搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、L未達(dá)到規(guī)定要求的每項(xiàng)扣1分。4分

品及器材的管理，吸痰器、呼吸器，氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

搶救設(shè)備齊備、完2.搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，2.未達(dá)到規(guī)定要求時(shí)每項(xiàng)扣1分。4分

好，急救儀器處于基數(shù)固定，補(bǔ)充剛好。

備用狀態(tài)。3.急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，3.急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按要6分

基數(shù)固定，有交接、有記錄.求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無(wú)

記錄每項(xiàng)扣0.5分.

4.保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。4.抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求的扣0.5-16分

分.

6.加強(qiáng)護(hù)理缺陷1.有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處L無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序的3分

管理，制定并落實(shí)理程序，重點(diǎn)包括輸液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸血不得分不符合要求各扣0.5分。

不良事務(wù)報(bào)告和反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。

管理制度。2.制定演防不良事務(wù)的防死措施、上報(bào)制度及2.無(wú)不良事務(wù)的防范措施、上報(bào)制度及4分

流程，不良事務(wù)報(bào)告率10C%。流程的不得分；隱痛不報(bào)者不得分.

3.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行變對(duì)制度，仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)囑，有3.抽查3名護(hù)士，在對(duì)制度執(zhí)行不到位，3分

簽名、有登記.每人扣1分；醫(yī)喝漏執(zhí)行扣2分.

4.毒麻藥品基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，4.未按規(guī)定要求管理不得分；交接制度4分

交接班記錄剛好，空安裝回收，未用完的毒麻執(zhí)行不到位扣1分.

藥品有銷毀記錄。

5.藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、5.藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識(shí)4分

醒目，商危藥品有紅色標(biāo)示。不規(guī)范扣1分；高兔藥品無(wú)紅包標(biāo)識(shí)扣1

分.

6.保證危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的平6.對(duì)危重患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；8分

安性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要詳細(xì)，檢無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到

交危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、快速、有位，患者發(fā)生黃傷、墜床、非難免壓瘡

效；對(duì)危重病人是否衽床旁交接；有墜床危急不得分。

的病人是否實(shí)行防護(hù)措葩。

7.輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程7.執(zhí)行有缺陷的每質(zhì)扣0.5分.4分

實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。

7.依據(jù)醫(yī)囑要求1.護(hù)理支配剛好落實(shí)到位，實(shí)施有針對(duì)性。1.一項(xiàng)不符合要求扣1分。4分

視察薪情，依據(jù)2.體溫單填寫規(guī)范，記錄完整2.體溫單填寫不全每一項(xiàng)扣0.5分4分

《病歷書(shū)寫規(guī)范3.醫(yī)囑處理剛好，查對(duì)仔匆，記錄規(guī)范。3.醫(yī)囑處理不用好扣1分，未做到班班6分

要求》進(jìn)行規(guī)范記查對(duì)扣1分.

錄.4.護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、剛好、完整，重點(diǎn)突4.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分6分

出，能體現(xiàn)專科特色。

8.實(shí)行《醫(yī)院感染1.護(hù)士正確駕取限制醫(yī)院感染的相關(guān)學(xué)問(wèn)、基L抽查3名護(hù)士，不熟識(shí)上述內(nèi)容或執(zhí)2分

管理方法》和相關(guān)本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有行有缺陷每人每一次扣1分.

技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重效實(shí)施。

點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感2.護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格依據(jù)2.執(zhí)行有缺陷發(fā)覺(jué)一次扣1分3分

染限制工作，有效規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。

預(yù)防和限制醫(yī)院3.毋士嚴(yán)招執(zhí)行手衛(wèi)生制度，監(jiān)測(cè)“六步”洗3.洗手不現(xiàn)花扣0.6分，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不2分

感染。手法，定期接受手衛(wèi)生此測(cè)。合格扣2分。

4.各種消毒盥測(cè)達(dá)標(biāo)，贊料齊全，記錄完整。4.監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣13分

分。

5.無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，有標(biāo)識(shí)，無(wú)5.無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；放3分

過(guò)期置不規(guī)范扣0.5分

6.運(yùn)用中的消毒液有設(shè)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。6.消毒液過(guò)期不扣分；監(jiān)測(cè)不合格不得2分

分，標(biāo)識(shí)不清扣1分.

7.用后物品處理規(guī)范.7.用后物品處理不典范扣1分2分

8.垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理8.垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不剛好3分

剛好。扣1分。

七、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）

1.醫(yī)療服務(wù)的可1.應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院、服務(wù)流程秩序混亂不得分。3分

及性與連貫性出院及健康教化和隨訪的連貫性。

2.各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)符合法律法規(guī)、條例、部門規(guī)未按要求執(zhí)行不得分。3分

章和行業(yè)規(guī)范的要求。

3.患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情未按要求執(zhí)行不得分.4分

權(quán)。

2.維護(hù)患者的合1.患者及其法定代理人對(duì)扃情、診療（手術(shù)）不敬重患者和法定個(gè)代理人知情權(quán)，為5分

法權(quán)虬方案、風(fēng)險(xiǎn)與好處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)狀違反患者或法定代理人意愿或選擇，不

況具有知情的權(quán)利，患者在知情的狀況下有選得分。

擇的權(quán)利.

2.科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情無(wú)相關(guān)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者7分

及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)或患者法定代理人簽字的不得分

簽訂書(shū)面“知情同意”.

3.愛(ài)護(hù)患者的隱私權(quán)，敬重民族習(xí)慣、宗教信泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分.3分

仰。

3.患者投訴與糾1.科室應(yīng)建設(shè)投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投科室未建立投訴渠道，無(wú)相關(guān)記錄及整5分

紛處理。訴糾紛，并有記錄及整改看法.改看法不得分，記錄或整改看法不完善

的情扣分。

4.患者及家屬教1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)敬重患者的價(jià)值觀和信仰以及維不敬重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或3分

化和溝通護(hù)患者和家屬權(quán)益。法定代理人投訴，不扣分。

2.科室應(yīng)向患者及家屬供應(yīng)相關(guān)疾病預(yù)防學(xué)問(wèn)未向患者及家屬供應(yīng)相應(yīng)教化或指導(dǎo)，3分

教化和指導(dǎo)，支持其參與珍療活動(dòng).不得分

5.就診環(huán)境管理1科室應(yīng)盡量向患者供應(yīng)清潔、舒適、平安的環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分3分

就醫(yī)環(huán)境。

2.愛(ài)護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視情節(jié)輕重酌情扣分。3分

6.患者評(píng)估1.科室患者對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無(wú)患者病情評(píng)估不等分。4分

2.患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善4分

于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。酌情扣分。

八、患者平安目標(biāo)與持埃改進(jìn)（50分）

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)1.在各類診療活動(dòng)中，必需嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種查對(duì)2分

制度，精確識(shí)別患應(yīng)至少同時(shí)運(yùn)用姓名、性別、床號(hào)3種方法確方法酌情扣分。

者的身份認(rèn)患者身份.

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者未簽署知情同意書(shū)不得分.5分

或其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。

建立運(yùn)用“脫常”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為CCU內(nèi)患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。3分

實(shí)施操作、用藥、輸血等談療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人

的有效手段，特殊是CCU。

2.提高用藥平安1.病區(qū)應(yīng)建立藥物運(yùn)用后不良反應(yīng)的視察制度發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。3分

和程序，井J■報(bào)。

2.在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要留意出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分3分

藥物配伍禁忌。

3.建立試驗(yàn)室“緊