老年性瓣膜病

內(nèi)一科張文利

老年性瓣膜病

主要內(nèi)容疾病概述一藥物治療二

預(yù)后四非藥物治療三老年性瓣膜病

疾病概述一

1定義

2流行病學(xué)現(xiàn)狀

3發(fā)病機(jī)制

4危險(xiǎn)因素

5臨床表現(xiàn)老年性瓣膜病

1定義老年性瓣膜病又稱老年退行性心臟瓣膜病（

seniledegenerativeheartvalvulardisease，SDHVD）、老年鈣化性心臟瓣膜病，是老年最常見的心臟瓣膜病。隨著年齡的增長，SDHVD的發(fā)病率逐漸增加，病情可能逐漸加重；瓣膜組織主要表現(xiàn)為退行性改變，發(fā)生了纖維化和鈣鹽沉積而使瓣葉增厚，甚至出現(xiàn)活動(dòng)受限。老年性瓣膜病

2流行病學(xué)現(xiàn)狀老年性瓣膜病

老年人退行性瓣膜疾病被認(rèn)為是心臟瓣中纖維結(jié)構(gòu)的非炎性、慢性退行性改變，其發(fā)生與多種因素相關(guān)。除了心臟瓣膜的衰老和長期的血流動(dòng)力學(xué)因素外，研究提示還有其他參與因素。瓣膜鈣化不僅是老化的結(jié)果，而且是一個(gè)主動(dòng)進(jìn)展的結(jié)果。這一發(fā)展和糖尿病、血脂紊亂、高血壓、吸煙等相關(guān)。OlsenMH,WachtellK,BellaJN,etal.Effectoflosartanversusatenololonaorticvalvesclerosis(aLIFEsubstudy).AmJCardiol,2004,94:1076-1080.

2發(fā)病機(jī)制老年性瓣膜病

動(dòng)脈粥樣硬化鈣化和骨的形成遺傳因素代謝綜合征

3發(fā)病機(jī)制老年性瓣膜病發(fā)病機(jī)制—?jiǎng)用}粥樣硬化退行性瓣膜疾病和動(dòng)脈粥樣硬化有許多共同特征。早期的病理改變包括基底膜斷裂，之后是炎性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞移行、脂質(zhì)包括載脂蛋白apoB、apoA、apoE等的浸潤，繼而發(fā)生的炎癥激活肌成纖維細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）α、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的表達(dá)。細(xì)胞因子的釋放通過上調(diào)MMPs和骨形態(tài)發(fā)生蛋白啟動(dòng)血管壁或瓣膜上的鈣化過程老年性瓣膜病發(fā)病機(jī)制—?jiǎng)用}粥樣硬化瓣膜除了有承受壓力的特殊環(huán)境特點(diǎn)，其血管鈣化的相關(guān)分子機(jī)制以及不同細(xì)胞的表達(dá)相關(guān)。瓣膜上缺少平滑肌細(xì)胞，而在血管系統(tǒng)的粥樣病變上這是非常重要的。MMPs在人類主動(dòng)脈瓣疾病中起了一定的作用。盡管主動(dòng)脈瓣狹窄可比主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的鈣化、炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管化更加明顯，但兩者有相似的細(xì)胞外基質(zhì)重塑的組織學(xué)表現(xiàn)。老年性瓣膜病相關(guān)危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的因素（老年、吸煙、高血壓、肥胖/糖尿病、血脂紊亂、慢性腎功能衰竭、合并冠心病）。血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的因素（左室收縮功能異常或低心排、運(yùn)動(dòng)時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)的改變、透析治療）。瓣膜相關(guān)的因素（二尖瓣畸形、退行性主動(dòng)脈瓣狹窄、瓣膜鈣化合并反流、已存在輕至中度的狹窄）。

4危險(xiǎn)因素老年性瓣膜病

心臟瓣膜的退行性病變呈緩慢隱匿的過程，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，但是一旦出現(xiàn)癥狀和心功能失代償，病情較快惡化，預(yù)后較差。

國內(nèi)外關(guān)于老年退行性心瓣膜病的報(bào)告分析表明，本病主要臨床表現(xiàn)是心力衰竭、心律失常、心絞痛樣癥狀，少數(shù)病例可以有暈厥、猝死。

5臨床表現(xiàn)老年性瓣膜病主要體征是心臟相關(guān)瓣膜區(qū)雜音。

多數(shù)情況下在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀前病情進(jìn)展緩慢，可以長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。出現(xiàn)癥狀（如心衰和心律失常）后的臨床病情進(jìn)展較快，預(yù)后較差。沒有特異的癥狀，常常誤診為冠心病、風(fēng)濕性和先天性心瓣膜病、心肌病等。合并癥多，大多數(shù)合并老年常見的冠心病、高血壓、糖尿病以及其他臟器病變，使得臨床診斷和治療復(fù)雜而棘手。

4臨床特點(diǎn)老年性瓣膜病臨床表現(xiàn)—心衰

瓣膜鈣化造成瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，引起心臟結(jié)構(gòu)改變。瓣膜狹窄或反流造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，最終可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大。更有學(xué)者報(bào)道部分患者因左心室極度增大而導(dǎo)致猝死。可單一左心房擴(kuò)大或左心房、左心室均擴(kuò)大。加之心律失常、左心室?guī)缀涡螒B(tài)學(xué)的改變而影響心室收縮，導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生。老年性瓣膜病臨床表現(xiàn)—心律失常老年性瓣膜病藥物治療—他汀類老年性瓣膜病藥物治療—ACEI類從病理生理學(xué)的角度，ACEI對(duì)阻止病變的進(jìn)展應(yīng)該是有利的。首先ACE存在于病變的瓣膜，而正常瓣膜上不會(huì)存在，這些ACE主要和細(xì)胞間質(zhì)的apoB有關(guān)，明顯病變的瓣膜還會(huì)有AngⅡ和AngⅡ受體，這表明腎素血管緊張素和鈣化性瓣膜疾病的發(fā)生應(yīng)該有一定關(guān)系。ACEI在退行性心臟瓣膜疾病的發(fā)展中究竟有多少作用還不明確，但ACEI對(duì)主動(dòng)脈狹窄患者的心臟重構(gòu)有良好的作用老年性瓣膜病藥物治療—

MMPs抑制物MMPs具有降解血管壁細(xì)胞外基質(zhì)的能力，在血管重塑中扮演了重要的角色。MMPs介導(dǎo)的彈力蛋白降解與主動(dòng)脈鈣化相關(guān)。對(duì)于心臟瓣膜，MMPs有助于維持瓣膜組織的完整性和柔韌性。由于炎性反應(yīng)MMPs被過度的表達(dá)時(shí)，可以引起異常的瓣膜重塑和鈣化。有研究證實(shí)，如果抑制了MMP的活性，血管和瓣膜組織的鈣化也應(yīng)該減少。老年性瓣膜病非藥物治療傳統(tǒng)的SDHVD非藥物干預(yù)包括：球囊瓣膜成形術(shù)（BVP）外科瓣膜置換術(shù)(SVR)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）老年性瓣膜病非藥物治療BVP處置后，患者瓣膜功能改善常常有限，手術(shù)效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短；同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高，再狹窄發(fā)生率較高。SVR手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)高，適應(yīng)人群有限；特別是一些老年患者因高齡、體質(zhì)差、合并疾病較多等原因而被摒棄于手術(shù)室之外；

TAVI術(shù)無需開胸，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)勢(shì)；截至目前，全球已有20000多例患者接受了TAVI，在我國已有幾家醫(yī)院報(bào)道完成該項(xiàng)操作。老年性瓣膜病TQVI手術(shù)成功關(guān)鍵首先進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)生必須具備高超的心導(dǎo)管操作技術(shù)；其次是嚴(yán)格選擇患者的適應(yīng)征。TAVI適用于老齡、高危的患者；主要適應(yīng)征包括：（1）有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(瓣膜口面積<1cm2)者；（2）外科手術(shù)禁忌或預(yù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高者；如歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥20％或美國胸外科學(xué)會(huì)危險(xiǎn)評(píng)分≥10％。老年性瓣膜病預(yù)后主動(dòng)脈瓣硬化是最為常見的退行性變，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為這種瓣膜的退行性變是一種和年齡相關(guān)的生理過程，沒有明確的臨床相關(guān)意義。但是在大于80歲的老年人中有50％并不存在主動(dòng)脈瓣硬化。進(jìn)