老年病人半髖術后漸進性高熱、昏迷查因病例報告第一部分病例摘要患者，女性，69歲一般情況：主訴：外傷后左髖部疼痛伴活動受限4h既往史：有"高血壓、冠心病、糖尿病，腦梗塞"病史。（服用依那普利十多年，血壓控制可；服用二甲雙胍控制糖尿病近七年；平時不規律服用阿司匹林，自訴已停用5天。）體格檢查體溫

36.0℃，血壓

136/65mmHg，心率

70次/分，

呼吸

20次/分

神志清楚，查體合作；左下肺可聞及濕性啰音；余體查未見明顯異常入院相關檢查

血糖：8.49mmol/L，三大常規，肝、腎功能，電解質及凝血功能未見明顯異常

心電圖：竇性心律，左心電軸偏轉，低電位（四肢導聯），T波低平（V3、V4、V5），逆時針旋轉入院相關檢查

心臟彩超：二尖瓣返流、三尖瓣返流（輕度）、左室順應性減退。

頸部彩超：雙側頸動脈粥樣硬化，雙側頸外動脈阻力指數增高

腦部CT：多發腔隙性腦梗塞、腦萎縮心臟彩超頸部彩超腦部CT麻醉、手術過程9:55am開始麻醉BP150/90mmHg

HR92次/分

R20次/分

SPO298%患者于2015年10月13日在腰硬聯合麻醉下行“左股骨頭置換術”BP180/90mmHg

HR95次/分

R20次/分

SPO293%

9:40am入手術室

ａ開放靜脈，輸乳酸林格氏液500ml；

ｂ鼻導管上氧2L/分，

ｃ予以氟哌利多1.5mg、芬太尼0.03mg靜注麻醉、手術過程

9:55am開始麻醉L3、4間隙旁正中入路10:20am硬膜外追加1.5%利多卡因3ml,5min后測平面固定在T10以下，BP

135/90mmHgHR

92次/分R

20次/分SpO2

98%10:30am開始手術，測平面仍在T10以下，切皮無痛，肌松滿意，患者清醒安靜，未訴不適12:10am手術完成患者自訴無不適5min后拔出硬膜外導管10:00am0.5%等比重布比卡因2.5ml硬膜外腔置管3cm，麻醉過程順利BP155/95mmHgHR98次/分R

20次/分SpO2

98%術中出血約100ml，尿量600ml，輸液：林格氏液1000ml，明膠500ml，NS100ml。麻醉記錄單12:20術后病情變化患者出現大汗淋漓，呼之睜眼，不回應，患者咳嗽數聲，少許白色泡沫痰，生命體征BP135/85mmHgHR95次/分

R20次/分SpO298%

此時該如何處理？考慮什么原因？

低血糖、栓塞？（立即測血糖：8.8mmol/L）繼續觀察12:20術后病情變化

嗜睡，呼之睜眼，嘬嘴不語，牙關緊咬，可張嘴，可托起下頜，無法完成指令動作。查體：頸軟，瞳孔3mm等大等圓，對光反射靈敏，雙肺未聞及啰音，上肢肌張力不高，對疼痛刺激敏感，下肢麻醉平面未完全消退無法檢查12:40繼續觀察12:20術后病情變化

輸入乳林500ml，查血糖9.8mmol/L，懷疑術后認知功能障礙，叫家屬入手術室與患者交流，仍是呼之睜眼，偶爾能輕輕回應一聲。

急查電解質、血糖、血常規血糖為：10.6mmol/L，血鉀：3.44mmol/L，血小板90×109，余未見明顯異常3氟哌利多中毒？2

腦干栓塞？1

腦梗死？321此時又考慮什么原因呢？下一步如何處理？12:40繼續觀察12:20

術后病情變化CT檢查過程中，患者鼾睡，BP135/85mmHg左右HR95次/分左右R20次/分，上氧（氧流量3L-4L/分）SpO2可維持96%~99%，脫氧SpO2只能維持82%左右

13:40術后腦部CT（10月13日）CT結果：暫與術前無明顯異常問題：腦梗塞排除？又該如何處理呢？送回病房，心電監護、上氧等

腦蛋白水解物60mg、

胞二磷膽堿0.5mg護腦，

納絡酮0.4mg靜注，繼用2mg靜滴促醒、

胰島素8U+10%KCL10ml+5%GS500ml控制血糖

奧美拉唑40mg靜滴護胃

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0防感染，

16:00

BP145/90mmHgR24次/分，P115次/分，昏迷，體癥同前，牽拉左下肢（術側），可見右下肢因疼痛屈曲，麻醉平面已消退，未引出病理反射。

17:00

D2聚體：＞5000ng/ml，心肌酶定性陰性，電解質、B型鈉尿鈉前體正常，

心電圖：竇性心動過速，左心電軸偏轉，負的T波，平的T波，低電位差（四肢導聯），Ⅲ、avF導聯Q波甘露醇150ml脫水。

18:00患者痰多，吸痰時見粉紅色泡沫痰，考慮吸痰損傷口腔粘膜可能？

18:30

體溫38℃回病房后當天（10月13日）回病房后的ECG(10月13日)

21:30院外會診：

GCS:5分，T38.4℃HR115次/分R26次/分

BP136/65mmHg，SpO295%，

雙瞳孔3mm等大等圓，對光反射可。雙肺呼吸音清晰，無濕啰音，雙下肢病理癥尚未引出。

回病房后當天（10月13日）會診意見：

CT、彩超、心電圖、心肌酶術前、術后對比，基本無改變，考慮腦梗塞可能性大，心、肺疾患可能性較少23:50

采用會診建議，治療上予以：維C5g抗氧化，清除氧自由基氨溴索30mg霧化吸化痰甘露醇125mlQ8h防治腦水腫、顱高壓回病房后當天（10月13日）問題：影像學不支持！！潛在的醫療糾紛？？家屬需要解釋—“麻醉”難逃關系！

醫院領導認定就是麻醉的問題！！—麻藥過量，中毒（氟芬合劑）當地衛生局—全脊麻術后第一天（10月14日）03:50腋溫39.4℃

物理降溫（酒精、溫水擦浴）

復方氨基比林2ml、柴胡2ml退熱體溫仍徘徊于39℃左右

07:30藿香正氣水涂抹于頸部、肚臍

冰袋敷頸部、腋下BP140/90mmHgT38.7℃

HR105~120次/分R25~30次/分，上氧3L/分SpO2可維持92~99%。術后第一天12:00院外會診

雙瞳孔等大等圓，對光射可。雙肺呼吸音清晰，可聞及少許濕羅音，雙下肢病理征（-）目前狀況：1低氧血癥，可能呼衰；2昏迷所有體征、輔查暫不支持大面積腦梗塞，但也并不排除。

建議：1.通暢呼吸道，必要時呼吸機支持，防治肺部感染2.防治褥瘡3.穩定血糖及循環系統，對癥支持治療術后第一天檢查結果回報：腦部CT:雙側基底區多發腔隙性腦梗塞胸腹部CT:雙肺感染，胸膜增厚；右腎囊腫白蛋白32.6g/L，BS12.37mmol/L，E4A正常。血常規：WBCGRA%

RBCHct

HbPLT

8:009.60.83.70.32

108g9122:509.60.83.00.2684g

70術后第一天CT（腦）術后第一天CT（胸）術后第二天（10月15日）

患者神志不清，呼之不應，意識障礙加重，發熱，腋溫最高達39.2℃，物理降溫后T波動于37.4-39.0℃，無惡心嘔吐，無抽搐，大便未解，導尿管引流出淡黃色渾濁尿液，24h尿量共1600ml體查：T38.4℃

HR115次/分

R24次/分

BP141/91mmHgSpO296%。，雙瞳孔等大等圓，約1.5mm，對光反射遲鈍，壓眶反射消失，睫眉反射存在，左肺可聞及少量濕啰音，傷口敷料稍滲血，引流血性液體約30ml，肌張力不高。術后第二天（10月15日）

下午院內外專家會診意見：患者昏迷持續近48小時，神志改變較前加重，認為昏迷原因仍不明確，繼續考慮腦血管意外可能性大。患者高熱是中樞性高熱，后循環梗死可能性大，還是重點懷疑腦干梗死

治療：1防治肺部感染2防治褥瘡3支持療法4監測及加強相關檢查的復查5腦電圖檢查6營養支持7抗凝劑的應用8MRI檢查術后第二天（10月15日）：檢查結果回報：

CRP101.6mg/L，

ESR60ml/h

凝血功能：FIB629.24mg/L總蛋白50.4g/L,白蛋白27.4g/L

腎功能：尿素氮10mmol/L血糖6-10mmol/L

血常規：WBC10.2×109/L

GRA8.7/L

GRA%0.9Hb88gRBC3.1×1012/L

Hct0.27

PLT68×109/L術后第二天（10月15日）：血氣分析：

低鈣血癥，堿血癥，肺換氣功能下降，肺血右向左分流，肺通氣/血流比例失調。顱腦CT、心電圖：與之前比無明顯異常腦部MRI：

雙側額、頂葉及腦白質異常信號灶，考慮腦間質水腫可能

雙側基底節區及腦干腔隙性腦梗塞，

腦白質疏松雙側上頜竇、篩竇、蝶竇炎術后第二天CT（腦）術后第二天ECG術后第二天MRI（腦）突發意識障礙并且持續昏迷術后第二天ESR高、CRP高持續高熱心動過速呼吸加快Hb、PLT進行性下降診斷是什么？？？患者體溫變化37℃38℃10-10111213141516呼吸、心率變化

呼吸（次/分）心率（次/分）

術前

18-20

90-95

術后當天

22-26

105-115

術后1d

22-30

108-128術后2d

22-25

110-115血常規變化

WBCRBCHbPLT

術前5.64.5128115

術后1d（8:00）9.63.7108

91

術后1d（22:00）9.63.084

70

術后2d10.23.1

886815日下午我去會診排除與麻醉的關系；

找個合理的解釋，向家屬解釋病情特點

老年病人，骨折，半髖手術，起病急；

低氧血癥；

中樞神經系統癥狀為主；

高熱；

紅細胞減少，血小板降低；

血沉增高，C反應蛋白增高

主要考慮脂肪栓塞（腦型）1顱內感染？2不排除腦干栓塞3術后第三天（10月16日）發熱、體征同前，雙上臂，右肩鎖骨部、左膝可見瘀斑及瘀點檢查結果回報：WBC9.3×109/LGRA8.0GRA%0.9Hb78g

RBC2.7×1012/L

Hct0.24

PLT72×109/L尿中未找到脂肪滴，FT3:1.43pmol/LFT4:11.25pmol/L低T3綜合征瘀斑醫院全院內外專家大會診

確診為FES！！確診后治療措施

冰帽降溫護腦、甘露醇脫水加用低分子肝素鈉抗凝

地塞米松減輕應激反應、炎性反應，降低毛細血管通透性，減輕組織水腫其他對癥支持治療：吸氧、護胃、抗感染、控制血糖、維持水電解質平衡、霧化吸入確診后的一般情況意識、皮膚

體溫

心率呼吸

SPO2術后4d昏迷，對光反射靈敏；瘀斑（+）37.4~38.283

15

95%術后6d呼之可睜眼，瘀斑顏色減淺

37.495

1995%術后9d呼之睜眼，可據指示眨眼，有皺眉，對疼痛刺激反應增強，瘀斑較前消退

36.8

68

1497%脂肪栓塞綜合征FatEmbolismSyndrome(FES)

第二部分概念、分型、發病率及機制、危險因素臨床表現、診斷、實驗室及影像學檢查治療措施Part1Part2Part3CONTENTS脂肪栓塞綜合征（FES）概念FES:是指骨盆或長骨骨折后24～48小時出現呼吸困難、意識障礙和瘀點的嚴重并發癥。

Zenker于1861年首次提出脂肪栓塞（胸腹嚴重擠壓傷病人，尸檢肺內有大量脂肪球）

Bergman于1873年首次對FES進行臨床報道（股骨遠端骨折病人）完全型癥狀群較典型診斷較容易不完全型分型

爆發型發病急驟診斷困難死亡率高

純腦型最少見，累及中樞神經系統，主要表現為精神混亂，澹妄，局部麻痹，癱瘓昏迷或嗜睡，癥狀和體征均為非特異性,診斷較困難純肺型混合型因有肺部癥狀如呼吸困難，咳血痰，肺部濕音，肺部X線片有斑片狀陰影，低氧血癥等,診斷亦較容易發病率國內：研究表明,四肢長管狀骨骨折患者FES發生率為0.5%~3.5%;單純股骨骨折患者FES發生率為4%,同時并發休克者則高達10%【5】目前腦型脂肪栓塞在骨折中的發病率約0.9%~2.2%發病率國外：各不相同機械學說生化學說123其他發病機理由Gauss于1924年提出，他認為骨髓或者軟組織受創傷后使局部脂肪細胞破裂形成脂肪滴進入血循環，機械地栓塞小血管和毛細血管床由Lehman和Moor于1924年提出：正常時血液中脂肪呈乳糜微粒，外傷應激后血液中兒茶酚胺釋放，活化腺嘌呤環化酶，進一步活化脂酶，加速脂肪動員，使正常血脂乳化狀態不穩定，導致乳糜微粒集結成脂肪球，栓塞小血管和毛細血管腦型FES發病機理：JosephJen-ShoChen&JamesC.Ha&StuartE.Mirvis.MRimagingofthebraininfatembolismsyndrome.EmergRadiol(2008)15:187–192.DOI10.1007/s10140-007-0664-3

骨折：特別是長骨的骨折、閉合性骨折、多發骨折骨手術：髓內釘、全髖、膝整形術燒傷等

胰腺炎鐮狀細胞貧血抽脂術等危險因素臨床表現呼吸系統：肺功能受損為首發癥狀（低氧血癥、呼吸急促或呼吸困難），發生率75%，神經系統：焦慮、譫妄、昏迷；發生率86%，也有一些局灶性癥狀的報道比如失語、失用、瞳孔大小不等皮膚：瘀點，36h內出現，多見于上胸部和腋窩，其他常見的部位有結膜、口腔和肩部，發生率60%其他：發熱、心動過速、黃斑的水腫、出血、脂尿診斷標準（Gurd）：2個主要標準1個主要標準+4個次要標準診斷標準（Schonfeld）-半定量實驗室檢查1、血液常規檢查血常規（Hb、Hct、PLT）；血沉；低血鈣及白蛋白；2、尿常規檢查：脂尿3、血氣分析：早期低氧、低碳酸血癥及呼堿；晚期二氧化碳蓄積、呼酸4、血氧飽和度5、ECG：心動過速、非特異性ST-T改變、電軸右偏6、眼底檢查：可發現腦型FES患者視網膜血管脂肪栓塞引起的淡黃色斑及玫瑰衣樣微小梗塞，有助于臨床確診影像學檢查1、胸片：“暴風雪現象”2、CT：腦部CT往往正常，意義不大3、MRI：

T2WandGREsequences

DWI（diffusion-weightedMRI）:磁共振彌散加權成像

FLAIR（fluid-attenuatedinversionrecovery）液體衰減反轉恢復序列：幫助診斷或確診FES胸片早期正常；病情進展后可見雙肺大塊斑片狀陰影，即“暴風雪現象”；30%-50%病人可見，腦型FES一般不出現Parizel等報道,最早于損傷后4小時行頭顱MRI檢查,即可發現

Tl加權像正常而T2加權像有異常信號改變,這種變化可持續2周;因此提出頭顱MRI檢查是腦型FES早期診斷較為敏感的手段。頭顱MRI常顯示FES患者雙側額葉、頂葉、枕葉、顳葉及基底節區存在廣泛、散在、對稱性分布的點狀、片狀的長T1、長T2異常信號灶,而患者臨床癥狀和體征消除后,復查頭顱MRI可發現原有的病灶完全消失。MRI是評估腦型FES發病和轉歸的最敏感、最有效的技術

DW-MRI是近年來開發的一種超高速成像方法,主要建立在流動效應的基礎上,以圖像來反應水分子的微觀運動Eguia報道了一例單純脛骨開放性骨折患者發生腦型FES，DW-MRIT2加權像和彌散加權像顯示多重可逆的腦部損傷，提示腦實質部血管性水腫DW-MRI在腦梗死后2小時即可發現病變,分辨率為0.4cm;診斷急性期腦梗死的敏感性和特異性分別達到8%-10%和86%-10%,對超急性期腦梗死的診斷價值極高。因此,DW-MRI可顯示腦型FES患者早期出現的細胞毒性水腫,盡早檢查可贏得寶貴的救治時間DW-MRI

JosephJen-ShoChen&JamesC.Ha&StuartE.Mirvis.MRimagingofthebraininfatembolismsyndrome.EmergRadiol(2008)15:187–192.DOI10.1007/s10140-007-0664-3其它特殊檢查TE