多發性骨髓瘤一、定義多發性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是漿細胞的惡性腫瘤。骨髓中有

大量的異常漿細胞(或稱骨髓瘤細胞)克隆性增殖，引起廣泛溶骨性骨骼破

壞、骨質疏松，血清中出現單克隆免疫球蛋白(M蛋白)，正常的多克隆免疫球

蛋白合成受抑制，尿中出現本周蛋白，從而引起不同程度的腎損害，貧血、免

疫功能異常。二、分類.一般分型：孤立型、多發型、彌漫型、髓外型、白血病型共5型。.根據免疫球蛋白分型IgG型：最常見，占50%~60%,有4種亞型。易感染，但高鈣血癥

和淀粉樣變較少見。IgG3亞型易導致高黏滯綜合征。IgA型：占25%,高鈣血癥明顯，發生淀粉樣變，出現凝血異常及出

血傾向機會較多，預后較差。IgD型：少見，瘤細胞分化較差，易并發漿細胞性白血病，幾乎

100%發生腎損害，生存期短，預后差。IgM型：國內少見，易發生高粘滯血癥或雷諾現象。(5)輕鏈型：占20%,80%~100%有本周蛋白尿。病情進展快。骨質破

壞嚴重，易發生腎衰竭和淀粉樣變性。預后很差。IgE型：很罕見。(7)非分泌型：占1%以下，多見于年青人；血與尿中均無M蛋白，骨髓

中幼稚漿細胞增多，有溶骨改變或彌漫性骨質疏松。三、病因病因不明。有學者認為人類8型皰疹病毒(humanherpesvirus-8,HHV-

8)參與了MM的發生。骨髓瘤細胞起源于B記憶細胞或幼漿細胞，細胞因子白

介素-6(IL-6)是促進B細胞分化成漿細胞的調節因子，進展性MM患者骨髓中

TL-6異常升高，提示以TL-6為中心的細胞因子網絡失調導致骨髓瘤細胞增

生。

四、資料收集及評估（一）一般資料：入院2小時完成“患者護理評估記錄單（成人）”.詢問患者患病情況及治療過程：評估患者的起病急緩、首發表現、特點

及目前主要癥狀和體征；評估患者既往的相關輔助檢查、用藥和其他治療情況,

特別是血象、骨髓象的檢查結果、治療用藥和化療方案等。.既往病史、家族史及個人史：主要了解與多發性骨髓瘤相關的疾病史以

及可能影響患者健康和治療效果的相關疾病史。.目前患者的一般情況：應注意患者的日常休息、活動量及活動耐受能力、

飲食和睡眠情況。（二）主訴資料及評估.骨骼疼痛、骨骼變形及病理性骨折。.高粘滯綜合征表現：頭暈、眼花、耳鳴、視力障礙，突發暈厥及意識障

礙。.高熱、頭暈、乏力、體重減輕。.咳嗽、咳痰，痰量及性質。.口腔及牙齦出血，鼻腔出血。（三）查體資料及評估.生命體征：有無發熱、發熱的程度和熱型；有無脈搏加快與呼吸加速；

血壓有無變化。.有無神經病變及意識障礙。.面容及營養狀態：有無貧血面容、消瘦、發育遲緩、惡液質，身高與體

重等。.體位：因為病理性骨折和疼痛采取強迫體位。.骨痛、骨骼變形及病理性骨折：疼痛部位多在腰舐部，其次是胸廓和肢

體。若活動或扭傷后出現劇烈疼痛，可能為病理性骨折，多發生在肋骨、鎖

骨、下胸椎和上腰椎，可多處骨折同時存在。.高粘滯綜合征表現：頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、視力下降、肢體麻木

等。.有無肝、脾、淋巴結腫大。

.淀粉樣變性：主要表現為舌肥大、皮膚苔葬樣變、心臟擴大、腹瀉或便

秘、肝腎功能損害及外周神經功能病變等。.雷諾現象：在寒冷或情緒激動刺激下，突然發生指小動脈痙攣，相繼出

現皮膚蒼白、青紫和潮紅。.有無蛋白尿、管型尿、高鈣血癥、高尿酸血癥。（四）住院期間評估.生命體征：生命體征是否平穩，尤其是體溫的變化。.骨痛及病理性骨折：疼痛的部位及性質；疼痛有無改善或是否發生病理

性骨折。.是否發生高粘滯綜合征：頭暈、眼花、耳鳴、視力障礙，有無突發暈厥

及意識障礙。.有無發熱、咳嗽、尿路刺激征、腹瀉等感染情況。.有無神經病變或意識障礙。.有無淀粉樣變性或者雷諾現象。.出血情況：皮膚、黏膜、鼻腔等出血有無改善。.貧血情況：面色、疲勞乏力、胸悶、心悸、頭暈等狀況有無改善。.飲食及營養情況：飲食種類及原則是否正確，有無食欲減退，有無體重

減輕。.用藥效果及副作用：尤其是化療藥物、止疼藥物不良反應的評估與觀察。.評估尿常規、血常規、肝功生化、骨髓穿刺等檢驗與檢查結果；根據骨

穿結果評估患者的化療效果。.患者住院期間的睡眠情況、活動耐受力及自理能力。.輸血患者是否發生輸血不良反應。（四）評估患者心理-社會狀況與認知程度.患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等負性情緒。.對疾病知識、治療方案和護理措施是否了解，有何不適。.是否掌握飲食調理的原則，口服藥是否按時服用。.對疾病引起的疼痛是否耐受，情緒是否正常，休息與活動的原則是否掌握。

.患者家庭經濟及社會支持情況。五、治療要點對于無癥狀或無進展的骨髓瘤的患者，如冒煙性骨髓瘤（Smoldering

myeloma）即其骨髓中瘤細胞的數量和M蛋白已達骨髓瘤診斷標準，但無溶骨性

損害、貧血、腎衰竭和高鈣血癥等臨床表現者，或惰性骨髓瘤（indolent

myeloma）雖然有三個以下的溶骨病變，M蛋白達到中等水平（IgG<70g∕L,

IgA<50g∕L）,但并無臨床癥狀和進展者，均可不治療，但如果疾病進展及有癥

狀的患者則需要治療。（―）對癥治療鎮痛；控制感染；高鈣血癥及高尿酸血癥者應增加補液量，多飲水，使每

天尿量〉2000ml,促進鈣與尿酸的排泄；高尿酸血癥者還需口服別喋醇。急重

癥者需緊急處理，如血液透析等。（二）化學治療（常用化療方案見附表1）MPT方案：美法侖（馬法蘭）+潑尼松+沙利度胺。初治病例可選用此方

案，其中沙利度胺（反應停）有抑制新生血管生長的作用。VAD方案：長春新堿+多柔比星+地塞米松，適用于MPT無效或緩解后又

復發者。DT-PACE方案：地塞米松+沙利度胺+順鉗+多柔比星+環磷酰胺+VPT6。

難治性病例可使用此方案，也可選用蛋白酶體抑制藥（萬珂）和三氧化二神。VD方案：硼替佐米+地塞米松。（三）骨質破壞的治療二瞬酸鹽有抑制破骨細胞的作用，如理來瞬酸鈉每月4mg靜脈滴注，可減

少疼痛，部分患者出現骨質修復；放射性核素內照射有控制骨損害、減輕疼痛

的療效。（四）自身造血干細胞移植化療誘導緩解后進行移植，效果較好。療效與年齡、性別無關。預處理一

般多采用大劑量美法侖（140-200mg∕m2）治療，如有條件可采用大劑量（20Gy）放射性核素153Sm（153彩）內照射。如能進行純化的自身CD34+細

胞移植，則可減少骨髓瘤細胞污染，提高療效。年輕的患者可考慮同種異基因

造血干細胞移植，為控制移植物抗宿主病的發生率，可對移植物做去T細胞處

理。六、護理問題（-）疼痛：骨骼疼痛與漿細胞浸潤骨骼和骨髓及病理性骨折有關。（二）軀體活動障礙與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓

導致癱瘓等有關。（三）潛在并發癥：化療藥物不良反應。（四）有感染的危險與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞減少等有

關。（五）營養失調：低于機體需要量與腫瘤對機體的消耗或化療等有關。（六）有皮膚完整性受損的危險與骨折或疼痛致長期臥床有關。七、護理措施（-）疼痛的觀察與護理.疼痛評估：從患者的主觀描述及客觀表現中評估疼痛的程度、性質及患

者對疼痛的體驗及反應，常用數字評分法（詳見附件2）。.心理-社會支持：（1）關心、體貼、安慰患者，對患者提出的疑慮給予耐心的解答。（2）鼓勵患者與家屬、同事和病友溝通交流，使患者獲得情感支持和配合

治療的經驗。（3）護士和家屬還可與患者就疼痛時的感受和需求交換意見，使患者得到

理解和支持。（4）鼓勵患者積極表達內心的真實感受，疏導患者的焦慮恐懼情緒，讓患

者看到希望，樹立戰勝疾病的信心。3.緩解疼痛的措施：（1）協助患者采取舒適的體位。（2）適當按摩病變部位，以降低肌肉張力，增加舒適，避免用力過度，以

防病理性骨折。（3）指導患者采取放松、音樂療法等，轉移對疼痛的注意力。（4）指導患者遵醫囑應用止痛藥，并密切觀察止痛效果和藥物不良反應。

（-）提高患者舒適度，增強患者活動能力.休息與活動：（1）注意休息，避免疲勞。（2）指導患者睡硬板床，保持適度的床上活動，避免劇烈活動或者驟然改

變體位，必要時協助患者變換體位或協助床下活動，避免長久臥床而加重骨骼

脫鈣。（3）囑患者避免負重，預防病理性骨折。（4）截癱患者應保持肢體于功能位，定時按摩肢體，防止下肢攣縮。.生活護理：（1）保持床單元及被服干燥、清潔、平整。（2）鼓勵患者有效咳嗽和深呼吸，但避免過于用力。（3）根據患者自理能力需要協助洗漱、進食、大小便和更換衣物等，每天

用溫水擦洗全身皮膚，保持皮膚清潔干燥。（4）活動障礙患者可睡氣墊床，嚴格觀察皮膚情況，受壓處皮膚可按摩或

理療，并協助患者翻身，預防壓瘡發生。.飲食護理：（1）進食高熱量、高蛋白、富含維生素易消化飲食，增強機體的抵抗力。

（見急性白血病附件4）（2）多飲水，每天2000-3000ml。（3）多攝取粗纖維食物，如芹菜、韭菜、菠菜等蔬菜，保持排便通暢，預

防便秘。（三）化療藥物不良反應的觀察、預防及處理.靜脈炎及組織壞死的預防及處理（1）靜脈炎及組織壞死的表現：部分化療藥物對組織刺激性大，多次注射

常會引起靜脈炎及周圍組織炎癥，如注射的血管出現條索狀紅斑、觸之溫度較高、

有硬結或壓痛，炎癥消退后，注射的血管因內膜增生而狹窄，最終可能閉鎖塌陷；

發皰性化療藥物滲漏后可引起局部組織壞死（化療藥物分類詳見急性白血病附件

2）o（2）靜脈炎的預防:

①合理選擇輸注裝置：選擇合適的輸液裝置很重要，對強刺激性藥物，使用

化療專用的精密過濾輸液器，其濾孔為3urn,對藥物微粒濾出率可達95%,能顯

著減少靜脈炎及不良反應的發生。②合理選擇靜脈：首先選用中心靜脈置管，如外周穿刺中心靜脈導管、植入

式靜脈輸液港。如應用外周淺靜脈，應選擇彈性好、管腔大、回流通暢、便于穿

刺和觀察的部位，避免選用靠近關節、硬化、受傷、感染的靜脈，同時避開肌腱、

韌帶走行的地方。一般不選用下肢靜脈進行化療。③保護血管：有計劃地使用血管，短期內不能重復使用，以防靜脈炎的發

生；還要注意保護靜脈血管，防止藥液外漏，發現腫脹及時更換部位。④靜脈注射注意事項：先用生理鹽水沖洗,確定針頭在靜脈內方可注入藥物,

推注速度要慢，邊推邊抽回血，確保藥物在血管內，藥物輸注完畢再用生理鹽水

10-20ml沖洗后拔針，以減輕藥物對局部血管的刺激。⑤聯合化療輸注順序：先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性大或發

泡性藥物。(3)靜脈炎的處理：對于已出現靜脈炎者應及時發現，及時處理，避免組

織壞死。發生靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處避免受壓，盡量避免患側臥

位，根據外滲藥液的性質選擇使用喜遼妥、50%的硫酸鎂、腫消散、紫草油等藥

物外抹，并鼓勵患者多做肢體活動以促進血液循環。(4)發泡性化療藥物外滲的緊急處理：①停止：立即停止藥物注入。②回抽：不要立刻拔針，盡量回抽滲入皮下的藥液。③評估：評估并記錄外滲的部位、面積，外滲藥液的量，皮膚的顏色、溫度、

疼痛的性質。④解毒：局部滴入生理鹽水以稀釋藥液或用解毒劑。⑤封閉：根據化療藥物性質和外滲部位的大小立即行局部封閉，一般采用生

理鹽水10ml、利多卡因2出、地塞米松1ml環形封閉，必要時進行外科清創

處理。⑥藥物局部外用：可用50%的硫酸鎂、芒硝等直接用在患處，范圍大于腫脹

部位，每2小時更換一次；局部涂抹喜遼妥軟膏，每日3~4次。

⑦冰敷：局部24小時間斷冰敷，使血管收縮，降低局部溫度和耗氧量，延

緩局部組織壞死速度，減輕疼痛。⑧抬高：藥液外滲48小時內應抬高受累部位，以促進局部外滲藥液的吸收。.骨髓抑制的防護多數化療藥物骨髓抑制作用最強的時間為化療后第7-14天，恢復期多為之

后的5-10天，存在個體差異。（1）化療期間遵醫囑定期檢查血象，了解化療效果和骨髓抑制程度。（2）避免應用其他抑制骨髓的藥物。一旦出現骨髓抑制，需加強貧血、感染和出血的觀察、預防和護理。（4）遵醫囑正確應用藥物。.消化道反應的防護一般首次用藥時反應較強烈，以后逐漸減輕，癥狀多出現在用藥后1-3小時,

持續數小時到24小時不等，體弱者出現較早且較重。（1）遵醫囑正確應用止吐及抑酸藥物。（2）指導患者清淡、易消化飲食，囑家屬增加食物的色香味以增加患者的

食欲，并做好心理護理，鼓勵患者積極進食，可少食多餐，并注意飲食衛生。.口腔潰瘍的預防及護理目的是減少潰瘍發生及潰瘍面感染的機率，促進潰瘍愈合。對已發生的口腔

潰瘍者，應加強口腔護理，每天2次。（1）指導患者正確漱口的方法：選用口泰與碳酸氫鈉交替漱口，每次含漱

15-20分鐘至少每天3、次,潰瘍疼痛嚴重者可在漱口液內加入2%利多卡因止痛。（2）疑為厭氧菌感染可選用1%-3%過氧化氫溶液。（3）真菌感染可選用196-496的碳酸氫鈉溶液、制霉菌素溶液或1：2000的

氯已定溶液。（4）促進潰瘍面愈合的用藥：碘甘油10ml加蒙脫石散劑1包與地塞米松

5πιg,調配成糊狀，此外尚可選用潰瘍貼膜、外用重組人表皮生長因子衍生物、

錫類散、金霉素甘油等，真菌感染者可選用制霉菌素甘油。三餐后及睡前用漱口

液含漱后將藥涂于患處，為保證藥物療效的正常發揮，涂藥后2-3小時再進食或

飲水。

.心臟毒性的預防及護理部分化療藥物可引起心肌及心臟傳導損害，用藥前后應監測患者的心率、心

律及血壓，用藥時緩慢靜滴＜40滴/分，注意觀察患者的面色和心率，以患者無

心悸為宜，一旦出現毒性反應，立即報告醫生并配合處理。.肝功能損害的預防及護理用藥期間應觀察患者有無黃疸并定期監測肝功能。.腎功能監測：(1)病情觀察：化療期間觀察患者尿量的變化或記錄24小時出入量，定期

進行白細胞計數、尿常規和腎功能等檢查。一旦出現少尿或無尿及時報告醫生,

協助做好急性腎衰竭的救治。(2)保證足夠的尿量:鼓勵患者多飲水，化療期間每天飲水量3000ml以上。(3)用藥護理：遵醫囑預防性應用別喋醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成

和堿化尿液，減少尿酸結晶的析出。,脫發的護理(1)化療前心理護理：向患者說明化療的必要性，化療可能導致的脫發現

象，告知患者絕大多數人在化療結束后頭發會再生，使患者有充分的心理準備并

坦然面對。(2)出現脫發后的心理護理：評估患者脫發、禿發后的心理狀態如失落、

焦慮、憤怒、抑郁等，鼓勵其積極表達內心的感受和想法，并給予必要的理解和

關注；指導患者使用假發或帽子；協助患者重視自身能力和優點，并給予正向回

饋；鼓勵親友關心、支持患者；增強病友間的交流，鼓勵患者參與正常社交活動。.其他不良反應的預防及護理長春新堿、萬珂可引起末梢神經炎、手足麻木感、便秘，遵醫囑正確應用營

養神經及通便藥物并觀察用藥效果。(四)感染的預防及護理.保護性隔離：病室需定期進行開窗通風、負離子空氣消毒；限制探視者

的人數、次數及時間；工作人員及探視者在接觸患者之前要認真洗手；患者及家

屬佩戴口罩等。.觀察感染的早期表現：每天檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹、咽紅、

吞咽疼痛感，皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發現感染先兆

時，及時處理。.嚴格執行無菌操作技術：進行任何穿刺前，必須嚴格消毒；各種管道或

傷口敷料應定時更換，以免細菌生長。.生活指導：注意合理增減衣服，避免受涼；注意個人衛生，保持皮膚清

潔，勤洗澡、更衣、剪指甲；減少毛囊炎和皮膚用腫的發生。.口腔感染的預防：保持口腔清潔，進食前后、睡前、晨起用溫開水或口

泰漱口；宜用軟毛牙刷，以免損傷口腔粘膜引起出血和繼發感染；如有粘膜真菌

感染可用氟康哇或伊曲康哇涂擦患處；注意飲食衛生，避免腹瀉及腸道感染。.肛周、會陰感染的預防：保持大便通暢，便后用溫水或鹽水清潔肛門，

防止肛周膿腫形成；女患者注意會陰清潔。.若患者出現感染征象，協助醫生做血液、咽部、尿液、糞便或傷口分泌

物的培養，遵醫囑正確合理使用抗生素。對合并感染者可遵醫囑應用2?3種有

效抗生素口服、肌內注射或靜脈滴注。（五）加強飲食護理，改善患者營養狀況.指導患者進食高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣及易消化食物，目的

是加強營養，改善患者的全身營養狀況。.糾正不良的飲食習慣：避免偏食或挑食，無規律、無節制、刺激性過強

的食物，保持均衡飲食，養成良好的進食習慣，定時、定量，細嚼慢咽，必要時

可少量多餐。.病情允許情況下，指導患者多飲水，進食富含粗纖維食物，保持大便通

暢。.提供安靜、清潔、舒適的進食環境，避免粉塵、噪音等不良環境，可鼓

勵患者與家屬一同進食，緩解疾病帶來的生理與心理不適感，增加飲食攝入量。.指導家屬積極配合，盡量提高飲食的色香味，提高患者的進食欲，從而

增加營養元素的攝入量。.必要時遵醫囑應用止吐或抑酸藥物，緩解胃腸不適感。（六）做好皮膚護理，預防壓瘡及其他皮膚完整性受損的發生.減壓（首要措施）：采用通氣性海綿墊、氣墊床、懸浮床、減壓貼、翻

身枕等輔助措施，按時協助患者翻身。.避免摩擦力、剪切力：移動患者時避免拖、拉、推，保持床鋪平整、干

燥、無皺褶。.避免不良刺激：勤清洗、勤更換，指導患者穿棉質、柔軟、寬松衣物，

禁用堿性護膚品，維持皮膚弱酸性；進行大小便功能訓練，避免皮膚潮濕、刺

激，對于大小便失禁患者，給予留置導尿或肛管插入，并做好護理。.增進營養：給予高蛋白、高熱量及高維生素（A、C）及微量元素飲食。.勤觀察，勤記錄，并嚴格交接皮膚情況。.重視家屬及患者的健康宣教。八、健康指導（-）疾病知識指導患者易出現病理性骨折，故應注意臥床休息，使用硬板床或硬床墊；適度

活動可促進肢體血液循環和血鈣在骨骼的沉積，減輕骨骼的脫鈣；鼓勵患者適

當進行戶外活動，促進鈣吸收；注意勞逸結合，尤其是中老年患者，避免過度

勞累，做劇烈活動和快速轉體等動作。（二）飲食指導進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食品，增強機體的抵抗力；每

天飲水2000-3000ml,多攝取粗纖維食物，保持排便通暢，預防便秘。（三）用藥指導與病情監測遵醫囑用藥，有腎損害者避免應用損傷腎功能的藥物，病情緩解后仍需定

期復查與治療。若活動后出現劇烈疼痛，可能為病理性骨折，應立即就醫。注

意預防各種感染，一旦出現發熱等癥狀，及時就醫。參考資料：.尤黎明，吳瑛.內科護理學.第5版.北京：人民衛生出版社，2014..陸再英，終南山.內科學.第七版.北京：人民衛生出版社，2008..張之南等.血液病學.第一版.北京：人民衛生出版社，2003.九、附件附件1MM化療方案

方案一VBMCP方案（M-2方案）藥物劑量及途徑時間及程序長春新堿1.2mg/m2ivDayl卡莫司汀20πιg/m2ivDayl苯丙氨酸氮芥8mg/(m2.d)PθDaysl~4環磷酰胺400mg/m2ivDayl40mg/(m2.d)PODaysl~7(allcycles)潑尼松20mg/(m2.d)PθDays8~14(cycles1~3)1年內每35天重復方案二MP方案藥物劑量及途徑時間及程序苯丙氨酸氮芥8mg/(m2.d) poDaysl~4潑尼松60mg/(m?d) poDaysl~4,1年內q28d方案三VAD方案藥物劑量及途徑時間及程序長春新堿0.4mg∕divDaysl~4多柔比星9mg/(mJ.d)ivDaysl~4地塞米松40mg∕dPoDaysl~4,9~12,17~20,q28d方案四DVD方案藥物劑量及途徑時間及程序長春新堿（VCR）1.2mg/(m2,d)ivDayl多柔比星脂質體（PLD）40mg/(m2,d)iv持續24hDayl地塞米松40mg/(m2,d) poDaysl~4