ICS35.080CCSL78ZJHIA特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床營養(yǎng)治療營養(yǎng)篩查數(shù)據(jù)集Clinicalnutritiontherapyoffoodforspecialmedicalpurposesnutritionscreening2024-12-25發(fā)布浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 25業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集 3附錄A（資料性）附錄名稱 參考文獻(xiàn) T/ZJHIA16—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會提出并歸口。本文件起草單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江醫(yī)院，浙江省立同德醫(yī)院，浙江省皮膚病醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，杭州市第一人民醫(yī)院，杭州市中醫(yī)院，杭州市紅會醫(yī)院，綠城醫(yī)療集團(tuán)，寧波市第一人民醫(yī)院，寧波市中醫(yī)院，象山縣第一人民醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，紹興市人民醫(yī)院，衢州市人民醫(yī)院，江山市人民醫(yī)院，金華市中醫(yī)院，金華廣福醫(yī)院，臺州恩澤醫(yī)療集團(tuán)，嘉興市人民醫(yī)院，麗水市數(shù)據(jù)局，麗水市中心醫(yī)院，麗水市人民醫(yī)院，縉云縣人民醫(yī)院，慶元縣人民醫(yī)院。本文件主要起草人：李松平，姚慶華，羅干，周莉雪，金光軍，汪傳來，張逸飛，朱影，梅晨睿，趙晴峰，費(fèi)科鋒，丁源，王爭揚(yáng)，金路，劉珊娜，陳斌，許曉輝，車始虹，談?wù)荜?，李征，林朝陽，陸安丹，高志宏，徐苗桑，陳久恩，朱偉健，南保云，方濤，吳旭輝，應(yīng)華永，曹坤、畢魯佳，施偉誼，馬盛杰，李晶輝，陳夏斌，吳頤飛。1/ZJHIA16—2024特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床營養(yǎng)治療營養(yǎng)篩查數(shù)據(jù)集本文件規(guī)定了規(guī)定了開具特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品醫(yī)囑前，對病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查時各項營養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)集的要求。本文件適用于本文件適用于開具特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的病人篩查信息的采集、存儲、共享以及特醫(yī)食品信息系統(tǒng)的設(shè)計、開發(fā)、維護(hù)等活動。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中注日期的引用文件僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T2260—2016中華人民共和國行政區(qū)劃代碼GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分:人的性別代碼GB29922—2013特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則GB/T6565-2015職業(yè)分類與代碼WS/T364—2023衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1數(shù)據(jù)集DataSet一種由數(shù)據(jù)組成的集合。3.2特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品FoodForSpecialMedicalPurpose，F(xiàn)SMP為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。3.3營養(yǎng)風(fēng)險篩查NutritionRiskScreening，NRS由醫(yī)護(hù)人員實施的篩查方法，用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃。3.4主觀整體評估SubjectiveGlobalAssessment，SGA根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，特點(diǎn)是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測量和生化檢查。3.5患者主觀整體評估Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA在主觀整體評估的基礎(chǔ)上，由患者自我評估及醫(yī)務(wù)人員評估兩部分組成，評估結(jié)果包括定性評估及定量評估。2T/ZJHIA16—20243.6微型營養(yǎng)評價Mini-NutritionalAssessment，MNA一種專門為老年人設(shè)計的營養(yǎng)狀況評估工具，可進(jìn)行營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險的評估。3.7營養(yǎng)不良通用篩查工具M(jìn)alnutritionUniversalScreeningTool，MUST一個用于評估患者營養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)化工具，可以迅速識別營養(yǎng)不良風(fēng)險，并為后續(xù)的營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。3.8東部腫瘤協(xié)作組織（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）評分一種用于評估癌癥患者日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量的工具，用于判斷患者的體能狀況和日常生活能力，以評估患者的預(yù)后和治療耐受性。3.9卡氏行為狀態(tài)（KarnofskyPerformanceStatus，KPS）評分一種廣泛用于評估癌癥患者總體功能狀態(tài)的重要工具，表示患者的自理能力和日常活動水平，用于預(yù)測患者的預(yù)后，為治療決策和臨床試驗入選標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。4數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)4.1拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)本文件包含了患者就診信息登記表、患者生命體征記錄表、患者壓瘡評分記錄表、壓瘡評分皮膚情況明細(xì)表、患者跌倒風(fēng)險評分表、營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄表、患者主觀整體評估記錄表、患者微型營養(yǎng)評價記錄表、營養(yǎng)不良通用篩查記錄表、患者營養(yǎng)篩查審核表等內(nèi)容，拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)如圖1。3/ZJHIA16—2024圖1特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床營養(yǎng)治療營養(yǎng)篩查數(shù)據(jù)集拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)5業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集5.1患者就診信息登記表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表1。表1患者就診信息登記表住院流水號，每次P4T/ZJHIA16—2024YN患者如果在分院住NHis系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病患者本次就診登記Y一個患者可能會有多個檔案，如綠色案、智慧醫(yī)保檔案等患者本次就診使用Y患者的每份檔案下可能存在多張就診卡Y不會隨患者多次住院變化的唯一號，YY詳見字典規(guī)范中的證件類型代碼<ZJDY詳見字典規(guī)范中的Y詳見字典規(guī)范中的NY入院時間減去患者出生日期，按年計N詳見字典規(guī)范中的N詳見字典規(guī)范中的N詳見字典規(guī)范中的行政區(qū)劃代碼<XZQN詳細(xì)地址，包括街NNNY詳見字典規(guī)范中的住院狀態(tài)代碼<ZYZY5/ZJHIA16—2024Y5.2患者生命體征記錄表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表2。表2患者生命體征記錄表P住院流水號，每次F外鍵，住院病人的住院流水號，每次Y不會隨患者多次住院變化的唯一號，N5,1YNDiastolicPressureN5,1NN5,1NN5,1NNYF外鍵，壓瘡評分記NNF外鍵，跌倒評分單NNYYNN5.3患者壓瘡評分記錄表6T/ZJHIA16—2024本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表3。表3患者壓瘡評分記錄表P住院流水號，每次F外鍵，患者就診信His系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病NY不會隨患者多次住院變化的唯一號，YYYY詳見字典規(guī)范中的Y詳見字典規(guī)范中的壓瘡來源代碼<YCLYBradenSourceOtherNBradenSource為F壓瘡評分皮膚情況YYResponsiblePerson責(zé)任組長/護(hù)士長YY5.4壓瘡評分皮膚組織明細(xì)表包括遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備、可穿戴設(shè)備，本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表4。表4壓瘡評分皮膚情況明細(xì)表壓瘡評分皮膚情況壓瘡評分皮膚情況PF外鍵，壓瘡評分表YY7/ZJHIA16—2024YY詳見字典規(guī)范中的N5.5患者跌倒風(fēng)險評分表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表5。表5患者跌倒風(fēng)險評分表PHis系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病NY不會隨患者多次住院變化的唯一號，YYYYYY詳見字典規(guī)范中的Y是否超過一個疾病是否超過一個疾病Y詳見字典規(guī)范中的Y是否超過一個疾病診斷:使用助行器具情況使用助行器具情況Y0：沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護(hù)士15：拐杖/手杖/助Y詳見字典規(guī)范中的Y是否正在靜脈輸液:Y8T/ZJHIA16—2024Y力YMorseScore=FallHostoryScore+WalkAidsScore+InfusionScore+GaitScoY25<=MorseScore<=5.6營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表6。表6營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄表營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄P住院流水號，每次F外鍵，住院病人的住院流水號，每次His系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病NY不會隨患者多次住院變化的唯一號，Y入院時記錄，住院YY疾病嚴(yán)重程度評Y髖部骨折、長期血液透析、糖尿病、重度肺炎、腹部大移植、重癥監(jiān)護(hù)患YYY9/ZJHIA16—2024Y患者此次風(fēng)險篩查N8,1Y營養(yǎng)受損情況評Y1：近3個月體重下2：近2個月體重下/4，或BMI<20.53：近1個月體重下降>5%，或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少314以上，或BMI<18.Y當(dāng)前時間減去患者出生日期，按年計患者年齡評分，最YY營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分三疾病嚴(yán)重程度評分十營養(yǎng)受損狀況評分十年齡評分，即：FoodIntakeRange+NutriImpairScore+PatAgeScoY參與營養(yǎng)風(fēng)險篩查Y參與營養(yǎng)風(fēng)險篩查5.7患者主觀整體評估記錄表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表7。表7患者主觀整體評估記錄表患者主觀整體評估患者主觀整體評估P住院流水號，每次F外鍵，住院病人登His系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病NY不會隨患者多次住院變化的唯一號，YY詳見字典規(guī)范中的T/ZJHIA16—2024Y詳見字典規(guī)范中的居住方式代碼<JZFYYPatWeightOneMonth患者一個月前體重患者一個月前體重NPatWeightSixMonth患者六個月前體重患者六個月前體重NWeightTwoWeekRan患者2周內(nèi)體重變患者2周內(nèi)體重變YIntakeMonthsRange患者過去幾個月食患者過去幾個月食Y患者近期進(jìn)食狀況Y物Y嘔、容易飽脹、吃起來感覺沒味道或味道變得奇怪、其嘔吐、腹瀉、疼痛N患者飲食癥狀為疼患者飲食癥狀其他患者飲食癥狀其他N牙齒、精神方面問題ZJHIA16—2024PatPhysicalCondi患者身體狀況評估患者身體狀況評估Y1：與平常的我不同，但日常生活起躺在床上的時間不3：只能做少數(shù)活動，大多數(shù)躺在床上或坐在椅子、絕大多數(shù)時間躺在椅Y碼Y患者自評得分總和：WeightTwoWeenthsRange+FoodIntakeStatus+FoodSymptom+PatPhyYY當(dāng)前時間減去患者出生日期，按年計Y多個診斷編碼逗號Y多個診斷名稱逗號Y4：ⅣY患者疾病情況評Y以下情況每項計1分：癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液質(zhì)、出現(xiàn)褥瘡、開放傷口或痿、存在創(chuàng)傷、65歲以患者代謝評分，由Y總體脂肪缺乏程度總體脂肪缺乏程度Y分等級：0，1+，2Y分等級：0，1+，2T/ZJHIA16—2024Y分等級：0，1+，2依據(jù)脂肪、肌肉和YY碼患者主觀整體評估患者主觀整體評估Y總分計算規(guī)則：PatTotalScore+DiseaseScore+MetabolizeScore+Phys患者主觀整體評估患者主觀整體評估Y依據(jù)PGSGAScore的得分，等級編碼如患者主觀整體評估患者主觀整體評估Y等級名稱和編碼PGSGAStageCode的對營養(yǎng)狀態(tài)良好：SG中度或可疑營養(yǎng)不嚴(yán)重營養(yǎng)不良：SGYN評估記錄最后更新5.8患者微型營養(yǎng)評價記錄表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表8。表8患者微型營養(yǎng)評價記錄表患者微型營養(yǎng)評價患者微型營養(yǎng)評價P住院流水號，每次F外鍵，住院病人的住院流水號，每次His系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病NY不會隨患者多次住院變化的唯一號，ReducedIntakeSco近3月攝食減少情近3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽YZJHIA16—2024近3月體重下降情近3個月內(nèi)體重下YY0:需臥床或長期坐著1:能不依賴床或椅DiseaseChangeSco近3月心理/疾病變既往3個月內(nèi)有無重大心理變化或急YNeuropsychologicYYY患者身體質(zhì)量指數(shù)BMI(kg/m2)身體質(zhì)量指數(shù)BMIY身體質(zhì)量指數(shù)BMI2)評分身體質(zhì)量指數(shù)BMI2)評分Y患者微型營養(yǎng)評價患者微型營養(yǎng)評價總分為前6項評分MNAScore=ReducedIntakeScore+LossWeightScore+ADLScore+DiseaseChangeScore+NeuropsychologicalScNMNAScore>=24:營17<=MNAScore<24:存在營養(yǎng)不良的危YYNN5.9營養(yǎng)不良通用篩查記錄表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表9。表9營養(yǎng)不良通用篩查記錄表營養(yǎng)不良通用篩查營養(yǎng)不良通用篩查PT/ZJHIA16—2024住院流水號，每次F外鍵，住院病人的住院流水號，每次His系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病NY不會隨患者多次住院變化的唯一號，YY患者身體質(zhì)量指數(shù)BMI(kg/m2)身體質(zhì)量指數(shù)BMIY身體質(zhì)量指數(shù)BMI2)評分身體質(zhì)量指數(shù)BMI2)評分Y過去3-6個月體重過去3-6個月內(nèi)，(最大體重-最小體重)*100/最小體重YY2：LoseWeightRat1：5<=LoseWeigh0：LoseWeightRatAcuteIllnessScoreY營養(yǎng)不良通用篩查將上述三項相加而MUSTScore=BMIScore+LoseWeightScore+AcuteIllneY養(yǎng)風(fēng)險，需定期進(jìn)營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)行觀察并記錄3天的膳食及液體攝入MUSTScore>=2：高營養(yǎng)風(fēng)險，需要專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師制定營YYNNZJHIA16—20245.10患者營養(yǎng)篩查審核表本部分?jǐn)?shù)據(jù)集的描述見表10。表10患者營養(yǎng)篩查審核表營養(yǎng)篩查審批記錄營養(yǎng)篩查審批記錄P住院流水號，每次F外鍵，住院病人的住院流水號，每次His系統(tǒng)的患者唯His系統(tǒng)的患者唯Y唯一號，一般是病NY不會隨患者多次住院變化的唯一號，Y當(dāng)前時間減去患者出生日期，按年計Y詳見字典規(guī)范中的性別代碼代碼<XBDF生命體征記錄表的營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄F營養(yǎng)風(fēng)險篩查記錄N患者主觀整體評估患者主觀整體評估F患者主觀整體評估患者主觀整體評估患者主觀整體評估N患者主觀整體評估患者主觀整體評估N患者主觀整體評估患者主觀整體評估N患者微型營養(yǎng)評價患者微型營養(yǎng)評價F患者微型營養(yǎng)評價患者微型營養(yǎng)評價患者微型營養(yǎng)評價N營養(yǎng)不良通用篩查營養(yǎng)不良通用篩查F營養(yǎng)不良通用篩查營養(yǎng)不良通用篩查營養(yǎng)不良通用篩查NN詳見字典規(guī)范中的KPS評分標(biāo)準(zhǔn)<KPSPN詳見字典規(guī)范中的ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)<ECON詳見字典規(guī)范中的篩查結(jié)果代碼<SCJT/ZJHIA16—2024