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文檔簡介

大病困難救助申請一、申請人基本信息a.申請人姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.身份證號碼：二、家庭及經濟狀況a.家庭成員：申請人、配偶、子女、父母等b.家庭住址：省市區街道小區號樓單元c.家庭收入：主要包括工資收入、家庭經營收入、投資收益等d.家庭支出：主要包括日常生活開支、子女教育費用、醫療費用等三、疾病情況a.疾病名稱：Xb.確診時間：年月日c.治療過程：已進行次治療，包括手術、化療、放療等d.治療費用：已花費元，其中自費元，醫保報銷元四、醫療費用及救助需求a.醫療費用：目前累計醫療費用為元，其中自費元，醫保報銷元b.救助需求：因病情嚴重，需要進一步治療，預計還需花費元c.救助金額：申請大病困難救助金額為元d.救助用途：主要用于支付后續治療費用、生活費等五、救助申請理由a.疾病嚴重：申請人所患疾病為X，病情嚴重，需要長期治療b.家庭經濟困難：申請人家庭收入較低，支出較大，無力承擔高額醫療費用c.社會責任：申請人深知社會救助的重要性，希望通過申請大病困難救助，減輕家庭負擔，為社會作出貢獻d.治療信心：申請人及家人對治療充滿信心，希望通過救助，盡快恢復健康六、救助申請承諾a.申請人承諾所提供信息真實有效，如有虛假，愿承擔相應法律責任b.申請人承諾在救助期間，積極配合治療，努力恢復健康c.申請人承諾在救助結束后，將救助金用于治療和生活費用，不得挪作他用d.申請人承諾在救助期間，如有其他收入來源，將及時告知相關部門七、救助申請附件a.申請人身份證復印件b.家庭成員戶口簿復印件c.醫療診斷證明d.醫療費用發票e.家庭經濟狀況證明f.其他相關證明材料八、聯系方式a.申請人姓名：Xb.聯系電話：Xc.電子郵箱：Xd.郵寄地址：省市區街道小區號樓單元九、申請時間a.申請日期：年月日

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