大病救助補(bǔ)助申請(qǐng)書_第1頁(yè)
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大病救助補(bǔ)助申請(qǐng)書一、基本信息a.申請(qǐng)者姓名：[姓名]b.性別：[男/女]c.年齡：[年齡]d.身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]e.家庭住址：[家庭住址]f.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]g.工作單位：[工作單位]h.職務(wù)：[職務(wù)]二、病情介紹a.疾病名稱：[疾病名稱]b.確診時(shí)間：[確診時(shí)間]c.治療醫(yī)院：[治療醫(yī)院]d.治療費(fèi)用：[治療費(fèi)用]①病情概述：[病情概述]②主要癥狀：[主要癥狀]③治療方案：[治療方案]④治療過程：[治療過程]三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況a.家庭收入：[家庭收入]b.家庭支出：[家庭支出]c.家庭成員：[家庭成員]d.家庭負(fù)債：[家庭負(fù)債]①家庭收入來(lái)源：[家庭收入來(lái)源]②家庭主要支出：[家庭主要支出]③家庭成員情況：[家庭成員情況]④家庭負(fù)債情況：[家庭負(fù)債情況]四、申請(qǐng)理由a.疾病嚴(yán)重程度：[疾病嚴(yán)重程度]b.家庭經(jīng)濟(jì)困難：[家庭經(jīng)濟(jì)困難]c.社會(huì)救助需求：[社會(huì)救助需求]d.政策支持：[政策支持]①疾病對(duì)生活的影響：[疾病對(duì)生活的影響]②家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：[家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)]③社會(huì)救助的重要性：[社會(huì)救助的重要性]④政策支持的意義：[政策支持的意義]五、申請(qǐng)金額a.申請(qǐng)金額：[申請(qǐng)金額]b.申請(qǐng)用途：[申請(qǐng)用途]①申請(qǐng)金額的合理性：[申請(qǐng)金額的合理性]②申請(qǐng)用途的明確性：[申請(qǐng)用途的明確性]六、承諾事項(xiàng)a.申請(qǐng)者承諾：[申請(qǐng)者承諾]b.家庭承諾：[家庭承諾]c.治療承諾：[治療承諾]d.還款承諾：[還款承諾]①申請(qǐng)者承諾：[申請(qǐng)者承諾]②家庭承諾：[家庭承諾]③治療承諾：[治療承諾]④還款承諾：[還款承諾]七、附件材料a.身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]b.疾病診斷證明：[疾病診斷證明]c.治療費(fèi)用清單：[治療費(fèi)用清單]d.家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明：[家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明]①身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]②疾病診斷證明：[疾病診斷證明]③治療費(fèi)用清

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