慢性心力衰竭

診斷治療進(jìn)展中日友好醫(yī)院柯元南心衰的定義心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的主要臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫心衰的流行病學(xué)〔一〕美國近500萬人患心衰〔每年新發(fā)50萬人〕>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病學(xué)〔二〕

〔10省市20個城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果〕總?cè)藬?shù)約400萬患病率〔35-74歲〕0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%農(nóng)村0.8%

心功能的分級〔一〕

〔NYHA的分級方法〕根據(jù)誘發(fā)病癥的用力程度分級Ⅰ級：正常人活動水平時出現(xiàn)病癥Ⅱ級：日常活動后有病癥〔心衰Ⅰ級〕Ⅲ級：輕微活動后即有病癥〔心衰Ⅱ級〕Ⅳ級：靜息狀態(tài)下有心衰病癥〔心衰Ⅲ級〕NYHA分級的缺點(diǎn)心功能和心衰病癥之間沒有密切關(guān)系只能反映當(dāng)時的心功能狀況，不能反映預(yù)后Framingham研究中心衰患者的死亡率診斷時間男性女性2年37%33%6年82%67%根據(jù)NYHA分級每年心衰死亡率

NYHAⅡ-Ⅲ級NYHAⅣ級10-25%40-50%心衰的分期(一)A期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭病癥(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等〕B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰病癥(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無病癥性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰的分期(二)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰病癥D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院平安出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)心衰分期的優(yōu)點(diǎn)充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟病根底將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)如何識別心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診*運(yùn)動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別*液體潴留:下肢或腹部腫脹*無病癥，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、心律失常或肺循環(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴(kuò)大或心衰證據(jù)心衰患者臨床評估(一〕心衰患者臨床評估(二)

心功能不全程度判斷*NYHA心功能分級*6分鐘步行試驗(yàn)心衰患者臨床評估(三)

液體潴留的評估*體重*頸靜脈怒張*下肢及骶部水腫*腹水.胸水心衰患者臨床評估(四)實(shí)驗(yàn)室檢查*血尿常規(guī)*電解質(zhì)(包括鈣和鎂)*血脂、肝、腎功能*甲狀腺功能〔T3、T4、TSH〕〔疑心甲亢或甲低時〕*血清鐵〔疑心血色素沉著癥時〕*HIV〔HIV高危時〕*BNP*去甲腎上腺素〔疑心嗜鉻細(xì)胞瘤時〕*醛固酮〔疑心原發(fā)性醛固酮增多癥時〕心衰患者臨床評估〔五〕

不宜采用的方法*常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢

*常規(guī)Holter或SAECG*已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影*常規(guī)測量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平40年代心衰的概念心衰液體潴留向

動脈泵血障礙靜脈回流障礙腎血流靜脈壓

腎靜脈腎微循環(huán)

回流障礙障礙水鈉排泄障礙

水鈉排泄障礙

水腫前向衰竭假說反向衰竭假說

60年代心衰的概念心衰泵功能障礙長期靜脈和動脈收縮

周圍至中央循環(huán)心輸出量前后負(fù)荷

重新分布

肺血管壓力骨骼肌灌注左室肥厚/擴(kuò)張

肺充血

運(yùn)動能力近代心衰的概念心衰高危患者的治療建議〔一〕

〔A期〕心衰高危患者的治療建議〔二〕

〔A期〕Ⅱa類*在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干預(yù)治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能〔C〕Ⅲ類*運(yùn)動預(yù)防發(fā)生心衰〔C〕*沒有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入〔C〕*補(bǔ)充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟病〔C〕對無病癥左心功能不全者的治療建議〔一〕

〔B期〕對無病癥左心功能不全患者的治療建議〔二〕Ⅱb類：重度主動脈瓣反流患者長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑〔B〕Ⅲ類：*地高辛治療竇性心律的左心功能不全患者〔C〕*無高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉攝入〔C〕*體力鍛煉防止發(fā)生心衰〔C〕*常規(guī)補(bǔ)充營養(yǎng)素以治療器質(zhì)性心臟病或防止發(fā)生心衰〔C〕對有病癥左心室收縮功能不全治療的建議〔C期〕Ⅰ類.*有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑〔A〕*所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A)*所有穩(wěn)定的患者〔無液體潴留、近期不需靜脈使用正性肌力藥物〕給予β阻斷劑,除非有禁忌癥(A)*洋地黃治療心衰病癥，除非有禁忌癥(A)*使用一些可以對患者臨床狀態(tài)造成不利影響的藥物〔如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心律失常藥、多數(shù)鈣通道阻滯劑〕.*Ａ期和Ｂ期的Ⅰ類建議對有病癥左心室收縮功能不全治療的建議〔二〕

〔C期〕Ⅱa類*近期或目前有Ⅳ級病癥，腎功正常，血鉀正常者使用螺內(nèi)酯〔B〕*將運(yùn)動訓(xùn)練作為改善能走動患者臨床狀態(tài)的一種輔助方法〔A〕*在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑根底上，由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用ARB〔A〕*在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β阻斷劑根底上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類〔B〕對有病癥左心室收縮功能不全治療的建議〔三〕

〔C期〕Ⅱb類在ACEI根底上，加用ARB〔B〕應(yīng)用ACEI、洋地黃、利尿劑和β阻斷劑患者加用硝酸鹽類〔單用或與肼屈嗪合用〕〔B〕對有病癥左心室收縮功能不全治療的建議〔四〕

〔C期〕Ⅲ類*長期間斷滴注正性肌力藥物〔Ｃ〕*沒有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ＡＲＢ代替ACEI〔Ａ〕*正在使用ACEI患者，在使用β阻斷劑前使用ＡＲＢ〔Ｂ〕*使用ＣＣＢ治療心衰〔B〕*常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑〔輔酶Ａ１０、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化劑〕或激素〔生長激素、甲狀腺激素〕治療心衰〔Ｃ〕終末期難治性心衰患者的治療建議〔Ｄ期〕心衰患者伴隨疾病治療的建議〔一〕心衰患者伴隨疾病治療的建議〔二〕心衰患者伴隨疾病治療的建議〔三〕心衰患者伴隨疾病治療的建議〔四〕舒張功能不全的診斷*有心衰的典型病癥和體征*ＵＣＧ顯示ＬＶＥＦ正常，且無心瓣膜異常*排除其它所有類似表現(xiàn)的患者〔限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房粘液瘤等〕舒張功能不全的治療建議〔一〕Ⅰ類*.根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓〔Ａ〕*.控制房顫患者的心室率〔Ｃ〕*.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫〔Ｃ〕Ⅱａ類對有病癥或證實(shí)心肌缺血是對舒張功能有不良影響的冠心病者，行冠脈重建治療〔Ｃ〕舒張功能不全的治療建議〔二〕Ⅱｂ類*.恢復(fù)房顫患者的竇律〔Ｃ〕*.在血壓可控制的患者，使用β阻斷劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ，最大程度減少心衰病癥〔Ｃ〕*.應(yīng)用洋地黃最大程度減少心衰病癥〔Ｃ〕交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用腎上腺素能作用

ＣＮＳ交感輸出心肌交感腎和血管神經(jīng)活性交感活性β１受體β

２受體α１

受體

心肌肥大、死亡、擴(kuò)張、缺血血管收縮心律失常、心肌重構(gòu)鈉潴留心衰時的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原非ＡＣＥ腎素ＡＣＥＩ緩激肽徑路血管緊張素ⅠＡＣＥ〔激肽酶Ⅱ〕血管緊張素Ⅱ失活片斷

醛固酮ＡＴ１受體ＮＯ螺內(nèi)酯ＰＧｓNa+潴留血管收縮血管擴(kuò)張心肌纖維化血管肥大生長抑制血管損傷心肌肥大、纖維化抗增生血管功能失調(diào)血管保護(hù)交感神經(jīng)激活腎保護(hù)

血管緊張素神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素ACE抑制劑

-阻滯劑肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纖維化用β阻斷劑抗腎上腺能治療交感活性

β１β

２α１

比索洛爾

美托洛爾普萘洛爾卡維地洛心臟毒性PROMISE〔ProspectiveRandomizedMilrinoneSurvivalEvaluation〕試驗(yàn)?zāi)康脑u估米力農(nóng)對重度慢性心衰存活率的療效。方法隨機(jī)雙盲撫慰劑對照，多中心。1088例NYHAIII-IV級LVEF0.35的病人，在根底治療同時給予米力農(nóng)10mgx4d或撫慰劑，隨訪平均6.1個月。結(jié)果死亡率米力農(nóng)組30%，撫慰劑組24%死亡率增加28%〔P=0.038〕心血管死亡增加34%〔P=0.016〕心功能IV級者死亡率增加53%〔P=0.006〕心功能III級者死亡率增加3%〔P=0.86〕住院率增加44%VS39%〔P=0.041〕心血管不良反響增加11.4%VS6.5%〔P=0.006〕有關(guān)ACEI的臨床實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)名稱ACEIn年份隨訪時間結(jié)果SOLVD依那普利2569199122~55月死亡率下降16%〔P=0.0036〕〔平均41.4月〕心血管死亡率下降18%〔P<0.002〕進(jìn)行性心衰下降22%〔P=0.0045〕V-HEFTII依那普利80419910.5~5.7年2年死亡率18%VS25%〔P=0.016〕VS〔平均2.5年〕+硝酸酯ATLAS賴諾普利3164199939~58月死亡率+住院率下降12%〔P=0.002〕〔平均45.7月〕住院率下降13%〔P=0.021〕心血管住院率下降16%〔P=0.05〕心衰住院率下降24%〔P=0.002〕

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗(yàn) 例數(shù) 心功能 治療藥物 隨訪 死亡率 P值CONSENSUS 253 IV 依那普利 6m –40% 0.002V-HeFTII* 804 II~III 依那普利 30m –28% 0.016SOLVD-T 2569 II~IV 依那普利 41m –16% 0.0036AIRE 2006 II~III 雷米普利 15m –27% 0.002AIREX 603 II~III 雷米普利 59m –36% 0.002*與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常

前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)* ACEI組 對照組 時機(jī)比 P值 〔n=6391〕 〔n=6372〕 〔95%CI〕6周 212(3.3%) 281(4.4%) 0.73(0.61-0.88) 0.00091年 724(11.3%) 828(13.0%) 0.85(0.76-0.94) 0.00282年 1038(16.2%) 1248(19.6%) 0.79(0.72-0.86) <0.00014年 1419(22.2%) 1659(26.0%) 0.80(0.74-0.87) <0.0001總計(jì) 1467(23.0%) 1710(26.8%) 0.80(0.74-0.87) <0.0001MDCMetoprololinDilatedCardiomyopathy目的評估Metoprolol對擴(kuò)張型心肌病存活率的影響方法383例DCMP〔年齡16~75歲，LVEF<0.40〕在根底治療同時隨機(jī)雙盲給予Metoprolol100-150mg/d12~18個月或撫慰劑結(jié)果死亡或需心臟移植20.1%VS12.9%(下降34%,P=0.058)需心臟移植10.1%VS1.0%(P=0.0001)死亡率10.1%VS11.9%(NS)LVEF(6個月)0.26±0.11VS0.32±0.13(P<0.0001)(12個月)0.28±0.12VS0.34±0.14(P<0.0001)生活質(zhì)量、運(yùn)動時間明顯延長(P＝0.01和P=0.046)比索洛爾治療心衰的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱藥物病例數(shù)年份結(jié)果CIBIS比索洛爾6411994死亡率20.9%VS16.6%(NS)5mg/d猝死率5.3%VS4.7%(NS)室速室顫2.2%VS1.3%住院率28％VS19.1%(P<0.01〕心功改善1級以上15%VS21.3%(P<0.03)CIBISII比索洛爾26471999死亡率下降34%(P<0.0001〕10mg/d心血管死亡下降29%(P=0.0049)住院率下降29%(P=0.0006)卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱年份病例數(shù)結(jié)果Carvedilol19961094總死亡率下降64％(P<0.001)HeartFailureStudy〔EF0.35)進(jìn)行性心衰3.3%VS0.7%猝死3.8%VS1.7%聯(lián)合終點(diǎn)下降38%〔P<0.001)MOCHA1996345總死亡率下降73%(P<0.001)〔EF0.35)18-85歲USCarvedilol1996366心衰進(jìn)展下降48%(P=0.008)HeartFailureStudy〔EF0.35)死亡率下降77%(P=0.048)18-85歲PRECISE1996278死亡率4.5%VS7.6%(P=0.26)〔EF0.35)死亡和住院19.6%VS31%(P=0.029)心功能惡化3%VS15%(P=0.001)

COPERNICUS20012289總死亡下降35％(P=0.0014)〔EF＜0.25)死亡或住院下降24%(P<0.001)

MERIT-HFMetoprololCR/XLRandomisedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure目的評估美托洛爾CR/XL治療充血性心衰對死亡率，住院率、生活質(zhì)量和改善病癥的療效。方法3991例，40－80歲，LVEF0.40NYHAII－IV級，在ACEI和利尿劑,地高辛根底上用美托洛爾或撫慰劑〔隨機(jī)雙盲〕結(jié)果總死亡率下降34％(P＝0.00009)心血管死亡下降38%(P＝0.00003)猝死下降41%(P＝0.0002)心衰惡化死亡下降49%(P＝0.0023)MetoprololVSCarvedilolinHeartFailure目的評估美托洛爾和卡維地洛治療心衰的療效方法150例(LVEF

0.35,NYHAII-IV級)心衰患者隨機(jī)雙盲給予美托洛爾(50mgBid,平均115mg/d)或卡維地洛(25mgBid,平均44mg/d),隨訪44個月結(jié)果靜息LVEF增加10.9±11.0%VS7.2±7.7%(P=0.038)SV增加11ml/m2VS7ml/m2(P=0.016)肺動脈平均壓下降9mmHgVS6mmHg(P=0.049)肺毛壓下降10mmHgVS5mmHg(P=0.002)病癥、運(yùn)動能力改善卡維地洛也優(yōu)于美托洛爾RALES

目的評價螺內(nèi)酯是否能降低重度心衰病人的死亡率方法1663例NYHAIII-IV級，LVEF<0.35在接受ACEI、襻利尿劑根底上,隨機(jī)雙盲給予螺內(nèi)酯25mg/d和撫慰劑結(jié)果死亡率下降30%(P<0.001)進(jìn)行性心衰和猝死減少30%住院率減少30%(P<0.001)DIG目的評價地高辛對心衰伴竇律者死亡率的影響方法6800例LVEF0.45,800例LVEF>0.45(所有病人均為竇律)隨機(jī)雙盲多中心,給予地高辛或撫慰劑,平均隨訪37個月。(28~58個月)結(jié)果LVEF

0.45

死亡率兩組相似34.8%VS35.1%(P=0.80)

心血管死亡率相似29.9%VS29.5%

住院率下降13%49.9%VS54.4%(P<0.001)

心衰惡化住院下降28%26.8%VS34.7%(P<0.001)LVEF>0.45

死亡率相似,均為23.4%死亡+住院率,地高辛組降低18%有關(guān)ARB的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)時間藥物病例數(shù)結(jié)果ELITE1997洛沙坦722洛沙坦減少死亡及住院率32%12.5-50mg〕〔P=0.075〕開搏通死亡率下降46%〔P=0.035〕12.5-50mgBid〕猝死下降64%住院率下降26%〔P=0.014〕心衰住院率無差異〔5.7%，P=0.89〕ELITEII2000洛沙坦〔50mg〕3152洛沙坦在降低死亡率方面并不優(yōu)于開開搏通〔150mg〕搏通，但耐受性較好總死亡率17.7%VS15.9〔P=0.16〕平均死亡率11.7%VS10.4%猝死率9.0%VS7.3%〔P=0.08〕住院率41.8%VS40.5%〔P=0.45〕不良反響退出試驗(yàn)9.7%VS14.7%〔P<0.001)試驗(yàn)時間藥物病例數(shù)結(jié)果Dose-related1999伊貝沙坦12.5，21875和150mg/d伊貝沙坦引起血流動BeneficialLong-37.5，75，150mg力學(xué)改善，減少心衰惡化termHemodynamic撫慰劑andclinicalEfficacyofIrbesartaninHeartFailureRESOLVD1999坎地沙坦4、8、768坎地沙坦和依那普利同樣有效、安16mg/d全，兩者合用療效優(yōu)于每樣藥單依那普利20mg/d用STRETCH1999坎地沙坦4、8、844坎地沙坦可改善輕中度心衰患者的16mg/d運(yùn)動耐量，病癥和體征，并使心撫慰劑胸比率縮小LIFE2002洛沙坦8300死亡率洛沙坦優(yōu)于阿替洛爾阿替洛爾Val-HeFT2001纈沙坦320mg/d5010總死亡率19.7%VS19.4%〔NS〕撫慰劑總死亡率+發(fā)病率28.8%VS32.1%〔P=0.009〕〔降低13.3%〕住院率下降27.5%心功能改善22.9%改善LVEF、體征、生活質(zhì)量氯沙坦心力衰竭試驗(yàn)〔ELITE-II〕

假設(shè)和目的假設(shè)：在有病癥心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率〔主要終點(diǎn)〕、降低心臟猝死〔包括復(fù)蘇成功者〕的發(fā)生率〔第二終點(diǎn)〕如果上述假設(shè)得到證實(shí)，氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-154ELITE-II試驗(yàn)：研究終點(diǎn)小結(jié) 卡托普利組 氯沙坦組 校正后危險比 P值 〔n=1574〕 〔n=1578〕 〔95%CI〕 主要終點(diǎn) 總死亡率 250(15.9%) 280(17.7%) 0.88(0.75~1.05) 0.16二級終點(diǎn) 猝死/復(fù)蘇 115(7.3%) 142(9.0%) 0.80(0.63~1.03) 0.08三級終點(diǎn) 總死亡/住院 707(44.9%) 752(47.7%) 0.94(0.85~1.04) 0.21副作用停藥 228(14.5%) 149(9.4%) <0.001纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)(Val-HeFT)16個國家302個中心5010例患者，平均隨訪23個月評價：最正確治療根底上〔ACE-I/-阻滯劑/利尿劑/地高辛〕加用纈沙坦，能否進(jìn)一步降低死亡率和病殘率兩個主要終點(diǎn)總死亡率死亡或病殘聯(lián)合終點(diǎn)：死亡/心臟停跳經(jīng)搶救復(fù)蘇/心力衰竭住院/靜脈使用正變力性或血管擴(kuò)張藥物≥4h〔不住院〕CohnJN,etal.NEnglJMed2001,345(23):1667-1675Val-HeFT試驗(yàn)設(shè)計(jì)心力衰竭患者

>18歲;EF<40%;NYHAII~IV隨機(jī)分組906例死亡〔記錄事件〕纈沙坦

40mgbid，上調(diào)至

160mgbid撫慰接受常規(guī)治療包括ACE抑制劑、利尿劑、地高辛、-阻滯劑〔分層隨機(jī)〕Val-HeFT：主要終點(diǎn)分析終點(diǎn) 事件數(shù) 危險比 P值 纈沙坦組 撫慰劑組 〔95%CI〕 〔n=2511〕 〔n=2499〕 所有原因死亡 495 484 1.02 0.800 (19.7%) (19.4%) (0.90~1.15) 所有原因死亡 723 801 0.87 0.009/病殘率 (28.8%) (32.1%) (0.79~0.96) Val-HeFT試驗(yàn)：亞組分析亞組例數(shù) 相對危險CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+1400.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlacebobetterCHARMCandesartaninHeartfailure

AssessmentofReduction

inMortalityandmorbidityPfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759~781CHARMProgrammeCHARM

AlternativeCHARM

AddedCHARM

PreservedCHARM

AddedCHARM

Preserved3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticheartfailureCHARM

Alternativen=2028

LVEF￡40%

ACEinhibitor

intolerantn=2548LVEF￡40%

ACEinhibitor

treatedn=3025LVEF>40%

ACEinhibitor

treated/nottreatedPrimaryoutcomeforOverallProgramme:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorCHFhospitalisationCHARM-AlternativeTrialMedianfollow-upof33.7monthsCandesartann=1013CompletedStudyn=10112028patientsrandomisedNYHAI