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附件5第十三屆“中華慈善獎”捐贈個人申報表一、候選個人基本信息候選個人基本信息姓名：性別：國籍：籍貫：民族：學歷：出生日期：證件號碼：（身份證、港澳通行證、臺灣居民來往大陸通行證）政治面貌：護照號：工作單位：工作職務：所屬行業：社會職務：聯系人信息聯系人姓名：聯系人職務：聯系人電話：聯系人手機：聯系人傳真：聯系人郵編：聯系電子郵箱：聯系人通信地址：相關主體是否同時申報本屆慈善獎的其他獎項：是□獎項名稱：慈善楷模□、慈善項目和慈善信托□、捐贈企業□否□注：1.出生日期請按照此樣例：2022-01-01。2.國籍請填寫候選個人的國家身份，如候選個人是外籍人士則不用填寫籍貫一欄。3.聯系人必須可以直接聯系到候選個人。二、個人捐贈信息2022年至2024年捐贈總額萬元其中：捐贈現金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元股權折價萬元參與慈善事業年限年歷年累計捐贈總額萬元其中：捐贈現金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元股權折價萬元是否參與慈善信托□是（請填寫主要內容）□否捐贈時間捐贈現金及有價證券（萬元）其他方式捐贈（萬元）接收方名稱捐贈用途或項目名稱是否減免稅票據號碼填報說明：1.捐贈時間范圍為2022年1月1日至2024年12月31日；捐贈日期格式按照此樣例：2022-01-01。2.表內所有價值量均以人民幣計量，按標明計量單位填寫。外幣依據當時匯率折換成人民幣。3.捐贈用途或項目名稱：填寫其中一項即可。4.是否減免稅：請根據候選個人捐贈的實際情況從“全部減免稅”、“部分減免稅”、“全部未減免稅”、“不詳”中選一進行填寫。5.此表可根據需要加頁。三、主要事跡及所獲榮譽主要慈善貢獻及事跡（1.文字簡練、重點突出，字數不超過2000字；2.應包括候選個人的捐贈額度、持續性、公信力等內容；3.可根據需要加頁。）所獲主要榮譽（按照時間由近及遠的順序填寫，請列明所獲獎項和主辦部門，包括但不限于各級政府頒發的慈善獎項。）相關媒體報道鏈接（報道鏈接不超過10條，此表可根據需要加頁或另附文件。）四、推薦單位評語注：字數不超過500字。五、證明材料清單1.必須提供：個人捐贈證明材料，含捐贈票據、捐贈協議（復印件或掃描件）；身份證復印件等身份證明材料。2.必須提供：個人照片及參加慈善活動照片均不少于5張。照片材料請提供JPEG格式，單張照片大于1M。3.可選提供：所獲榮譽證明材料、媒體報道、音像資料等。4.證明材料應郵寄并上傳壓縮包。上傳的壓縮包分別按照“候選個人+姓名”+“捐贈憑證”或“照片”、“其他材料”命名打包上傳。六、在單位內部公示情況包括公示時間、公示范圍、公示結果等情況。（請提供公示的照片或官網鏈接）七、承諾本人自愿參加“中華慈善獎”評選，保證所提供材料真實、準確，依法承擔相應責任和后果。簽名：日期：注：申報人若是企業主要負責人或法定代表人，請在此處加蓋企業公章。本單位承諾對所推薦材料的真實性負責。

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