康復科手損傷后功能障礙中醫診療方案

手損傷（手外傷）后功能障礙中醫診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照高等中醫藥院校教材《中醫筋傷學》（孫樹椿、孫之鎬主編，人民衛生

出版社，1999年）及高等中醫藥院校教材《中醫骨傷科學》（劉柏齡主編，人民

衛生出版社，2003年）中有關手部筋傷、骨傷診斷標準。

（1）有明顯的手部外傷史。

（2）局部腫脹、疼痛，感覺和活動障礙。

（3）X光線示：有明顯的骨折線或軟組織厚度增加，密度增高，層次混亂

不清晰。

2.西醫診斷標準

參照中華醫學會手外科學分會制定的《臨床診療指南一手外科學分冊》（2006

年）有關診斷標準及《實用骨科學》第三版（胥少汀等主編，人民軍醫出版社，

2005年）中手損傷康復診斷標準。

（1）有明顯的手部外傷史。

（2）局部腫脹、疼痛，瘢痕或攣縮，手抓握、非抓握及感覺功能障礙。

（3）X光線示：有明顯的骨折線或軟組織厚度增加，密度增高，層次混亂

不清晰。

（二）病期診斷

1.早期；損傷后或術后3周內。

2.中期：損傷后或術后3~9周。

3.后期：損傷后或術后9周以上。

（三）證候診斷

1.血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積，血瘀氣滯，腫痛并見，多見局部腫脹、

疼痛劇烈，活動障礙，食欲不振。舌淡紅苔薄黃，脈弦緊。

2.營血不調證：損傷中期，筋骨雖續而未堅，腫痛雖消而未盡，局部腫痛減

輕，筋膜粘連，或攣縮強直，關節屈伸不利°舌暗紅，苔薄白，脈弦緩。

3.氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅，筋脈疲軟，麻木不仁，肌

萎無力。舌淡苔薄白，脈虛細。

二、治療方法

（一）分期治療

1.早期

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(1)中藥熏蒸治疔

禁忌癥：

①高血壓、心臟病、急性腦出血、重度貧血、動脈硬化癥等患者；

②飯前飯后半小時內、饑餓、過度疲勞；

③婦女妊娠及月經期；

④急性傳染病；

⑤有開放性創口、感染性病灶、年齡過大或體質特別虛弱的人：

⑥對藥物過敏者。

方藥：伸筋草15g、透骨草15g、弗疥15g、防風15g、紅花15g、千年健15g、

劉寄奴10g＞桂枝15g、蘇木15g、川苜15g、威靈仙15go

以上諸藥用水浸泡1500ml,倒入熏蒸容器中，水煎熏蒸，水溫保持在38?

42℃,每次20分鐘，每日1次，7天一療程。

(2)針灸治療

有神經損傷者選用，以遠端及陽明經取穴為主，以促進氣血運行，達到活血

化瘀的目的。取穴：外關、合谷、曲池、足三里.、懸鐘。

操作方法：外關：腕背橫紋上2寸，尺模骨正中間，直刺0.5?1.0寸，取

瀉法；合谷：手背第一、第二掌骨間，當第二掌故橫側的中點處，直刺0.5?L0

寸，針刺時手呈半握拳狀，取瀉法；曲池：屈肘成直角，在肘橫紋樓側端與肱骨

外上牌連線中點處，直刺1.0?1.5寸，取瀉法；足三里：在小腿前外側，當犢

鼻下3寸，距脛骨前緣1橫指處，直刺1?2寸，取瀉法；懸鐘：在外踝尖上3

寸，腓骨前緣處，直刺0.8?1.0寸，取瀉法。

每日一次，每次治療30分鐘。

可采用電針治療，選用疏密波形，中等刺激量，作用時間30分鐘左右，電

針使用注意事項如下：

1.做好患者的思想工作，解除顧慮；說明治療意義，爭取合作。

2.全面了解病情及服藥情況。必要時，作心電圖及腦電圖檢查。

3.治療室要求光線充足，通風良好。

4.檢查電針治療儀的性能是否良好，清點毫針數目，檢查針尖是否鋒利，針

體有無彎曲。備好消毒用品、牙墊、氧氣枕及急救箱等。

5.取下活動義齒及眼鏡。

6.通電后，短時間內給予較弱的輸出電量，使患者適應一段時間，然后逐漸

增強至能耐受的程度，持續15?20分鐘。根據病情，可增大輸出電量達中等刺

激的程度，持續10?30秒。

7.上肢通電治療時，只能在一側上肢的兩個穴位上進行；不能兩側同時通電，

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以防意外。

8.治療完畢拔針時，針孑曲稍按片刻，以防出血。治療結束時，要清點亳針，

以防遺漏。必須做好治療記錄。

9.一般每日治療1次。但可根據病情需要，每日治療2?3次。

（3）運動療法

抬高肢體，促進血液回流，減輕水腫。維持功能位：腕背伸40°?45°,

尺偏約15。，指屈肌處于最大功能位，手指各關節稍屈曲，從示指到小指屈曲

角度遞增，拇指處于對學位，掌指關節半屈曲，指間關節輕微屈曲.此體位便于

患者進食、抓握等活動。

主動運動：骨折和肌腱損傷主張早期介入，根據患者受傷的程度制訂不同的

鍛煉時間和方法在醫師和治療師的正確指導下功能鍛煉。

骨折患者提倡早期對于遠端未制動關節進行主動運動，傷后5?7天開始，

治療師扶握制動關節，以控制運動予以支持，施力不應超過明顯疼痛范圍的極限，

另一手協助遠端關節進行屈曲伸展運動，活動范圍可在解剖平面及肌肉可拉長的

范圍及功能模式等情況下進行，每次10分鐘左右，每天數次，以不引起疲勞為限,

以免影響骨折愈合。

單純肌腱、韌帶損傷術后及早開始行被動功能鍛煉，活動強度可逐漸增強，

并增加患指主動屈伸運動，其活動強度也逐漸增強。2周后以主動屈伸運動為主，

治療師適當予以輔助。每天分2?3次間斷進行，每次15?20分鐘，以病人耐受

的最大疼痛程度為限，同時逐漸增加屈伸幅度和強度，主動伸、屈同步進行，采取

保持掌指關節伸直而主動完全屈曲近及遠側指間關節（直拳），指關節屈曲而腕處

中立位（全拳），伸遠指間關節而屈掌指關節（勾拳）三種方式進行。

屈肌腱修復術后的康復訓練：屈肌肌腱修復后用支具維持腕20至30度屈曲，

MP關節45至60度屈曲位，進行被動屈指、主動伸指鍛煉。

伸肌腱修復術后的早期康復訓練：手背伸肌腱表淺，損傷率高，并且易與骨

發生粘連，開始主動活動時，容易過分牽拉，因此，在活動第1周必須注意保護，

伸肌腱修復術后使用掌側夾板，固定腕關節30。?40°伸直位，同時用橡皮筋

拉伸所有指間關節，囑咐患者術后1?3周依靠彈力牽引被動伸指，在支具控制

范圍內練習主動屈指，被動伸指，禁止被動屈指和主動伸指。

（4）物理治療

骨折治療儀治療：患肢處于磁耦合盤中，并置或對置法，每次30分鐘，每

天1?2次，10次一療程。

紫外線治療：用紅斑量隔天1次，主要作用消炎、消腫及促進傷口早期愈合。

超短波（無金屬內固定者）：用無熱量，每天1次，每次10?15分鐘。

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HE-NE激光散焦照射疔法，每次30分鐘，每天1?2次。

（5）矯形器治療

手支具的應用：一般應將患手支具固定于功能位，否則將會影響手的功能恢

復。骨折后患手需固定4?6周。屈肌肌腱修復后患手固定于屈曲位3周。伸肌

肌腱修復后患手固定于伸直位6周。神經損傷后需患手固定功能位3周。

2.中期

（1）中藥熏蒸治療

方藥：伸筋草15g、海桐皮15g,秦先15g,獨活15g,紅花15g,當歸15g,

鉤藤15g、乳香10g、沒藥10g等。

以上諸藥用水浸泡1500nl,倒入熏蒸儀中，水煎熏蒸，使用方法及注意事

項同前。

（2）針灸治療

有神經損傷者選用，以局部及循經取穴為主，以緩解局部癥狀為主要目的。

取穴：太淵，列缺，陽溪，陽谷，外關，合谷，阿是穴及循經取穴。

操作方法：太淵：掌后腕橫紋槎側，樓動脈的樓側凹陷中，避開梯動脈，直

刺0.3?0.5寸，取瀉法；列缺：樓骨莖突上方，腕橫紋上1.5寸，當肱槎肌與

拇長展肌腱之間，向上斜刺0.5?0.8寸，取瀉法；陽溪：腕背橫紋梯側，當拇短

伸肌腱與拇長伸肌腱之間的凹陷，直刺0.5?0.8寸，應用瀉法；外關及合谷取穴

方法同早期針灸治療。

每日一次，每次治療30分鐘。電針用法及注意事項同前。

（3）推拿治療

在患者治療部位近心端，以指腹吸定在施術部位，作輕柔、和緩的旋轉揉動，輕

微帶動皮下組織。著力均勻、連貫，力度輕柔，逐漸擴大范圍。每日兩次，每次治療

20分鐘。

（4）運動療法

骨折患者應輕度主動活動患肢，治療師應固定近端關節，協助受累關節進行

助力或主動運動，可進行單方向或多方向的運動，主動運動時動作宜平穩緩慢，

盡可能達到最大幅度，用力到引起輕度疼痛的最大限度，每次10分鐘左右，每

天2-3次，防止受累關節粘連、攣縮。

屈肌腱修復術后的中期康復訓練：第4周，逐步增加屈肌腱活動范圍，允許

患指主動完成輕微屈指練習；

伸肌腱修復術后的中期康復訓練：3周以后，去除掌側夾板，囑患者繼續主

動屈指練習和依靠彈力牽引被動伸指練習。

可采用手CPM機治療，防止制動引起的關節攣縮、粘連、改善關節活動度。

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（5）物理治療

蠟療：蠟餅法，每次30分鐘，注意保護未愈合創面和結締組織。

中頻中藥透入療法：中藥處方：熟地黃、黃黃、雞血藤、木瓜各12g、川斷

15g、羌活15g、紅花9g、丹參30g、木香9g、獨活9g、川茍30g、兒茶9g、秦

%15g、乳香9g、沒藥9g、川烏9g等，研磨成細粉，平均分成兩份裝紗布袋用

醋浸泡，蒸至40℃后放于硅膠電極板上并置于患肢，治療時間20分鐘1次，每

日1次，10天1療程。

電刺激療法：采用AM1000A（雙通道）神經功能重建治療系統，刺激失神經

支配的肌運動點，頻率50Hz,每次30分鐘，每日1次，以引發肌肉收縮為度。

（6）神經沖動誘導

神經損傷患者開始進行運動神經沖動的誘發。

“傳遞沖動”訓練：在神經損傷早期，肌力為0?1級時，即鼓勵患者進行

主動運動，試圖引發皮層及脊髓前角細胞興奮，引起神經沖動，防止神經元變性，

加強軸漿運輸，發揮神經的營養作用，促進神經纖維再生。

鏡像訓練：患者面對鏡面，雙手同時做屈伸運動，利用視覺反饋，通過健側

運動誘發患側的神經沖動。

（7）感覺再訓練

神經損傷的患者提倡早期進行，在傷后3周即可開始，首先進行移動性觸覺、

持續性觸覺、壓覺和觸覺定位的訓練。通過直視下的健側與患測感覺對比，閉眼前

后的患側感覺對比和閉眼狀態下健側和患側的感覺對比來增加感覺的靈敏度，提

高分辨能力。之后促進實體覺的恢復，鍛煉涉及到一系列觸覺辨別任務，包括形狀、

質地和日常物品辨別。

（8）矯形器治療

此期可選擇靜態性（固定性）和功能性（動力性）手支具提供動力牽引力，

以補充失去的肌力，幫助無力的肢體運動等，從而達到減少殘疾程度，增進功能的

目的。

3.后期

（1）中藥熨燙治療

方藥：透骨草15g、當歸20g、羌活20g、紅花15g、乳香10g、沒藥10g、

白芷15g、骨碎補15g、防風15g、木瓜10g、川椒15g、續斷15g等。

以上藥物研末，置于布袋中，蒸汽加熱后熨燙患處，每日1次，每次20分

鐘，10天一療程

（2）針灸治療

有神經損傷者選用，取穴：腎俞、肝俞、腰陽關、陽陵泉、懸鐘、太溪、曲

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池、足三里、太沖、合谷。

腎俞：在第2腰椎棘突下，旁開1.5寸處，直刺0.5?1.0寸，取瀉法；肝

俞：在第9胸椎棘突下，旁開1.5寸處，斜刺0.5?0.8寸，取瀉法；陽陵泉：

在小腿外側，當腓骨頭前下方凹陷處，直刺1.0?1.5寸，取瀉法；太沖：在足

背第1、2跖骨結合部前凹陷中，直刺0.5?0.8寸，取瀉法，其余穴位取穴方法

同前。

每日一次，每次治療30分鐘。電針用法及注意事項同前。

(3)物理治療

蠟療：可選用蠟餅法、浸蠟法、刷蠟法，每次30分鐘。

超聲波療法：每天1次，每次10?15分鐘，主要作用減少粘連及增加手部

血液循環。

(4)推拿治療

在傷處附近選用相應經絡上的適當穴位，尺側掌面，可選少海、通里、神門；

梯側掌面，選尺澤、列缺、太淵；槎側背面，可選合谷、陽溪、曲池；用點按法使之

得氣，有脹感，約1分鐘，以疏通經氣，再在傷處的周圍向上、下、左、右用揉

法，約3?5分鐘，以使凝滯消散，改善傷處周圍血液循環。

(5)作業療法

協調及靈活性訓練：以發展肌肉協調能力為目標，常用于獲得3級以上肌力

的患者。如插孔板游戲

ADL訓練：包括日常生活活動能力練習(如穿衣、個人衛生、進食)和與患

者回歸社會相關的一些高級生活技能(如使用各種器具、計算機等)。選擇合適

的作業活動，以增強獨立生活和參加適當工作的能力。必要時可配置輔助器具。

(6)運動療法

增加關節活動度：若長期制動或粘連嚴重者，多采取關節松動術，一般應在

骨關節損傷足夠穩定但不一定完全愈合后，方能開始松動。對于單指關節損傷引

起關節僵直者，可采用單指按壓法。切記避免暴力手法，以免造成新的損傷。

肌力和耐力訓煉：骨折和肌腱損傷者由主動運動逐漸加大為徒手抗阻運動，

以被動運動的形式向患者演示所需的運動，告訴患者盡最大努力，但在無痛范圍

內完成訓練，訓練過程不要憋氣，將阻力置于肢體遠端，確定阻力方向，一般為

所需運動的相反方向，避免替代運動，提供阻力水平為患者現有的肌力水平，初始

為次最大阻力，以后逐步增大阻力，患者的最佳反應為無痛范圍的最大用力。患指

每日練習10?15分鐘，1?2小時重復1次，鼓勵患者做日常生活工作，以患指

的靈活性練習和漸進性的力量練習為主。

神經損傷者肌力為0級時，通過被動運動，預防肌萎縮及關節活動度受限。

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隨肌力增加，分別采取助力運動、負荷運動及抗阻運動。

可采用握力器、彈力架，PABLO上肢康復系統等方式進行。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑

1.血瘀氣滯證

治法：理氣化瘀，消腫止痛。

推薦方藥：復元活血湯加減。柴胡、天花粉、當歸、紅花、穿山甲、大黃、

桃仁、桂枝等。

2.營血不調證

治法：和營通絡，接骨續筋。

推薦方藥：和營止痛湯加減。赤芍、當歸、川尊、蘇木、陳皮、桃仁、續斷、烏

藥、乳香、沒藥、木通、甘草等。

3.氣血兩虛證

治法：補益氣血，強壯筋骨。

推薦方藥：八珍湯加減。黃黃、黨參、當歸、熟地、川茸、白術、白芍、陳

皮、千年健、炙甘草等。

（三）健康指導

1.生活起居：起居有常，避免過勞；避風寒之邪，勿汗出當風，注意患肢保

暖防寒；堅持適宜的功能鍛煉。

2.飲食調理：飲食宜清淡，適當飲水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；保持

二便通暢；戒煙酒。

3.情志調攝：保持心情舒暢，避免焦慮、悲觀等不良情緒。

三、療效評價

（一）評價標準

1.疼痛

適用于手外傷有疼痛癥狀的患者。用視覺模擬評分法（VisualAnalogue

Scale/Score,簡稱VAS）進行疼痛的評分。

2.關節活動度測試

適用于所有手外傷后功能障礙的患者。使用量角器分別測量手指的掌指關節

（MP）、近端指間關節（PIP）和遠端指間關節（DIP）的主動及被動活動范圍，

以及手關節總主動活動度（TAM）o

TAM=主動屈曲角度（MP-PIP+DIP）一主動伸直受限角度（MP+PIP+DIP）。

3.肌力測試

適用于所有手外傷后功能障礙的患者。包括握力計、捏力計檢查。

4.感覺測試

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本測試選擇性應用。

（1）手指觸覺、痛覺、溫度覺和實體覺測定。

（2）兩點辨別試驗：適用于神經修復后的患者。正常人手指末節掌側皮膚

的兩點區分試驗距離為2mm~3mm,中節41nm?5nm1,近節為5mm?6nim。兩點辨別

試驗的距離越小，越接近正常值范圍，說明該神經的感覺恢復越好。

（3）Moberg拾物試驗：檢查用具有木盒，5種常用日常小物件，如鑰匙、

硬幣、火柴盒、茶杯、鈕扣和秒表。讓患者在睜眼下，用手揀拾物品，并放入木

盒內，每次只能揀拾一件，用秒表記錄患者完成操作所花費的時間“然后，讓患

者在閉眼下重復上述動作，并記錄時間。假如患者的拇指、示指、中指感覺減退、或

正中神經分布區皮膚感覺障礙，在閉目下，很難完成該試驗。

5.肢體體積測量

適用于手部腫脹及肌肉萎縮患者的評估。

肢體的體積，用ml表示。包括全手排水法及單指排水法測定肢體體積，具

體測試方法：測量儀包括有一個排水口的大容器（全手）或小容潛（單指），及量

杯。測量時，將肢體浸入容器中（浸入深度：全手排水法以掌根橫紋為標準，

單指排水法以掌指關節處為標準），容器中有水平停止桿。使肢體進入容器中的

一定位置。排出的水從