第二十九章作用于血液及造血器官的藥物藥理學--血液呼吸系統第一節抗凝血藥

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是由一系列凝血因子參與的復雜的蛋白水解活化過程。凝血過程三條通路：１、內源性通路２、外源性通路３、共同通路凝血過程藥理學--血液呼吸系統藥理學--血液呼吸系統來源：豬腸黏膜和肺臟中提取存在于肥大細胞、血漿及血管內皮細胞中化學：黏多糖硫酸酯，酸性強，帶大量陰電荷的大分子肝素藥理學--血液呼吸系統：帶大量負電荷不易通過生物膜，口服不吸收靜脈注射給藥肝素體內過程藥理學--血液呼吸系統抗凝作用特點：１、體內外有效２、強大、迅速３、機制：加強ＡＴⅢ的作用ＡＴⅢ可以抑制多種凝血因子，起抗凝作用注意：肝素必須同時和ＡＴⅢ和凝血因子結合，才能發揮抗凝作用，但因子Ⅹ除外。藥理作用藥理學--血液呼吸系統１、血栓栓塞性疾病。２、彌散性血管內凝血（DIC）。３、防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術及外周靜脈術后血栓形成。４、體外抗凝。

臨床應用藥理學--血液呼吸系統１、出血：可用魚精蛋白對抗。２、血小板減少癥。３、其他：偶有過敏反應，如哮喘、蕁麻疹、結膜炎和發熱等。不良反應藥理學--血液呼吸系統

對肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板功能不全和血小板減少癥、紫癜、嚴重高血壓細菌性心內膜炎、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內出血、活動性肺結核、孕婦、先兆流產、產后、內臟腫瘤、外傷及術后等禁用。禁忌證藥理學--血液呼吸系統肝素為酸性藥物，不能與堿性藥物合用

與阿司匹林等非甾體類抗炎藥、右旋糖酐、雙密達莫等合用，可增加出血危險與糖皮質激素類、依他尼酸合用，可致胃腸道出血與胰島素或磺酰脲類藥物合用能導致低血糖靜脈同時給予肝素和硝酸甘油，可降低肝素活性與血管緊張素轉化酶抑制劑合用可引起高血鉀。藥物相互作用藥理學--血液呼吸系統由普通肝素分解得到LMWH分子鏈較短，不能與AT-Ⅲ和凝血酶同時結合形成復合物，因此主要對Ⅹa發揮作用出血不良反應較普通肝素少，維持時間較長常用制劑：依諾肝素、替地肝素、弗希肝素、洛吉肝素及洛莫肝素等

低分子量肝素藥理學--血液呼吸系統

香豆素類

口服抗凝藥：

是一類含有4-羥基香豆素基本結構的物質，常用雙香豆素、華法林和醋硝香豆素（新抗凝）等藥理學--血液呼吸系統體內過程

口服吸收快、完全，生物利用度幾乎為100%，吸收后99%以上與血漿蛋白結合藥理學--血液呼吸系統抗凝作用機制：是維生素K拮抗劑抑制維生素K在肝由環氧化物向氫醌型轉化，從而阻止維生素K的反復利用影響含有谷氨酸殘基的凝血因子的生成，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程特點：１、體內有效，體外無效２、起效慢，維持久，停藥后仍有抗凝作用藥理作用藥理學--血液呼吸系統口服用于防治血栓栓塞性疾病，預防、維持，不用于急癥應用過量易致自發性出血用量過大引起出血時，應立即停藥并緩慢靜脈注射大量維生素K或輸新鮮血臨床應用不良反應藥理學--血液呼吸系統阿司匹林、保泰松等使血漿中游離香豆素類濃度升高，抗凝作用增強降低維生素K生物利用度的藥物或各種病理狀態導致膽汁減少均可增強香豆素類的作用廣譜抗生素抑制腸道產生維生素K的菌群，減少維生素K的生成，增強香豆素類的作用肝病時，因凝血因子合成減少也可增強其作用肝藥酶誘導劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等能加速香豆素類的代謝，降低其抗凝作用藥物相互作用藥理學--血液呼吸系統列表比較肝素與香豆素類兩類抗凝血藥。作業：藥理學--血液呼吸系統第三十一章作用于呼吸系統的藥物

藥理學--血液呼吸系統藥理學--血液呼吸系統呼吸系統疾病的常見疾病：

1、呼吸道感染

2、哮喘

3、慢性阻塞性肺病藥理學--血液呼吸系統呼吸系統疾病的常見癥狀：咳痰喘止咳祛痰平喘藥理學--血液呼吸系統第一節平喘藥藥理學--血液呼吸系統哮喘病理藥理學--血液呼吸系統

抗原肥大細胞

支氣管收縮

釋放過敏性介質氣道黏膜水腫腺體分泌增加

氣道狹窄、阻塞氣道炎癥

氣道高反應

①②③哮喘病理藥理學--血液呼吸系統一、支氣管擴張藥：控制急性癥狀二、抗炎性平喘藥：減少氣道炎癥反應，降低氣道高反應性，長期用減少發作三、抗過敏平喘藥：預防哮喘發作平喘藥分類藥理學--血液呼吸系統代表藥物：糖皮質激素（最主要是吸入型制劑）對長期防止哮喘發作起重要作用平喘機制：抗炎免疫抑制、抗過敏降低氣道高反應性增強對兒茶酚胺的敏感性一、抗炎性平喘藥藥理學--血液呼吸系統臨床應用：吸入給藥，用于預防，改善預后，起效慢急重癥：口服、靜脈全身給藥，不良反應多，癥狀緩解后逐漸減量、停用不良反應：吸入制劑：局部反應為主其他：全身不良反應嚴重藥理學--血液呼吸系統

常用的吸入制劑

丙酸倍氯米松布地奈德氟替卡松（新）

起效緩慢，需長期規律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續應用3個月以上才能達到。

藥理學--血液呼吸系統是緩解急性癥狀的主要藥物

１、腎上腺素受體激動藥分類２、茶堿類３、抗膽堿藥一、支氣管擴張藥藥理學--血液呼吸系統１、腎上腺素受體激動藥復習腎上腺素受體及激動藥α受體激動藥：去甲腎上腺素

α、β受體激動藥：腎上腺素、麻黃堿β受體激動藥：異丙腎上腺素藥理學--血液呼吸系統非選擇性：腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素選擇性：沙丁胺醇、特布他林（短效，4~6h）克侖特羅（長效，12h）藥物分類藥理學--血液呼吸系統AD、ISO、Eph等興奮β2受體的同時，興奮β1受體，出現心臟不良反應。

沙丁胺醇、特布他林、克侖特羅等是合成的，對β2受體選擇性作用高的藥物，穩定性增高，作用時間延長，可多途徑給藥，心血管不良反應少。藥理學--血液呼吸系統

興奮β2受體，松弛氣道平滑肌抑制肥大細胞、中性粒細胞釋放炎性、過敏性介質促進氣道纖毛運動平喘機制藥理學--血液呼吸系統1、心臟反應2、肌肉震顫3、代謝紊亂不良反應藥理學--血液呼吸系統２、茶堿類為常用的支氣管擴張藥，直接松弛氣道平滑肌機制：（1）抑制細胞內磷酸二酯酶，提高氣道平滑肌細胞內cAMP水平；（2）阻斷腺苷受體，預防腺苷對哮喘患者呼吸道平滑肌收縮作用；（3）促進內源性兒茶酚胺類物質釋放；（4）干擾呼吸道平滑肌的鈣離子轉運，抑制細胞外鈣內流和細胞內質網貯鈣釋放。

藥理學--血液呼吸系統

強心、利尿、擴張血管作用，通過正性肌力作用，增加心排出量，增加冠狀動脈血流量。用于心源性哮喘、腎性水腫；其他作用：藥理學--血液呼吸系統1、支氣管哮喘口服：慢，較腎上腺素受體激動藥弱用于腎上腺素受體激動藥不佳者靜脈注射：急重癥，單用腎上腺素受體激動藥效果不佳時。應稀釋后緩慢注射，注射時間應大于15min，靜脈滴注維持量，每日用量都嚴格限定。應用藥理學--血液呼吸系統安全范圍窄，不良反應多本品堿性較強，局部刺激性大，不宜i.m，口服宜飯后服藥靜注過快或劑量過大可致心律失常、中樞興奮等。不良反應藥理學--血液呼吸系統３、抗膽堿藥支氣管三種類型乙酰膽堿受體：Ｍ１：神經節，促進乙酰膽堿釋放Ｍ２：負反饋，抑制乙酰膽堿釋放Ｍ３：腺體平滑肌，收縮支氣管代表藥物：氧托品、異丙托品（氣管選擇性高）思考題：是否可選擇阿托品？藥理學--血液呼吸系統代表藥物：色甘酸鈉應用：僅用于預防，提前一周給藥有效機制：抑制肥大細胞釋放過敏介質無直接松弛支氣管平滑肌作用，不能對抗組胺、白三烯等過敏介質的作用，亦無抗炎作用，故對急性哮喘無效。三、抗過敏性平喘藥藥理學--血液呼吸系統

第二節鎮咳藥——

是能作用于咳嗽反射弧的不同環節產生鎮咳作用的藥物。藥理學--血液呼吸系統鎮咳藥根據作用部位分兩大類：中樞鎮咳藥外周鎮咳藥藥理學--血液呼吸系統感受器(化學、牽張）受刺激效應器(咳嗽)

傳入神經傳出神經（迷走神經）咳嗽中樞中樞性鎮咳藥外周性鎮咳藥藥理學--血液呼吸系統一、中樞性鎮咳藥又分兩類：1、依賴性中樞鎮咳藥：可待因

2、非依賴性中樞鎮咳藥：右美沙芬、噴托維林藥理學--血液呼吸系統—

甲基嗎啡1.可待因對咳嗽中樞有較高的選擇性抑制作用，鎮咳作用強度為嗎啡的1/4。作用強而迅速，療效可靠，是目前最有效的鎮咳藥。2.臨床主要用于各種原因引起的劇烈干咳，尤適用于胸膜炎干咳伴胸痛者。可待因藥理學--血液呼吸系統3.治療量不抑制呼吸，成癮性比嗎啡弱。不良反應少，偶有惡心、嘔吐、便秘及眩暈。久用亦可成癮，過量易產生興奮、不安、煩躁等中樞興奮癥狀。小兒過量可引起驚厥。4.本品可輕度收縮支氣管平滑肌，故呼吸不暢的患者慎用。尚可抑制支氣管腺體的分泌，使痰粘稠不易咳出，故痰粘稠且量多者不宜使用。可待因藥理學--血液呼吸系統右美沙芬

通過抑制延髓咳嗽中樞而產生鎮咳作用，強度似可待因，但無鎮痛作用。適用于無痰干咳及頻繁劇烈的咳嗽。治療量不抑制呼吸，反復應用無成癮性。藥理學--血液呼吸系統噴托維林

咳必清，對咳嗽中樞具有直接抑制作用，并有輕度阿托品樣作用和局麻作用，可松弛支氣管平滑肌，抑制支氣管內感受器及傳入神經末梢，故兼有中樞及外周鎮咳作用。適用于上呼吸道炎癥引起的干咳和百日咳等。因具有阿托品樣作用，青光眼患者慎用，多痰患者禁用。

藥理學--血液呼吸系統二、外周性鎮咳藥1、苯佐那酯（退嗽）

為局麻藥丁卡因的衍生物，具有較強的局部麻醉作用，能選擇性地抑制肺牽張感受器，阻斷咳嗽反射的傳人沖動，產生鎮咳作用。此外，對咳嗽中樞也有一定的抑制作用。本品不抑制呼吸，且能增加每分鐘通氣量。2、鹽酸那可汀3、苯丙哌林（咳快好）4、普諾地嗪藥理學--血液呼吸系統第三節祛痰藥——

通過增加呼吸道分泌，稀釋痰液或降低痰的粘稠度，使痰易于咳出藥理學--血液呼吸系統祛痰藥根據作用機制分兩大類：黏液溶解劑刺激性祛痰藥藥理學--血液呼吸系統氯化銨作用與用途：

1、祛痰作用:口服－刺激胃黏膜迷走神經末梢—興奮延腦嘔吐中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加----痰液變稀－易于咳出。用于痰多不易咳出。

2、酸化血液和尿液：用