重癥胰腺炎的抗生素治療

--困惑與爭議急性胰腺炎抗生素治療理論基礎(chǔ)急性胰腺炎的發(fā)病率4.9-73.4/10萬死亡率高達5-10%;死亡原因：局部和全身炎癥反應(yīng)失控，胰腺壞死、MODS壞死的胰腺一旦感染，死亡危險高達40%致病菌多為消化道細菌細菌通過膽管、十二指腸達到胰管、通過附近腸管直接或經(jīng)淋巴或腸道粘膜屏障破壞后移位引起壞死的胰腺感染抗菌素可穿透胰腺組織及周圍，但不一定能達到壞死組織。消化道去污是為了減少細菌移位中國急性胰腺炎診治指南

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組

2013抗生素應(yīng)用：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；三代頭孢+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7

-14d注意真菌感染的診斷、治療ACG指南行ERCP病人，預(yù)防性使用抗生素可減少菌血癥但不降低患者的死亡率

(中等質(zhì)量證據(jù))不推薦預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素時常規(guī)使用抗真菌藥物(低質(zhì)量證據(jù))胰腺感染性壞死的治療

AmericanCollegeofGastroenterology

(ACG)recommendations

1.對可疑的感染壞死（入院7-10天胰腺或胰腺外壞死情況加重或無改善）（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

--CT引導(dǎo)下細針穿刺，標(biāo)本培養(yǎng)和革蘭染色明確感染

--經(jīng)驗性使用抗菌素（無CT引導(dǎo)下細針穿刺）2.對感染壞死，使用能穿透胰腺壞死組織的抗菌素，如碳青霉烯、喹諾酮、甲硝唑（條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）--以減少或避免外科介入--以減少發(fā)病率和死亡率AmericanGastroenterologicalAssociation

(AGA)recommendations

1.通常在發(fā)病后7-10天，胰腺無菌壞死患者如果癥狀持續(xù)或惡化或有感染的證據(jù)，應(yīng)懷疑胰腺無菌壞死感染2.如果涉嫌感染行CT引導(dǎo)下細針穿刺，標(biāo)本行培養(yǎng)和革蘭染色以明確感染3.根據(jù)穿刺的結(jié)果行抗菌治療4.無菌壞死通常不需要特定的治療預(yù)防性抗生素治療使用靜脈抗生素預(yù)防有爭議

FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis.

Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Recommendations:推薦

1.IDSA，SIS（SurgInfect(Larchmt)2010Feb;11(1):79

）在診斷感染之前不建議預(yù)防性抗生素治療重癥胰腺炎(IDSAGradeA1)2.ACG不推薦無菌性壞死或預(yù)防感染性壞死患者預(yù)防性使用抗生素(Strongrecommendation,Moderatequalityofevidence)

3.AGA

（Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21）數(shù)據(jù)支持的預(yù)防性抗生素效果的不確定且解讀困難如果使用預(yù)防性抗生素，應(yīng)限制于大量胰腺壞死（＞30%）的患者并使用時間≤14天Recommendations:推薦

4.在微生物和藥敏確認之前如使用抗生素，選擇：亞胺培南

500mgIVq8hfor14days美羅培南

1.0gmIVq8hfor14days備用選擇：環(huán)丙沙星

400mgIVq12h+

甲硝唑

500mgIVq8hfor14daysLancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21

WorldJEmergSurg2006Jul4;1:20Evidence:爭議證據(jù)(level2)

急性壞死性胰腺炎預(yù)防性使用抗生素可能不會減少死亡率，但不能排除臨床有效性

14項（841例）隨機實驗系統(tǒng)性回顧

ScandJGastroenterol2011Mar;46(3):261評價急性胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素與安慰劑或無抗生素的結(jié)果所有實驗方法學(xué)有一個以上的局限：11個缺乏盲法，10個分配隱藏缺乏或不明，6個隨機情況不明，小樣本，統(tǒng)計能力不足比較預(yù)防性抗生素安慰劑或沒有抗生素，以下情況沒有顯著減少：死亡率、胰腺壞死感染、需要手術(shù)（13個實驗分析815例）比較預(yù)防性亞胺培南與安慰劑或沒有抗生素，以下情況沒有顯著減少：死亡率、胰腺壞死感染、需要手術(shù)11項622例隨機實驗的系統(tǒng)評價

WorldJGastroenterol2012Jan21;18(3):279

評價重癥胰腺炎預(yù)防性抗生素與安慰劑或無抗生素與安慰劑或無抗生素相比，預(yù)防性抗生素減少死亡率（2000年前4項實驗，278例）死亡率無顯著差異（2000年后7項實驗，439例患者的）急性胰腺炎非感染性壞死確診前使用

美羅培南較確診后使用，可能改善預(yù)后

(level2evidence)

AmJGastroenterol2006Jun;101(6):1348

隨機非盲研究215例急性胰腺炎患者隨機分為立即給藥組和條件給藥組，起病后至少72h行增強CT，立即給藥組入室立即給藥，條件給藥組在CT明確胰腺壞死后給藥立即給藥組：美羅培南500mgIVq8h，如CT明確胰腺壞死給藥14d，如無壞死，停藥條件給藥組：美羅培南500mgIVq8h，14dAmJGastroenterol2006Jun;101(6):134859例患者CT提示胰腺壞死立即給藥組和條件給藥組相比：胰腺感染13%vs.31%(notsignificant)胰腺外感染17%vs.45%(p<0.03)外科手術(shù)13%vs.38%(p<0.05)平均住院時間18.4vs.30.4days(p=0.01)小樣本隨機非盲56例重度急性胰腺炎，CT提示30%以上壞死，起病72h內(nèi)亞胺培南0.5g，IV，q8h，7-14d或安慰劑死亡率10.3%vs.14.8%(notsignificant)外科手術(shù)29.6%vs.34.6%(notsignificant)感染性壞死37%vs.27.6%(notsignificant)感染位置分離到真菌36%vs14%(p<0.05)預(yù)防性使用亞胺培南不會減少

急性壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

JGastroenterolHepatol2009May;24(5):736

預(yù)防性使用美羅培南可能不會減少重度

急性壞死性胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

AnnSurg2007May;245(5):674

隨機、統(tǒng)計能力不足100例重度壞死性胰腺炎，起病5d內(nèi)給予美羅培南1.0g，IV，q8h，7-21d或安慰劑死亡率

20%vs18%(notsignificant)外科手術(shù)26%vs.20%(notsignificant)胰腺或胰周感染18%vs12%(notsignificant)胰腺外感染32%vs48%預(yù)防性使用環(huán)丙沙星+甲硝唑可能不會減少

重癥胰腺炎死亡率或感染并發(fā)癥

(level2evidence)

Gastroenterology2004Apr;126(4):997

隨機、統(tǒng)計能力不足114例重度壞死性胰腺炎比較環(huán)丙沙星300mg+甲硝唑500mg，IV，q12h，或安慰劑死亡率

5%vs7%(notsignificant)感染性胰腺壞死9%vs12%(notsignificant)外科手術(shù)11%vs17%(notsignificant)胰腺外感染23%vs22%(notsignificant)預(yù)防性使用亞胺培南（與培氟沙星比較）

可減少嚴重胰腺外壞死病人的感染性壞死，但不能減少死亡率或胰腺外感染

(level2evidence)

Gastroenterology1998Dec;115(6):1513

小樣本隨機實驗60例重度壞死性胰腺炎，50%以上壞死培氟沙星400mg，IV，q12h或亞胺培南0.5g，IV，q8h，14d感染性胰腺壞死10%vs34%(p=0.034)死亡率

10%vs24%(notsignificant)胰腺外感染20%vs44%(notsignificant)選擇性消化道去污術(shù)可減少

重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染

(level2evidence)AnnSurg1995Jul;222(1):57

102例重度急性胰腺炎隨機分為選擇性消化道去污術(shù)組和標(biāo)準(zhǔn)治療組粘菌素200mg、兩性霉素B500mg、諾氟沙星50mg，po，q6h；每天相同劑量藥物灌腸；相同劑量藥物糊涂牙齦及氣切口q6h；頭孢噻肟0.5g，IV，q8h直到口腔及直腸革蘭氏陰性菌清除死亡率22%vs.35%(p=0.048,NNT8)胰腺感染18%vs.38%(p=0.003,NNT5)手術(shù)0.9vs3.1(p<0.05)

選擇性消化道去污術(shù)不能改善

重度急性性胰腺炎預(yù)后

(level2evidence)JHepatobiliaryPancreatSurg2007;14(5):503回顧性隊列研究90例重度急性胰腺炎noSDD,noEN(groupA,20patients)SDD,noEN(groupB,32patients)SD