高血壓診斷與治療一.高血壓診斷

(1)診室血壓標(biāo)準(zhǔn)

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓1級(輕度)140~15990~992級(中度)160~179100~1093級(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<902.診斷(3)家庭自測血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓≥135mmHg及(或)舒張壓≥85mmHg,可診斷為高血壓

自測血壓通常比門診測值低12/7mmHg。精神焦慮，或經(jīng)常自己改變降壓方案者，不建議自測血壓

3.繼發(fā)性高血壓腎性高血壓

腎動脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變內(nèi)分泌性疾病

柯興病、嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)醛固酮增多癥大動脈疾病多發(fā)性大動脈炎先天性主動脈縮窄妊娠高血壓綜合征睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)藥物引起高血壓

激素、甘草、避孕藥二.總體心血管危險評估伴發(fā)危險因素/靶器官損害/相關(guān)疾病危險因素亞臨床靶器官損害糖尿病心腦血管病和腎病血壓水平年齡:

男性>55歲女性>65歲吸煙糖耐量受損

2h7.8~11.1mmol/L空腹血糖異常6.1-6.9mmol/L血脂異常

TC≥5.7mmol/LLDL-C>3.3mmol/LHDL-C<1.0mmol/L

心電圖:左室肥厚

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm?ms超聲:左心室肥厚

LVMI:男≥125g/m2

女≥120g/m2

頸動脈壁增厚(IMT≥0.9mm)

或粥樣斑塊頸-股動脈脈搏速度PWV>12m/s(選擇)踝-臂血壓指數(shù)

<0.9

(選擇)糖尿病空腹血糖

≥7.0mmol/L

餐后血糖>11.0mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%代謝綜合征*腦血管疾病缺血腦卒中腦出血短暫性腦缺血心血管疾病心肌梗死心絞痛冠脈血運(yùn)重建慢性心力衰竭*具備以下3個以上，視為代謝綜合征：腹型肥胖、空腹血糖異常、血壓>130/85mmHg、高密度脂蛋白-膽固醇降低、甘油三酯升高。高危/極高危人群具備下述任何一項(xiàng):

①BP≥180/110mmHg②SBP>160mmHg及DBP<70mmHg③合并糖尿病或代謝綜合征⑤≥3個心血管危險因素⑥≥1個靶器官損害:如左室肥厚;血肌酐升高;肌酐清除率下降;或蛋白尿⑦確診的心血管疾病和腎疾病三.強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)

降壓是硬道理降壓目標(biāo)值:

一般<140/90mmHg,能耐受可更低中青年高血壓正常<130/85mmHg理想<120/80mmHg老年人(≥65歲)收縮壓<150mmHg

伴腎臟病、糖尿病、穩(wěn)定冠心病宜個體化

通常<130/80mmHg

冠心病DBP<60mmHg應(yīng)觀察腦卒中后

<140/90mmHg

常用降壓藥物:鈣拮抗劑尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平、貝尼地平利尿降壓藥雙氫克尿塞、吲達(dá)帕胺(納催離)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

卡托普利、依那普利、咪達(dá)普利、貝那普利、培哚普利

血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦

受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、心得安

降壓藥選擇:個體化注意糾治危險因素根據(jù)亞臨床靶器官損害選藥根據(jù)相關(guān)疾病強(qiáng)適應(yīng)證選藥09`ESC指南—根據(jù)相關(guān)疾病強(qiáng)適應(yīng)證相關(guān)疾病利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB中風(fēng)史●●●●心肌梗死史●●●心絞痛●●心力衰竭●●●●心房顫動(復(fù)發(fā))●●心房顫動(永久)●●外周動脈疾病●腎功衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2009;25:1105-1187.

四.血壓達(dá)標(biāo)

強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留

病人

A

1.血壓達(dá)標(biāo):強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療WaeberB.2004理論基礎(chǔ):發(fā)病機(jī)制多元性一種藥物只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳病人

C病人

B

2.關(guān)于聯(lián)合用藥

2010`指南:

聯(lián)合治療對象血壓明顯高:

SBP高出目標(biāo)20mmHg

DBP高出目標(biāo)10mmHg多個危險因素并存的高危患者存在靶器官損害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高危患者3.中國新指南:降壓聯(lián)合方案優(yōu)先推薦:CCB+ACEI/ARBCCB+噻嗪類利尿劑ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑CCB+β阻滯劑3種藥聯(lián)合:

CCB+ACEI/ARB+利尿劑CCB+ACEI/ARB+β阻滯劑代謝綜合征/糖尿病:

避免β阻滯劑+噻嗪利尿劑五.特殊類型高血壓2.妊娠期高血壓①甲基多巴首選,

降壓可靠,對母嬰無影響②肼苯噠嗪首選,

增加胎盤血流,有益③β阻滯劑拉貝洛爾作用與甲基多巴相似,

可用;但心得安致死胎和流產(chǎn),不用④硝苯地平可用;但能抑制子宮平滑肌收縮,故分娩期不用⑤利血平致先天抑郁,禁用⑥ACEI/ARB

致胎兒畸形,禁用3.糖尿病合并高血壓①ACEI/ARB首選,能防治糖尿病腎病②鈣拮抗劑首選,降壓好,對血糖無影響③

阻滯劑非選擇性:如普萘洛爾,禁用心臟

1選擇性:如美托洛爾/比索洛爾,可用④利尿劑雙氫克尿噻:致血糖、血脂、血尿酸增高、痛風(fēng),不用;吲達(dá)帕胺類,可用⑤

阻滯劑哌唑嗪引起體位性低血壓,應(yīng)注意⑥甲基多巴/可樂定/利血平引起陽痿,不用5.冠心病合并高血壓①β阻滯劑首選,多需+鈣拮抗劑②鈣拮抗劑降壓+控制心絞痛原則

①DBP不宜太低(不低于60mmHg)②多數(shù)130/80mmHg為宜,心絞痛或合并心衰可降至120/80