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文檔簡(jiǎn)介

高血壓性腦出血

(HypertensiveIntracerebralHemorrhage,HICH)

一.概述高血壓腦出血(HICH)是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。該病具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、致死率和致殘率高等特點(diǎn)。我國(guó):占所有腦血管意外約30%左右。西方:10%左右。我國(guó)年發(fā)病率50.6-80.7/10萬(wàn)人,美國(guó)12-15/10萬(wàn)人。30天死亡率:30-40%50%oftheseinfirst48hours二.出血部位ThalamusCerebellumPonsBasalGangliaIntracranial

HemorrhageIschemicStrokeTraumaSubarachnoidHemorrhage三.病理生理學(xué)表現(xiàn)三.診斷臨床表現(xiàn)高血壓CT:首選CTA、MRI、腦血管造影鑒別診斷:AVM、海綿狀血管瘤、腦血管淀粉樣變性、煙霧病等。2009-2-712:002009-2-719:0028mL43mL(ImagecourtesyT.Brott,MD)四.血腫量的估算橢圓體的體積公式:4/3π(A/2)(B/2)(C/2)SimplifiedA*B*C/2(Kothari,Stroke1996;27:1304-5)ABC五.臨床分型及治療決策

在腦出血的急性期,尤其是早期,在臨床病理改變中,血腫起主導(dǎo)作用,決定預(yù)后的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響的程度,即血腫的類(lèi)型起關(guān)鍵的作用。因此,分型是早期選擇治療方法量多少及繼發(fā)損害程度等的差異,臨床表現(xiàn)有很大的不同,的重要依據(jù)。由于出血部位、血腫因而形成不同的類(lèi)型。通常依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等進(jìn)行類(lèi)型的劃分。有按臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過(guò)程,分為急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。也有依據(jù)意識(shí)狀態(tài)區(qū)分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)(型)。較合理而全面的是根據(jù)腦部受損征象劃分為下列5型:Ⅰ:清醒或嗜睡,不同程度的失語(yǔ)和偏癱。

Ⅱ:朦朧或昏睡,不同程度的失語(yǔ)和偏癱,瞳孔等大。

Ⅲ:淺昏迷,不全或完全偏癱,瞳孔等大或輕度不等大。

Ⅳ:中度昏迷,偏癱,單或雙側(cè)病理反射陽(yáng)性,病灶側(cè)瞳孔散大。

Ⅴ:深昏迷,去大腦強(qiáng)直,雙側(cè)病理反射陽(yáng)性,病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。?治療決策:Ⅰ、Ⅴ級(jí)病人宜保守治療Ⅱ、Ⅲ級(jí)病人中部分可手術(shù)治療Ⅳ級(jí)病人必須急診手術(shù)以挽救生命下列情況,可進(jìn)一步觀察,同時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn)備:①嗜睡,雙瞳孔等大,光反應(yīng)存在;②血腫量大腦半球30~50mL,小腦10mL以下;③中線結(jié)構(gòu)移位0.5~1cm。?殼核出血為臨床最常見(jiàn)類(lèi)型。CT上可按血腫的范圍,破入腦室與否,再分為5個(gè)亞型:

Ⅰ:血腫擴(kuò)展至外囊。

Ⅱ:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。

Ⅲa:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢。

Ⅲb:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢,破入腦室。

Ⅳa:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢。

Ⅳb:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢,破入腦室。

Ⅴ:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。治療方法的選擇

上述各型血腫量≤30mL,腦干池形態(tài)正常,采用內(nèi)科療法血腫量≥31mL,腦干池受壓,則需手術(shù)治療,手術(shù)方式可按CT分型進(jìn)行,Ⅰ、Ⅱ多采取鉆顱穿刺,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數(shù)須開(kāi)顱清除血腫,破入腦室者,有的尚可加腦室引流。?丘腦出血CT上顯示血腫的范圍,有無(wú)破入腦室,可分為3個(gè)亞型。

Ⅰa:血腫局限于丘腦。

Ⅰb:血腫局限于丘腦,破入腦室。

Ⅱa:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊。

Ⅱb:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊,破入腦室。

Ⅲa:血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦。

Ⅲb:血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦,破入腦室。治療方法的選擇血腫小,尤其在10mL以?xún)?nèi),無(wú)明顯癥狀,采用內(nèi)科治療。血腫≥15mL,癥狀進(jìn)行性加重,應(yīng)鉆顱穿刺或開(kāi)顱清除手術(shù)。破入腦室者可行腦室引流,近年有文獻(xiàn)認(rèn)為,同樣出血量,丘腦出血破入腦室反而預(yù)后比無(wú)破入腦室者好,可能因血液破入腦室可減輕對(duì)腦實(shí)質(zhì)的壓迫。血腫≥30mL,腦干無(wú)嚴(yán)重受壓,則需開(kāi)顱清除手術(shù)。腦葉(皮質(zhì)下)出血治療方法的選擇出血量小于30mL,用內(nèi)科療法。31~50mL的,可采取鉆顱穿刺。大于50mL,多數(shù)須行開(kāi)顱清除術(shù),尤其是腦室明顯受壓時(shí)。?小腦出血因?yàn)椴∽兛拷X干,在出現(xiàn)惡化之前多無(wú)明顯先兆,為防止突然發(fā)生腦疝,大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕,出血量<10mL者可考慮暫時(shí)進(jìn)行內(nèi)科治療。伴破入腦室而嚴(yán)重積血者,則需同時(shí)腦室引流。腦干出血

大多采取內(nèi)科療法。有繼發(fā)腦室積血者,可行腦室引流。隨著技術(shù)水平提高,有不少直接手術(shù)治療成功的例子,但以血腫>5mL為宜。手術(shù)方式1.大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù),此手術(shù)骨窗范圍一般為10cm×12cm左右,甚至更大。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)是高血壓腦出血特別是出血量大,有腦疝前期癥狀者為首選。優(yōu)點(diǎn)能在直視下清除深部血腫或腦室內(nèi)積血,而且止血可靠,徹底減壓,使患者比較安全地度過(guò)手術(shù)恢復(fù)期。早期清除血腫,能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用,減輕血腫周?chē)[和缺血,防止血腫擴(kuò)大,不僅可以止血、降低顱內(nèi)壓,還可改善血流動(dòng)力學(xué)和腦組織代謝。其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),損傷后水腫反應(yīng)重。Prasad等對(duì)以往腦出血手術(shù)療效的文獻(xiàn)綜合分析后,認(rèn)為開(kāi)顱手術(shù)反而增加了腦出血的病死率和致殘率。尋找一種既能清除血腫又不增加手術(shù)創(chuàng)傷的手術(shù)方法,已成為神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。開(kāi)顱手術(shù)入路:包括經(jīng)顳上回或顳中回皮層造瘺術(shù)和經(jīng)側(cè)裂入路兩種方法。大部分學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)側(cè)裂入路無(wú)論從微創(chuàng)的意義上或患者的療效上均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路。側(cè)裂是位于額葉、顳葉、頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙,長(zhǎng)10-14cm。外側(cè)裂為自然間隙,大多較易分離,而后切開(kāi)島葉皮質(zhì)少許即達(dá)血腫,比之經(jīng)顳中回入路,具有路徑短、腦損傷小的特點(diǎn)。外側(cè)裂內(nèi)有大腦中動(dòng)脈及其分支血管和Sylvien靜脈,從外側(cè)裂入路顯微鏡下操作應(yīng)注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈及其分支、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈及供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的內(nèi)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈,以防術(shù)后因腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫。某神經(jīng)外科醫(yī)師外側(cè)裂分離體會(huì):分外側(cè)裂關(guān)鍵是要找到一個(gè)界面,沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離,有時(shí)這個(gè)界面并非那么清晰,但我相信在顯微鏡下慢慢總能找到。分外側(cè)裂時(shí)不可避免要遇到一些分支血管,如果不加分析一概將之牽向顳側(cè),最后的結(jié)果必須要犧牲掉一部分血管,否側(cè)無(wú)法充分打開(kāi)側(cè)裂。所以對(duì)這些分支血管要仔細(xì)分辨是動(dòng)脈還是靜脈,動(dòng)脈血管牽向額側(cè),靜脈血管牽向顳側(cè),往往能給你展示一個(gè)滿(mǎn)意的間隙,而不必要切斷過(guò)多的血管。一般在額葉側(cè)分開(kāi)外側(cè)裂,分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷,最好用顯微器械,血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的血管保留,由淺入深,慢慢進(jìn)入,建議使用自動(dòng)牽開(kāi)器輔助

有時(shí)候在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常會(huì)遇到一些細(xì)小血管擋住我們?nèi)ヂ罚腥苏J(rèn)為只有斷開(kāi)方能到達(dá)病變。其實(shí)不然,我們可以沿著這些血管的走形分離一段,許多時(shí)候不用斷開(kāi)也能顯露出一個(gè)間隙。但有時(shí)的確無(wú)法保留。記得yasargil的一篇文章說(shuō)過(guò),有的患者先天就是額顳葉沒(méi)有間隙,二者牢牢地長(zhǎng)在一起,這時(shí)候沒(méi)有辦法分開(kāi)側(cè)裂。所以只是說(shuō)一般情況下分開(kāi)側(cè)裂沒(méi)問(wèn)題,遇到特例誰(shuí)也沒(méi)辦法。由Teernstra等[17]人完成了一個(gè)多中心隨機(jī)化的立體定向手術(shù)與內(nèi)科治療ICH相對(duì)比的研究,經(jīng)過(guò)研究他們認(rèn)為立體定向手術(shù)輔以尿激酶液化引流較內(nèi)科治療可以明顯減小血腫體積并改善預(yù)后,優(yōu)于內(nèi)科治療。但是,立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù),其優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便,準(zhǔn)確,安全,手術(shù)侵襲小,病人易耐受。缺點(diǎn):繁瑣,盲穿,不徹底,無(wú)法止血。(3)徒手定向軟通道穿刺技術(shù):根據(jù)頭顱CT計(jì)算確定血腫穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度,以軟通道行血腫腔穿刺引流清除血腫。有學(xué)者曾作研究證實(shí)軟硬通道在治療腦出血上臨床療效相似。軟通道的優(yōu)點(diǎn)是引流管為硅膠材料,CT檢查無(wú)偽影,術(shù)后可根據(jù)血腫及引流管位置進(jìn)行調(diào)整。優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便,損傷小,時(shí)間短,易掌握,任何醫(yī)院均可進(jìn)行。缺點(diǎn):盲穿,不能止血,顱內(nèi)高壓充分減壓不夠,不穩(wěn)定血腫難。(4)神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù):近年來(lái),神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)。梁玉敏、趙鴻等報(bào)道了神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的經(jīng)驗(yàn),與傳統(tǒng)的立體定向技術(shù)相比,神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是:無(wú)需安置立體定向框架,把不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn),具有微創(chuàng)性、精確性、直視性、簡(jiǎn)便性、靈活性等優(yōu)點(diǎn),可避免不必要的腦損傷,為腦出血的治療提供了廣闊的前景。由于此類(lèi)病人病情重,需急診搶救,應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航費(fèi)時(shí),費(fèi)用高,優(yōu)點(diǎn)少,繁瑣,該方面研究資料較少。(5)神經(jīng)內(nèi)鏡在腦內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用:20世紀(jì)80年代,Auer等率先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫獲得成功,開(kāi)辟了腦內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的新途徑。洪遠(yuǎn)、郭志波等利用神經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)CT引導(dǎo)立體定向技術(shù)清除腦內(nèi)血腫,認(rèn)為內(nèi)鏡可以避免開(kāi)顱,在直視下操作,清除血腫較徹底,且能有效處理活動(dòng)性出血。雖然內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫損傷小,特別對(duì)腦深部血腫,腦室血腫清除有利,其缺點(diǎn):器械影響手術(shù)野,時(shí)間長(zhǎng),術(shù)野小,操作空間也小,不清晰,應(yīng)急手術(shù)能力差。4.側(cè)腦室外引流適用于丘腦出血破入腦室、小腦出血破入腦室伴幕上積水等。展望腦出血是采取內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù),國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚有較大分歧,無(wú)論從理論上,還是臨床上,外科干預(yù)無(wú)疑是更積極的措施,不僅

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