高血壓性腦出血

（HypertensiveIntracerebralHemorrhage，HICH）

一.概述高血壓腦出血（ＨＩＣＨ）是指繼發于高血壓的原發于腦實質內的出血性疾病。該病具有發病率高、病情進展快、致死率和致殘率高等特點。我國：占所有腦血管意外約30%左右。西方：10%左右。我國年發病率50.6-80.7/10萬人，美國12-15/10萬人。30天死亡率:30-40%50%oftheseinfirst48hours二.出血部位ThalamusCerebellumPonsBasalGangliaIntracranial

HemorrhageIschemicStrokeTraumaSubarachnoidHemorrhage三.病理生理學表現三.診斷臨床表現高血壓CT：首選CTA、MRI、腦血管造影鑒別診斷：AVM、海綿狀血管瘤、腦血管淀粉樣變性、煙霧病等。2009-2-712:002009-2-719:0028mL43mL(ImagecourtesyT.Brott,MD)四.血腫量的估算橢圓體的體積公式：4/3π(A/2)(B/2)(C/2)SimplifiedA*B*C/2(Kothari,Stroke1996;27:1304-5)ABC五.臨床分型及治療決策

在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨床病理改變中，血腫起主導作用，決定預后的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環受影響的程度，即血腫的類型起關鍵的作用。因此，分型是早期選擇治療方法量多少及繼發損害程度等的差異，臨床表現有很大的不同，的重要依據。由于出血部位、血腫因而形成不同的類型。通常依據病理、臨床征象、影像、預后等進行類型的劃分。有按臨床表現、發病及進展過程，分為急速型、暴發型、進展型、穩定型。也有依據意識狀態區分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(型)。較合理而全面的是根據腦部受損征象劃分為下列5型：Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失語和偏癱。

Ⅱ：朦朧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等大。

Ⅲ：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大。

Ⅳ：中度昏迷，偏癱，單或雙側病理反射陽性，病灶側瞳孔散大。

Ⅴ：深昏迷，去大腦強直，雙側病理反射陽性，病灶側或雙側瞳孔散大。?治療決策：Ⅰ、Ⅴ級病人宜保守治療Ⅱ、Ⅲ級病人中部分可手術治療Ⅳ級病人必須急診手術以挽救生命下列情況，可進一步觀察，同時作好手術準備：①嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在；②血腫量大腦半球30～50mL，小腦10mL以下；③中線結構移位0.5～1cm。?殼核出血為臨床最常見類型。CT上可按血腫的范圍，破入腦室與否，再分為5個亞型：

Ⅰ：血腫擴展至外囊。

Ⅱ：血腫擴展至內囊前肢。

Ⅲa：血腫擴展至內囊后肢。

Ⅲb:血腫擴展至內囊后肢，破入腦室。

Ⅳa:血腫擴展至內囊前后肢。

Ⅳb:血腫擴展至內囊前后肢，破入腦室。

Ⅴ：血腫擴展至內囊、丘腦。治療方法的選擇

上述各型血腫量≤30mL，腦干池形態正常，采用內科療法血腫量≥31mL，腦干池受壓，則需手術治療，手術方式可按CT分型進行，Ⅰ、Ⅱ多采取鉆顱穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數須開顱清除血腫，破入腦室者，有的尚可加腦室引流。?丘腦出血CT上顯示血腫的范圍，有無破入腦室，可分為3個亞型。

Ⅰa:血腫局限于丘腦。

Ⅰb:血腫局限于丘腦，破入腦室。

Ⅱa:血腫擴展至內囊。

Ⅱb:血腫擴展至內囊，破入腦室。

Ⅲa:血腫擴展至下丘腦或中腦。

Ⅲb:血腫擴展至下丘腦或中腦，破入腦室。治療方法的選擇血腫小，尤其在10mL以內，無明顯癥狀，采用內科治療。血腫≥15mL，癥狀進行性加重，應鉆顱穿刺或開顱清除手術。破入腦室者可行腦室引流，近年有文獻認為，同樣出血量，丘腦出血破入腦室反而預后比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對腦實質的壓迫。血腫≥30mL，腦干無嚴重受壓，則需開顱清除手術。腦葉(皮質下)出血治療方法的選擇出血量小于30mL，用內科療法。31～50mL的，可采取鉆顱穿刺。大于50mL，多數須行開顱清除術，尤其是腦室明顯受壓時。?小腦出血因為病變靠近腦干，在出現惡化之前多無明顯先兆，為防止突然發生腦疝，大多認為手術是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕，出血量＜10mL者可考慮暫時進行內科治療。伴破入腦室而嚴重積血者，則需同時腦室引流。腦干出血

大多采取內科療法。有繼發腦室積血者，可行腦室引流。隨著技術水平提高，有不少直接手術治療成功的例子，但以血腫＞5mL為宜。手術方式１．大骨瓣開顱血腫清除減壓術，此手術骨窗范圍一般為１０ｃｍ×１２ｃｍ左右，甚至更大。大骨瓣開顱術是高血壓腦出血特別是出血量大，有腦疝前期癥狀者為首選。優點能在直視下清除深部血腫或腦室內積血，而且止血可靠，徹底減壓，使患者比較安全地度過手術恢復期。早期清除血腫，能降低血液和血漿產物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴大，不僅可以止血、降低顱內壓，還可改善血流動力學和腦組織代謝。其缺點是創傷大，手術時間長，損傷后水腫反應重。Ｐｒａｓａｄ等對以往腦出血手術療效的文獻綜合分析后，認為開顱手術反而增加了腦出血的病死率和致殘率。尋找一種既能清除血腫又不增加手術創傷的手術方法，已成為神經外科醫師關注的熱點。開顱手術入路：包括經顳上回或顳中回皮層造瘺術和經側裂入路兩種方法。大部分學者認為，經側裂入路無論從微創的意義上或患者的療效上均優于經顳上回皮質入路。側裂是位于額葉、顳葉、頂葉和島葉之間的蛛網膜間隙，長１０－１４ｃｍ。外側裂為自然間隙，大多較易分離，而后切開島葉皮質少許即達血腫，比之經顳中回入路，具有路徑短、腦損傷小的特點。外側裂內有大腦中動脈及其分支血管和Ｓｙｌｖｉｅｎ靜脈，從外側裂入路顯微鏡下操作應注意保護大腦中動脈及其分支、外側裂區域的引流靜脈及供應基底節區的內、外側豆紋動脈，以防術后因腦梗死及靜脈回流障礙而加重腦水腫。某神經外科醫師外側裂分離體會：分外側裂關鍵是要找到一個界面，沿蛛網膜間隙進行分離，有時這個界面并非那么清晰，但我相信在顯微鏡下慢慢總能找到。分外側裂時不可避免要遇到一些分支血管，如果不加分析一概將之牽向顳側，最后的結果必須要犧牲掉一部分血管，否側無法充分打開側裂。所以對這些分支血管要仔細分辨是動脈還是靜脈，動脈血管牽向額側，靜脈血管牽向顳側，往往能給你展示一個滿意的間隙，而不必要切斷過多的血管。一般在額葉側分開外側裂，分離側裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側裂的血管用分法,橫向垂直于側裂的血管要電凝后剪斷,最好用顯微器械,血管離斷靠近額葉側,顳葉側的血管保留,由淺入深,慢慢進入,建議使用自動牽開器輔助

有時候在手術過程中經常會遇到一些細小血管擋住我們去路，有人認為只有斷開方能到達病變。其實不然，我們可以沿著這些血管的走形分離一段，許多時候不用斷開也能顯露出一個間隙。但有時的確無法保留。記得yasargil的一篇文章說過，有的患者先天就是額顳葉沒有間隙，二者牢牢地長在一起，這時候沒有辦法分開側裂。所以只是說一般情況下分開側裂沒問題，遇到特例誰也沒辦法。由Ｔｅｅｒｎｓｔｒａ等［１７］人完成了一個多中心隨機化的立體定向手術與內科治療ＩＣＨ相對比的研究，經過研究他們認為立體定向手術輔以尿激酶液化引流較內科治療可以明顯減小血腫體積并改善預后，優于內科治療。但是，立體定向顱內血腫排空術，其優點：簡便，準確，安全，手術侵襲小，病人易耐受。缺點：繁瑣，盲穿，不徹底，無法止血。（３）徒手定向軟通道穿刺技術：根據頭顱ＣＴ計算確定血腫穿刺點、穿刺方向和穿刺深度，以軟通道行血腫腔穿刺引流清除血腫。有學者曾作研究證實軟硬通道在治療腦出血上臨床療效相似。軟通道的優點是引流管為硅膠材料，ＣＴ檢查無偽影，術后可根據血腫及引流管位置進行調整。優點：簡便，損傷小，時間短，易掌握，任何醫院均可進行。缺點：盲穿，不能止血，顱內高壓充分減壓不夠，不穩定血腫難。（４）神經導航輔助微創手術：近年來，神經導航技術已被廣泛應用于神經外科手術。梁玉敏、趙鴻等報道了神經導航輔助微創手術治療高血壓腦出血的經驗，與傳統的立體定向技術相比，神經導航技術優點是：無需安置立體定向框架，把不可視靶點變為可視靶點，具有微創性、精確性、直視性、簡便性、靈活性等優點，可避免不必要的腦損傷，為腦出血的治療提供了廣闊的前景。由于此類病人病情重，需急診搶救，應用神經外科導航費時，費用高，優點少，繁瑣，該方面研究資料較少。（5）神經內鏡在腦內血腫清除術中的應用：２０世紀８０年代，Ａｕｅｒ等率先應用神經內鏡直視下清除腦內血腫獲得成功，開辟了腦內血腫微創治療的新途徑。洪遠、郭志波等利用神經內鏡通過ＣＴ引導立體定向技術清除腦內血腫，認為內鏡可以避免開顱，在直視下操作，清除血腫較徹底，且能有效處理活動性出血。雖然內鏡清除顱內血腫損傷小，特別對腦深部血腫，腦室血腫清除有利，其缺點：器械影響手術野，時間長，術野小，操作空間也小，不清晰，應急手術能力差。4.側腦室外引流適用于丘腦出血破入腦室、小腦出血破入腦室伴幕上積水等。展望腦出血是采取內科保守治療還是外科手術，國內外學者尚有較大分歧，無論從理論上，還是臨床上，外科干預無疑是更積極的措施，不僅