陣發性房顫的藥物治療策略By益仁堂健康在線陣發性房顫的藥物治療策略房顫是最常見的持續性心律失常是充血性心衰和腦卒中的基礎是愈來愈嚴重的健康問題

-總體人群0.3%-0.4%(1:300)-60歲以上人群2%-4%(1:30)-70歲以上人群8%-10%(1:12)陣發性房顫的藥物治療策略房顫的臨床意義快速的心室率

-心功能逐漸減退心房轉運功能的喪失

-心排量降低不規則的心室率

-心排量降低血液郁滯狀態及心房血栓

-全身栓塞和腦卒中陣發性房顫的藥物治療策略房顫的分類

首次發現陣發性1,4(自行終止)持續性2,4(不能自行終止)

永久性3房顫的分類:1發作通常

7天(大多<24h);2通常>7天;3轉復失敗或不宜轉復;4陣發性房顫或持續性房顫都可能反復發作Ｉ陣發性房顫的藥物治療策略房顫的分類是否首次發現、有無癥狀、是否自限等2次或以上的發作-房顫復發復發的房顫如自行終止-陣發性房顫復發的房顫如持續不停-持續性房顫上述房顫發作的定義為持續超過30s,而非可逆因素所致繼發于AMI、心臟手術、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房顫應分別考慮-基礎疾病的治療+房顫的治療陣發性房顫的藥物治療策略房顫的治療-目標轉復并維持竇性心律不能恢復并維持竇性心律時控制心室率預防血栓栓塞陣發性房顫的藥物治療策略節律控制VS頻率控制-循證醫學5個前瞻性、控制的、隨機、對照研究PIAF

PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation(pilot)STAF

STrategiesinAtrialFibrillation(pilot)AFFIRMAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagementRACERAteControlversusElectricalcardioversionforatrialfibrillationSAFE-TTrialSotalolandAmiodaroneForEffectiveness陣發性房顫的藥物治療策略節律控制vs頻率控制研究的基本結論就病殘率和死亡率而言，目前節律控制研究的結果并不優于頻率控制對于老年患者伴房顫復發的危險因素、永久性房顫和無癥狀房顫，節律控制似乎不合適對于年輕患者、陣發性房顫、無器質性心臟病基礎的患者和某些癥狀性房顫的患者，節律控制仍是第一選擇陣發性房顫的藥物治療策略治療目標的理論基礎盡管目前前瞻性的研究尚未證明節律控制對預后改善的作用，但亦未證明頻率控制優于節律控制(AFFIRM等)許多研究顯示，房顫與較高的病殘率和死亡率相關(Framingham和Manitoba等)有證據表明節律控制在控制癥狀和功能潛力的改善方面優于頻率控制(AFFIRM未發表的資料)心衰患者節律控制獲得了較好的生存率(CHF-STAT和AFFIRM)陣發性房顫的藥物治療策略治療目標的理論基礎節律控制改善了癥狀如心悸和運動耐量等節律控制降低了房顫相關的病殘率-通過改善血流動力學和減少栓塞并發癥晚近發表的Polishstudy和PIAF亞組研究也證明節控制在改善心功能、提高運動耐量及心率調節方面優于頻率控制陣發性房顫的藥物治療策略ACC/AHA/ESC房顫處理指南證據推薦類別:I類:證據和/或共識認為該處理對患者有效

II類:對該處理的效益在證據/或認識上存有分歧

IIa:傾向于該處理有效

IIb:對該處理的效益缺少證據或認識

III類:證據和/或共識認為該處理對患無效，甚至對某些患者有危害

陣發性房顫的藥物治療策略ACC/AHA/ESC房顫處理指南證據的力度分級:A:最強，證據來源于多個隨機臨床研究

B:中等，證據來源于有限的隨機、非隨機研究或觀察性登記

C:最弱,根據專家的共識、推薦陣發性房顫的藥物治療策略節律控制的益處消除癥狀如心悸、疲乏、氣急等改善運動耐量防止栓塞并發癥防止心動過速誘發的心肌重構和心力衰竭控制房顫發作時間，防止心房發生電生理重構如發作時間<48h,可不用抗凝,減少住院時間陣發性房顫的藥物治療策略節律控制的弊端抗心律失常藥物的不良反應抗心律失常藥物的致心律失常作用常有復發陣發性房顫的藥物治療策略節律控制-藥物復律ACC/AHA/ESC(2001)建議:-多非利特(Dofetilide)口服

-伊布利特(Ibutilide)靜脈

-氟卡尼口服或靜脈

-普羅帕酮口服或靜脈

-胺碘酮口服或靜脈

-奎尼丁口服陣發性房顫的藥物治療策略節律控制-維持竇性心律藥物ACC/AHA/ESC(2001)建議:-胺碘酮(100-400mg/d)(0.6g/d*1月或1.0g/d*1w)-雙異丙吡胺(400-750mg/d)-多非利特(500-1000mg/d)(據腎功能、QT調整)-氟卡尼(200-300mg/d)-普魯卡因酰胺(1000-4000mg/d)-普羅帕酮(450-900mg/d)-奎尼丁(600-1500mg/d)-索他洛爾(240-320mg/d)(據腎功能、QT調整)陣發性房顫的藥物治療策略新發現房顫的藥物處理策略新發現的房顫陣發性持續性如無嚴重癥狀（低血壓、心衰、心絞痛）不需治療必要時抗凝治療確認持久房顫控制心率和抗凝（必要時）控制心率和抗凝（必要時）考慮應用抗心律失常藥物心臟復律長期應用抗心律失常藥物無必要陣發性房顫的藥物治療策略反復發作的陣發性房顫癥狀輕微或無癥狀房顫時癥狀顯著抗凝和控制心室率（必要時）不用藥物預防房顫抗心律失常藥物治療*抗凝和控制心室率（必要時）*推薦藥物見“維持竇性心律的抗心律失常藥物選擇”陣發性房顫的藥物治療策略維持竇性心律的抗心律失常藥物選擇基礎心臟病？無或輕微有氟卡尼普羅帕酮索他洛爾胺碘酮多非利特雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁考慮非藥物治療心力衰竭冠心病高血壓胺碘酮多非利特索他洛爾胺碘酮多非利特雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁左室壁≥1.4cm不是是胺碘酮氟卡尼普羅帕酮胺碘酮多非利特雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁陣發性房顫的藥物治療策略7天的房顫轉復的推薦藥物藥物給藥途徑推薦類別證據強度已證實有效的藥物多非利特口服IA氟卡尼口服或靜脈IA依布利特靜脈IA普羅帕酮口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB療效較差或未完全了解的藥物普羅卡因胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA陣發性房顫的藥物治療策略>7天的房顫轉復的推薦藥物藥物給藥途徑推薦類別證據強度已證實有效的藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈IIaA依布利特靜脈IIaA氟卡尼口服IIbB普羅帕酮口服或靜脈IIbB奎尼丁口服IIbB療效較差或未完全了解的藥物普羅卡因胺靜脈IIbC索他洛爾口服或靜脈IIIA地高辛口服或靜脈IIIC陣發性房顫的藥物治療策略可降低心房除顫閾值的抗心律失常藥物依布利特(ibutilide)索他洛爾(sotalol)多非利特(dofetilide)陣發性房顫的藥物治療策略可增高心房除顫閾值的抗心律失常藥物Ic類抗心律失常藥物陣發性房顫的藥物治療策略房顫復律藥物推薦用法胺碘酮口服住院：1.2~1.8g/d分次給直至總量為10g，然后200~400mg/d維持低血壓心動過緩QT延長（罕見尖端扭轉室速）胃腸道不適便秘靜脈炎（IV）門診：600~800mg/d分次給直至總量達10g，然后200~400mg/d維持國內：0.2tid＊5~7天，然后

0.2bid＊5~7天，然后

0.2qd維持靜脈5~7mg/Kg，持續30-60min，然后1.2-1.8g/d靜脈滴注多非利特口服根據肌酐清除率（ml/min）給藥，高于60，0.5mgbid；40-60，0.25mg，bid；20-40，0.125mg，bid；低于20時禁用QT延長尖端扭轉型室速需依照腎功能、體表面積大小以及年齡調整用量氟卡尼口服200-300mg低血壓快速傳導型房撲靜脈1.5-3.0ng/Kg持續10-20min依布利特靜脈1mg靜脈推注，持續時間10min以上，必要時再給1mgQT延長尖端扭轉型室速普羅帕酮口服450-600mg低血壓快速傳導型房撲靜脈1.5-2.0mg/Kg，10-20min靜脈推注奎尼丁口服0.75-1.5g在6-12h以上的時間分次給藥QT延長尖端扭轉型室速胃腸道不適低血壓陣發性房顫的藥物治療策略選用抗心律失常藥物應考慮安全性和患者的臨床狀況需綜合考慮以下因素:-是否房顫復發(癥狀)-誘發的可逆因素是否去除

-癥狀是否明顯

-住院抑或門診用藥

-心臟和全身狀況

-年齡

-副反應(致心律失常作用、心動過緩、負性肌力作用、器官毒性及對死亡率的作用等)陣發性房顫的藥物治療策略頻率控制急性發病,心室率過快藥物維持竇性心律失敗或未能恢復為竇性心律老年無癥狀的患者-以上適于選用以頻率控制為主的療方案

陣發性房顫的藥物治療策略頻率控制的利弊利:-改善癥狀

-所用的藥物(II類和IV類)不良反應少

-不必擔心復發弊:-心律不規則

-血流動力學不如竇律有利

-需終身抗凝陣發性房顫的藥物治療策略預測自發性轉復的臨床因素無器質性心臟病年齡<60歲房顫持續時間<24h陣發性房顫的藥物治療策略頻率控制理想的指標一般認為休息時60-80bpm,日常中等度體力活動達90-115bpm靜息心電圖及動態心電圖評價房顫時的心率變異性反映了自主神經的狀態，可能具有獨立的預后意義(AmHeartJ,1995;129:58-65)陣發性房顫的藥物治療策略控制房顫心室率藥物應用方法藥物靜脈用藥口服用藥主要副作用負荷量起效時間靜脈滴注維持量負荷量起效時間長用維持量地爾硫卓0.25mg/Kg〉2min2-7min5-15mg/h2-4h每天120-360mg分次或緩釋片低血壓傳導阻滯心衰艾司洛爾0.5mg/Kg〉1min5min0.05-0.2mg/Kg/min低血壓傳導阻滯心動過緩哮喘、心衰美托洛爾2.5-5mg〉2min可重復注入3次5min無4-6h25-100mgBid低血壓傳導阻滯心動過緩哮喘、心衰普萘洛爾0.15mg/Kg5min無1-1.5h每天30-240mg，分次低血壓傳導阻滯心動過緩哮喘、心衰維拉帕米0.075-0.15mg/Kg〉2min3-5min無1-2h每天120-360mg或緩釋片低血壓傳導阻滯心衰西地蘭（地高辛）0.2-0.4mg每2h一次每天08-1.2mg2h每天0.1-0.2mg每次0.25mg連續1周2h每天0.125-0.2mg洋地黃中毒傳導阻滯心動過緩胺碘酮

每天0.6每天0.4每天0.25-7天5-7天1-3周每天0.2或更少陣發性房顫的藥物治療策略特殊情況抗心律失常藥物的選擇房顫合并心室預激的處理-正確的識別，避免使用房室結阻滯藥物-如血流動力學穩定，普魯卡因酰胺是常用的選擇(I,B);其次是依布利特(I,B)、雙異丙呲胺(IIb,C)和胺碘酮(IIb,C)(ACC/AHA/ESC指南)-治療的目的：首選是延長旁道的不應期