腰椎間盤突出癥的診治外一科蔡喜傳一、概念腰椎間盤變性、損傷，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經根，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。三、解剖關系脊柱的功能單位是運動節運動節前部：相鄰椎體、椎間盤的前后縱韌帶后部：椎弓、椎間關節、橫突、椎板、棘突、后部韌帶椎間盤：重要結構23個，占脊柱長度1/4～1/5，腰部椎間盤最厚約9mm.2、血管和神經分布：成年時除了纖維環周邊，其余部分均無神經血管。椎間盤前部和兩側來自脊神經和交感神經纖維；椎間盤后部來自竇椎神經纖維；故纖維環損傷時可產生腰痛。3、腰椎間盤與神經根的關系：L３/４壓迫L４神經根L４/５壓迫L５神經根L５/S１壓迫S１神經根中央型突出或破裂型、游離型突出，可使神經根和馬尾神經廣泛受壓。四、誘因1、腰部過度負荷：重體力勞動，長期彎腰工作等；2、腰部外傷：椎體骨折壓縮＞1/3～1/2可使纖維環破裂；3、腹內壓增高：咳嗽、噴嚏、屏氣、便秘影響椎節與椎管間平衡狀態，使髓核突出；4、體位不正：屈曲位突然旋轉；5、其他：突然負重、長期震動、畸形、腰穿、遺傳等。五、病理改變1、突出前期：髓核破碎，纖維環變軟或產生裂隙，致腰部不適或疼痛，無放射性下腰痛；2、突出期：外傷椎間盤壓力增高髓核從纖維環破裂或薄弱處突出刺激或壓迫神經根下肢放射痛壓迫馬尾神經大小便功能障礙髓核突出的病理形態：4種類型①隆起型：纖維環部分破裂；②突出型：突出物位于纖維環與后縱韌帶之間；③脫出型：突出物穿過纖維環與后縱韌帶，達硬膜外間隙；④游離型：脫出后游離于椎管，遠離原間隙。六、分類1、按突出方向和部位：前、后、側、四周、上下（Schmorl結節）后方突出多見，分4類：①中央型：刺激、壓迫馬尾神經，致雙下肢癱瘓和大小便功能障礙；②中央旁型：刺激、壓迫一側神經根和馬尾神經，致大小便功能障礙+根性痛；③旁側型：位于椎間盤后外側，單側神經根受壓，致根性痛；突出物與神經根位置關系：⑴根肩型⑵根腋型⑶根前型④極外側型：突出于椎間孔內或外，壓迫上一節段神經根。2、按臨床分類：典型：急性期，較嚴重；非典型：慢性期，時輕時重。3、根據突出物可否還納分類：①可逆性突出：隆起型，可保守治療；②不可逆性突出：非手術無效。七、臨床表現1、癥狀：①腰腿痛：最常見，最早出現；腰痛：竇椎神經受刺激或壓迫；腿痛：神經根受累，呈麻痛、刺痛、脹痛、燒灼燒灼痛；L3/4大小腿前方及足背前內側L4/5大腿后外、小腿外方及足背、踇趾L5/S1大小腿后、足背外側②馬尾神經受損癥狀：中央型突出會陰麻木、刺痛，大小便功能及性功能障礙

③間歇性跛行：突出物壓迫神經根充血、水腫和缺血所致④肌肉麻痹：神經根嚴重受壓⑤肢體麻木：本體感覺和觸覺纖維受累所致⑥患肢發涼：椎管內交感神經纖維受刺激致血管收縮2、體征①步態：跛行，軀干傾斜②脊柱畸形：生理彎曲變小，側彎③壓痛點：棘突旁④腰部活動度下降⑤感覺障礙：亢進、減退、消失⑥下肢運動障礙：肌力減退所致⑦腱反射減弱或消失：L4膝反射，S1踝反射八、輔助檢查（影像學檢查）1、腰椎X線：無特異性，可排除一些脊柱疾患（TB、腫瘤等），椎間隙變窄，骨贅增生，側彎，前凸變小2、脊髓造影：①硬膜囊受壓：形成弧形壓迫甚至中斷②神經根受壓：神經根或根袖不顯影，變短，扭曲3、髓核造影：已被CT、MRI取代4、高分辨CT：可顯示突出部位、大小，硬膜囊及神經根受壓程度，突出物為軟組織致密陰影5、MRI：直接顯示椎間盤變性程度，突出部位及硬膜囊、神經根受壓程度6、其他：電生理檢查（肌電圖，誘發電位）九、診斷1、診斷依據：①腰痛、伴下肢放射痛②受累棘突間旁側明顯壓痛③患肢感覺障礙，肌力減退，腱反射減弱或消失④直腿抬高試驗陽性⑤影像學檢查2、定位診斷十、鑒別診斷1、腰椎管狹窄癥：間歇性跛行，患肢感覺運動無異常，癥狀重，體征輕2、腰部急性扭傷：直腿抬高陰性，外傷史3、腰部慢性勞損：勞累后腰部鈍痛，直腿抬高陰性4、腰椎結核：只有腰痛，有結核癥狀5、椎管內腫瘤：十一、治療1、非手術治療：①臥床三周，腰圍固定三個月②牽引：持續牽引三周機械間歇牽引：適用于慢性期③推拿④硬膜外注射類固醇（避免注入硬膜囊內）⑤髓核溶解法：木瓜凝乳蛋白酶注入椎間盤，療效不確切，已少用2、手術治療：10%～20%病例需手術治療①適應癥⑴診斷明確，非手術治療三個月無效，反復發作，癥狀較重者⑵急性突出，根性痛劇烈，無法緩解并持續加重⑶神經根功能受損或馬尾神經