臨床路徑在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科金學(xué)菊一概念由于腦血管疾病引起的腦部局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙，24小時(shí)以內(nèi)癥狀、體征完全緩解，不留后遺，稱之為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。二有關(guān)的流行病學(xué)資料1.據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年約有50000人發(fā)生TIA。2.65～74歲的美國(guó)白種人每年發(fā)生卒中的可能性為1%，而與之相匹配的TIA人群中，每年發(fā)生卒中的可能性是5～8%。3.統(tǒng)計(jì)資料表明約20%腦梗死患者發(fā)病前有TIA史。2腦血管痙攣；

血管痙攣不僅可以發(fā)生在大血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、Willis環(huán)的近端，也可以發(fā)生在小動(dòng)脈，如腦的穿通動(dòng)脈。如下情況可以引起腦血管痙攣：①高血壓；②動(dòng)脈管腔中有血栓存在；③血液中存在著血管收縮物質(zhì)；④手術(shù)；⑤外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3血液動(dòng)力學(xué)改變：如血壓過(guò)低、心搏出量減少、頸椎病等。4血液學(xué)改變四臨床表現(xiàn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)90%的TIA發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域，7%在椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)域，3%二者共有。1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：偏癱或偏身感覺(jué)障礙講話困難或理解困難意識(shí)模糊同側(cè)眼一過(guò)性視物模糊或失明（一過(guò)性黑蒙）同側(cè)血管性頭痛

2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：1)脊髓上段、腦干下段、小腦（脊髓前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈）雙腿或四肢無(wú)力（跌倒發(fā)作）頭部伸屈或旋轉(zhuǎn)引發(fā)的肢體力弱及眩暈共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音困難、吞咽困難單或雙肢體麻木枕部頭痛

2)迷路和耳蝸（內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈）眩暈、惡心、嘔吐耳鳴突發(fā)耳聾3)橋腦和中腦（基底動(dòng)脈）枕部頭痛頭暈和/或暈厥意識(shí)模糊或昏迷復(fù)視單或雙側(cè)肢體無(wú)力或麻木3TIA癥狀持續(xù)時(shí)間：

最短癥狀持續(xù)時(shí)間：一過(guò)性黑蒙最短必須持續(xù)15秒；運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙最短必須持續(xù)30秒。

最長(zhǎng)癥狀持續(xù)時(shí)間：<24小時(shí)。幾乎半數(shù)TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間<5分鐘；1/4患者癥狀持續(xù)時(shí)間<1小時(shí)；其余在24之內(nèi)緩解。4TIA發(fā)作頻度：不等，少者一生僅發(fā)作一次；多者一天可達(dá)20次。五診斷和鑒別診斷（一）診斷

應(yīng)明確兩個(gè)問(wèn)題：1）是否為TIA？

2）明確病因。1TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（是否為TIA?）神經(jīng)功能缺損必須能夠定位在特定的血管分布區(qū)。發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常<15分鐘，少數(shù)患者<60分鐘,但不能超過(guò)24小時(shí)。除非存在陳舊性腦梗死，發(fā)作間歇期無(wú)神經(jīng)功能缺損的癥狀與體征。2建議的檢查程序（尋找、評(píng)估病因）1）初步檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)血生化（包括血糖、血脂）凝血指標(biāo)（PTT、aPTT、PAG）ESRECG頭CT或MRI頸部血管超聲2）第二步檢查（仍不能明確病因者）TCD超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖MRA腦血管造影抗磷酯抗體3）其他檢查：腦脊液24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖血栓前狀態(tài)的進(jìn)一步檢查無(wú)癥狀心肌缺血（二）抗血小板治療1阿司匹林（ASA）：2氯吡格雷3潘生丁4其它抗血小板藥物TIADE護(hù)理

1.健康教育2.指導(dǎo)患者合理休息3.飲食指導(dǎo)4.保持大小便通暢5.用藥護(hù)理6.心理護(hù)理

7.預(yù)防并發(fā)癥

臨床路徑的定義臨床路徑是一種工作方式，很難用一個(gè)定義詳盡描述，可把它理解為定義一：是由醫(yī)生、護(hù)士、其他人員對(duì)一特定的診斷/手術(shù)，制定最適當(dāng)?shù)摹⒂行У摹r(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少浪費(fèi)，盡早康復(fù)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的服務(wù)；定義二：臨床路徑是一種設(shè)計(jì)好的計(jì)劃，它的功能是用圖表的形式來(lái)提供有序、有時(shí)間、有效果的照顧，它是多種專業(yè)人員合作以把握質(zhì)量與經(jīng)費(fèi)的模式；定義三：是醫(yī)療、健康機(jī)構(gòu)的一組成員共同制定的一種照護(hù)模式，讓服務(wù)對(duì)象由入院到出院都依此模式接受照顧。

實(shí)施臨床路徑的必要性

目前，我國(guó)面臨的醫(yī)療問(wèn)題大致有四：一，是病人的需要發(fā)生了變化，其不但需要醫(yī)療護(hù)理，而且更需要高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理，才能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的保健服務(wù)需求；二，是公費(fèi)醫(yī)療逐漸由醫(yī)療保險(xiǎn)替代，病人需要低廉的醫(yī)療用；實(shí)施臨床路徑的必要性

三是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有待規(guī)范和提高，臨床路徑能夠指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員分析記錄病人的病情變化，監(jiān)測(cè)病人的治療護(hù)理進(jìn)展，拓寬醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)面，它又可減少工作失誤，保證病人能盡快達(dá)到最佳治療護(hù)理效果，減少甚至杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生；四是整體護(hù)理有待深化，進(jìn)一步體現(xiàn)以病人為中心。針對(duì)上述問(wèn)題，在我國(guó)實(shí)施臨床路徑有很大的必要性。臨床路徑\短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑.doc臨床護(hù)理路徑的定義臨床護(hù)理路徑（CNP）是病人在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，護(hù)理路徑的定義

制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說(shuō)明與記錄。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作。護(hù)理路徑的實(shí)施從入院即進(jìn)入臨床路徑護(hù)理。小組成員根據(jù)所設(shè)計(jì)的臨床路徑各司其責(zé),具體方法為:主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估并負(fù)責(zé)收集患者資料，包括患者的基本資料，營(yíng)養(yǎng)代謝，排泄，活動(dòng)，睡眠，認(rèn)知感知，角色關(guān)系，健康管理，患者的心理與社會(huì)狀態(tài)以及患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求等。同時(shí)解釋路徑的有關(guān)內(nèi)容、作用及要達(dá)到的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo),取得患者的理解與合作,并把醫(yī)護(hù)版的臨床路徑表放在病歷前面,這樣有利于醫(yī)護(hù)患三方共同遵守,順利實(shí)施臨床路徑;主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格遵守路徑表,所有項(xiàng)目都必須按時(shí)完成,因病情變化等原因不能按路徑表要求執(zhí)行的,要記錄原因及干預(yù)措施。護(hù)理路徑的實(shí)施健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分，包括健康教育內(nèi)容，具體教育時(shí)間，教育方式，效果，評(píng)價(jià)施教者等，采用分階段連續(xù)性健康教育。根據(jù)收集資料得到的信息，針對(duì)不同患者采用不同的教育方式。旋轉(zhuǎn)表1.jpg旋轉(zhuǎn)表1.jpg入院時(shí)的健康教育(1)入院宣教,包括病房環(huán)境、設(shè)施及安全使用、作息制度、主管醫(yī)護(hù)人員。探視、陪護(hù)、住院有關(guān)規(guī)章制度,住院須知。(2)急性期臥床休息,以平臥位為佳。(3)給患者及家屬以安慰和鼓勵(lì),使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。教育方式

講解或指導(dǎo)患者及家屬閱讀相關(guān)的規(guī)章制度。入院2-3天(1)講解各種檢查及化驗(yàn)的目的、意義、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。(2)早期進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)功能、方向的被動(dòng)訓(xùn)練,保持患肢功能位。(3)介紹疾病相關(guān)知識(shí),如病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀、預(yù)防、治療原則、誘因等。教育方式提供健康教育手冊(cè)入院3-5天(1)重復(fù)介紹疾病相關(guān)知識(shí),如病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀、預(yù)防、治療原則、誘因等。(2)指導(dǎo)患者及家屬正確掌握用藥,介紹藥物名稱作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、應(yīng)對(duì)措施。(3)飲食指導(dǎo):如節(jié)制飲食,不宜過(guò)飽,進(jìn)食低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素飲食。(4)講解特殊用藥的目的、意義、注意事項(xiàng)。如溶栓藥或抗凝藥,應(yīng)注意觀察有無(wú)出血傾向。教育方式專題講座與個(gè)別講解相結(jié)合,提供健康教育宣教手冊(cè)、教育圖片。入院5-7天(1)給患者及家屬講解疾病可能發(fā)生的并發(fā)癥,如何觀察預(yù)防,護(hù)士加強(qiáng)對(duì)其觀察、預(yù)防、護(hù)理。(2)繼續(xù)按醫(yī)囑定時(shí)、定量用藥,不可自行更改服藥時(shí)間、劑量。(3)講解保持情緒穩(wěn)定、生活起居規(guī)律、良好衛(wèi)生習(xí)慣的重要意義。出院前(1)講解如何做好患者出院后的家庭護(hù)理,包括飲食、生活、活動(dòng)鍛煉、用藥的注意事項(xiàng);講解合理安排活動(dòng)與休息的重要性。鼓勵(lì)參加力所能及的社會(huì)、家庭活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)。(2)保持愉快的心情穩(wěn)定的情緒,避免過(guò)于激動(dòng)。(3)持之以恒堅(jiān)持肢體與語(yǔ)言功能的康復(fù)訓(xùn)練。(4)及早發(fā)現(xiàn)腦缺血的先兆,繼續(xù)用藥指導(dǎo),防止復(fù)發(fā),降低再次住院率。(5)戒除煙酒,以免引起血管痙攣,導(dǎo)致血壓升高,不利康復(fù)。(6)講解定期復(fù)查的重要性,如有不適及時(shí)就診。實(shí)行臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)臨床路徑有利于提高患者生活質(zhì)量，生活自理能力是否提高是衡量康復(fù)治療療效的最直接指標(biāo)。實(shí)施臨床護(hù)理路徑后,由于患者參加治療方案的制定,并有嚴(yán)格的時(shí)間框架為指導(dǎo),可使患者明確自己的訓(xùn)練目標(biāo)和每天的訓(xùn)練任務(wù),自覺(jué)參與訓(xùn)練,從而調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練的積極性,提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果,促進(jìn)早日康復(fù),達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。二：實(shí)施臨床路徑能降低醫(yī)療費(fèi)用

臨床護(hù)理路徑在限定的時(shí)間內(nèi),對(duì)醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)提出了具體方案,使護(hù)理人員按照一定的時(shí)間、順序，而使患者的疾病康復(fù)時(shí)間縮短,住院醫(yī)療費(fèi)用降低。三：實(shí)施臨床路徑能提高患者的滿意度在制定臨床護(hù)理路徑時(shí),以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式作指導(dǎo),體現(xiàn)了“以人為本”的整體護(hù)理觀,護(hù)士更加主動(dòng)關(guān)心患者,促進(jìn)了護(hù)士與患者的相互溝通,融洽了護(hù)患關(guān)系,減少了護(hù)患糾紛發(fā)生,從而提高了患者滿意度。四：有助于提高護(hù)理質(zhì)量使疾病健康教育更加規(guī)范化、具體化、程序化、常規(guī)化,避免了工作的盲目性、隨機(jī)性和做與不做一個(gè)樣的局面,激勵(lì)了護(hù)士學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和工作的積極性、主動(dòng)性,提高了護(hù)理質(zhì)量。臨床路徑不僅有嚴(yán)格的時(shí)間框架,還制定了患者每日的診療計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)計(jì)劃,所有的工作人員都清楚自己所擔(dān)任的角色,明確自己的職責(zé),避免了在過(guò)去由于護(hù)士工作忙,有可能出現(xiàn)對(duì)患者護(hù)理方面的疏忽或遺漏現(xiàn)象進(jìn)入臨床路徑之后,醫(yī)生和護(hù)士能主動(dòng)地以患者為中心,能夠預(yù)見(jiàn)性地、有計(jì)劃地向患者提供主動(dòng)的連續(xù)的護(hù)理,減少了中間環(huán)節(jié)。從患者入院至出院整個(gè)住院期間的每一天都有健康教育的具體內(nèi)容。當(dāng)班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士及時(shí)有效地對(duì)患者實(shí)施健康教育并進(jìn)行評(píng)估,護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)晨間護(hù)理,床頭交接班時(shí)檢查督促護(hù)士落實(shí)情況,加強(qiáng)質(zhì)量控制。六：臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療護(hù)理模式應(yīng)用于臨床,它為醫(yī)院在在社會(huì)上和患者心目中塑造了良好的形象。七：在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下,縮短住院時(shí)間是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的有效途徑之一，應(yīng)用臨床路徑時(shí),醫(yī)務(wù)人員沿著指定的程序,提供給患者最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。八：各小組為了促進(jìn)患者康復(fù)這個(gè)最終目標(biāo)既分工又合作,真正做到了人盡其才,物盡其用