顱腦CT掃描技術

及常見疾病診斷檢查技術與方法顱腦CT掃描技術

顱腦CT掃描技術包括：X線的使用；擺位和層面的選擇；層的厚薄及間距；掃描野；掃描時間的選擇及后處理等。常規使用OM基線，即由外眥至外耳道的連線，目的在于以最少的檢查層面包括最大的檢查部分。顱腦CT掃描方法

就檢查方法而言，CT顱腦檢查常應用平掃、造影劑增強掃描、三維成像（CT3D）、CT血管成像(CTA)。其作用如下：檢查技術與方法掃描定位片及定位線檢查技術與方法CT三維重建檢查技術與方法CTACT正常斷面解剖顱底蝶鞍層面CT正常斷面解剖顱底蝶鞍層面CT正常斷面解剖鞍上池層面CT正常斷面解剖第三腦室下部層面CT正常斷面解剖第三腦室上部層面CT正常斷面解剖側腦室體部層面CT正常斷面解剖側腦室上部層面CT正常斷面解剖大腦皮層上部層面CT正常斷面解剖大腦皮層上部層面CT正常斷面解剖CT正常斷面解剖CT基本征象CT的基本征象，分為直接征象、間接征象、定位征象和定性征象等。所謂直接征象是指病灶本身的表現，間接征象則是指病灶引起的灶外改變。直接征象密度、大小、多少、形態、結構、部位、種植、骨增生和破壞、增強等。間接征象正常結構的移位、變形、充盈缺損或填充、腦積水、腦水腫、骨改變、蝶鞍及腦池、腦溝的改變。CT基本征象

定位征象在橫軸位的CT片定位上主要依據病灶同一層面所顯示的骨、腦室、腦裂和腦白質來區分病變在大腦半球的額顳頂或枕葉，然而有時區別腦內、外、幕上、幕下還有一定的困難。

定性征象一定的CT值某種意義上講代表一定的組織成分，尤其是對脂肪組織相當可靠，但CT值說到底，也只是X線的吸收值，因而各種組織成分的CT值可以重疊，并無絕對的特異性。先天變異與畸形透明隔間腔先天變異與畸形蛛網膜囊腫先天變異與畸形顱咽管瘤創傷性疾病

CT在顱腦外傷的診斷中有重要作用，應作為收首選檢查方法，根據受傷的方式及不同組合，影響顱腦的部位不同，可以發生多種損傷，大致可以有以下分類：原發性顱腦損傷：包括腦震蕩、腦干損傷、丘腦下部損傷、腦白質剪切傷、腦挫裂傷（腦內血腫）、硬膜外／下血腫、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、顱神經損傷及顱內積氣等。繼發性顱腦損傷：包括外傷后腦水腫、腦腫脹、腦梗塞、腦干損傷、繼發顱內感染等。開放性或閉合性顱腦損傷：包括顱腦穿通傷、盲管傷、顱骨開放傷、頭皮血腫、顱骨線形（凹陷）骨折等。創傷性疾病創傷性疾病急性硬膜下血腫顱板下新月形或條狀高密度灶；多伴有腦挫裂傷或蛛網膜下腔出血；占位征象明顯。亞急性硬膜下血腫（4天—3周）顱板下新月形或半月形混雜密度灶；

單側的占位征象典型，雙側血腫時中線移位不明顯而易漏診；

增強后因腦表面小血管強化而顯示腦回內移。慢性硬膜下血腫（3周以后）

梭形、新月形低密度灶或呈混雜密度；

可見由不同密度組成的液面；

有占位征象；

增強包膜強化。創傷性疾病創傷性疾病同上病例，骨窗創傷性疾病創傷性疾病創傷性疾病腦內血腫腦內斑點、片狀不規則高密度灶；灶周水腫；占位征象明顯；合并有硬膜外血腫。腦挫裂傷低密度水腫區內散在斑點狀高密度出血灶；點狀出血可能融合，發展為大的血腫；占位征象明顯。創傷性疾病創傷性疾病創傷性疾病2天后復查創傷性疾病腦腫脹腦室受壓變小；腦溝、池消失，灰白質消失；密度減低，有占位征象。彌漫性軸索損傷系過度的旋轉使白質纖維束的軸索牽拉撕裂所致，多發生在中央或周邊的灰白質交界。臨床表現嚴重，有深昏迷，雙側伸肌僵直和腦干病理反射。CT表現：彌漫性或多發斑片狀不規則低密度區，散在斑點狀高密度灶。創傷性疾病血管性疾病腦血管病包括腦出血、腦梗塞、動脈瘤、血管畸形、和動靜脈瘺等。CT對腦出血、腦梗塞的診斷準確性高。但對血管畸形、動靜脈瘺需CT血管造影（CTA）。腦出血

腦出血是指腦實質內的出血，又稱為腦溢血或出血性腦卒中。其出血原因很多，臨床上分為損傷性和非損傷性腦出血兩大類。以高血壓性腦出血最為常見，一般好發于40-70歲，男女性發病相近，出血部位多見于基底節、丘腦、橋腦。臨床上起病多較突然，迅速出現偏癱、失語和不同程度的意識障礙。血管性疾病CT表現急性期呈邊界銳利，密度均勻的高密度灶，周圍有寬窄不等的水腫帶，有占位效應；破入腦室者，可在腦室內見到鑄形高密度或液平面；3-7天后高密度血腫逐漸縮小，水腫帶增寬。血管性疾病血管性疾病腦梗塞腦梗塞是指因血管阻塞而造成的腦組織的缺血性壞死或軟化，在急性腦血管病中腦梗塞占半數以上。引起腦梗塞的原因很多，可概括分為兩大類：腦血管阻塞及腦部血液循環障礙，前者又可分為血栓形成和栓塞。腦部血液循環障礙所致的腦梗塞，亦稱為非阻塞性梗塞，是指在腦血管原有病變基礎上（有時亦可無原發血管病史）由各種原因造成的腦組織供血不全而引起的梗塞。腦梗塞可發生于任何年齡的人群中，但大多發生在40歲以上，男女比例為3∶2。其臨床表現較為復雜，取決于梗塞大小、部位及腦組織的病理生理反應。CT不但可以確定腦梗塞，還可區分梗塞和出血，且能較好地明確梗塞部位、范圍、水腫情況等，使確診率大大提高。據報道，缺血性腦卒中的CT確診率為66％-98％，如果對陰性病人再行隨訪掃描和作增強前、后掃描，確診率還會提高。MRI由于其主要依靠氫質子成像，對梗塞區水分的改變更為敏感，故可更早、更好地顯示梗塞灶。血管性疾病CT表現腦梗塞發病后6-24h內，CT大多無陽性發現，僅少數病例可見密度較低區；（2-6d）期間：梗塞區比較清楚的低密度區，呈卵圓形、三角形或扇形，腦溝消失，腦室受壓變形等；在梗塞后2-3周，低密度灶邊界更銳利，占位效應及水腫減輕；在梗塞后4-5周，梗塞灶密度與腦脊液相似，在病理上此時梗塞灶內壞死組織已被吞噬，僅留下一囊腔，由于膠質增生，這一囊腔稍小于原有梗塞灶，鄰近的側腦室、腦溝、腦池擴大，皮質萎縮，部分較小的病灶可逐漸消失；出血性腦梗塞少見，占腦梗塞的3％-5％。表現為低密度灶內出現不規則的斑片狀高密度灶，與血腫的區別在于先有低密度灶，后有出血灶；腔隙性腦梗塞：病灶小，占位征象輕或無，以2-3周最為明顯，5mm-15mm大小的低密度灶，常多發。血管性疾病1周后復查血管性疾病治療3天后復查血管性疾病蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血（SAH）是指顱內血管破裂后血液流入蛛網膜下腔。臨床上可將其分為外傷性與自發性兩大類型，本病可發生于任何年齡，自發性蛛網膜下腔出血成人多發，其中以30-40歲年齡組發病率最高，性別差異不大。本病的發生率占急性腦血管疾病的7％-15％，出血原因很多，但以顱內動脈瘤（51％）、AVM（6％）和高血壓動脈硬化所致血管破裂（15％）最多見，此外還有約20％的病例原因不明。自發性蛛網膜下腔出血發病前常有明顯的誘發因素，如體力勞動過度、咳嗽、用力排便、情緒激動等。絕大多數為突然起病，表現為突發性劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、腦膜刺激征，有時可出現偏癱及腦神經障礙，腰穿血性腦脊液為本病確診依據。血管性疾病CT表現

特征性表現為基底池、側裂池和腦溝內較為廣泛的高密度影，其密度與出血量、紅細胞壓積及CT掃描距出血時間長短有關。在出血開始幾天，CT其發現率約為80％-100％，但隨著時間的延長其發現率逐漸下降，一般出血1周后CT掃描很難檢出。血管性疾病血管性疾病

顱內動靜脈血管畸形

顱內血管畸形是顱內血管病的發育畸形，表現為顱內某一區域血管的異常增多。一般分為4型：動-靜脈畸形（AVM）；毛細血管擴張；海綿狀血管瘤；靜脈畸形。其中以AVM最為常見。

AVM約70％的患者在40歲以前起病，男性略多于女性，男女發病比例為1.1∶1。臨床表現有出血、癲癇和頭痛，出血所致的癥狀最為常見，主要有頭痛、昏迷、偏癱和失語。血管性疾病CT表現邊界不清，等或高密度的點狀、蚓狀灶，鈣化多見，周圍有低密度軟化灶或局限性腦萎縮改變；呈點狀、蚓狀或條狀強化，部分可見與血管團相連的引流血管影；無新鮮出血時多無占位征象；合并出血時，部位在病灶附近。血管性疾病平掃增強掃描腫瘤性疾病顱內腫瘤包括顱腔內所有腫瘤，它們既可以是起源于顱內各種組織的原發性腫瘤，也可以是從身體其他部位腫瘤轉移到顱內的繼發性腫瘤，顱內腫瘤約占全身腫瘤的2％，12歲以下的兒童病例則約占總數的20％-25％。顱內腫瘤的影像檢查方法包括血管造影、CT和MR等。CT因有較高的密度分辨力和空間分辨力，可直接清楚地顯示腫瘤的部位、輪廓和內部結構，與其它方法相比其檢查費用適中，因此已成為顱內腫瘤的主要檢查方法之一，但顱底腫瘤不如MRI。腫瘤性疾病顱內腫瘤的CT診斷要點腫瘤的定位診斷：腫瘤的發生部位與腫瘤的病理有一定的關系，所以確定腫瘤的部位對定性診斷相當重要（見表）。腦內、外腫瘤的鑒別腫瘤性疾病腦室內、外腫瘤鑒別表腫瘤性疾病腫瘤的定性診斷：顱內腫瘤的CT定性診斷可根據腫瘤的發生部位、發病年齡、腫瘤的發生率、臨床表現及CT增強前后在各個位置上的改變等綜合分析，作出診斷。根據部位不同，對腫瘤的定性準確率為60％-80%左右（見表）腫瘤好發部位、年齡及性別關系表腫瘤性疾病腫瘤性疾病顱內腫瘤的基本CT征象直接征象：包括腫瘤的密度、部位、多少、大小、形態和邊緣、增強前后的變化等。間接征象：包括周圍水腫、占位效應、鄰近骨質改變、軟組織腫塊突出腦外等。顱內正常結構移位征象：正常顱腔可分為左右兩部腫瘤性疾病分，其內的腦組織兩側對稱，其中間以一些組織結構為界，即中線結構，主要包括大腦鐮、透明隔、第三腦室和松果體等。此外，顱腔內的池、溝、側腦室、大血管等在正常情況下均有其本身較為固定的形態和位置，一旦在其附近（亦可在遠方）出現腫瘤，則造成壓力不均勻，從而引起這些結構的變形和（或）移位。顱內腫瘤無論大小，一般均可造成一定程度的占位征象，而引起顱內正常結構的移位。這種正常結構的移位往往是定位，乃至定性診斷的重要依據。造成移位的主要原因有：1.腫瘤本身的體積；2.腫瘤周圍組織水腫；3.腫瘤周圍膠質增生；4.腫瘤引起的腦積水。前兩者是主要原因，尤其是腦水腫，有時病灶較小，而周圍腦組織水腫明顯，因此正常結構的移位也很明顯。腫瘤性疾病膠質細胞瘤膠質細胞瘤是一類起源于神經上皮組織的腫瘤，它包括星形膠質、少枝膠質、室管膜等組織的腫瘤，膠質細胞瘤在顱內各類型腫瘤中發病率為第一位，約占40％。星形膠質細胞瘤是膠質瘤中發病率最高的一類，約占膠質瘤的40％以上，占顱內腫瘤的17％，我國多采用四分法，Ⅰ、Ⅱ級偏良性，Ⅲ、Ⅳ級為惡性，成人多發生在大腦半球，兒童多見于小腦。CT表現低度星形細胞瘤：1.平掃為腦內邊界較清楚的低密度灶，可見斑點狀高密度鈣化，瘤周水腫無或輕度，占位效應輕；2.病灶大多不強化或輕微斑點強化。惡性星形細胞瘤：1.平掃多為等、略高或混雜密度，或呈囊性腫塊，有點狀鈣化或瘤內出血，邊界不清，瘤周水腫及占位效應均較明顯；2.因腫瘤血腦屏障破壞而呈明顯強化，多為形態、厚度不一的不規則環狀強化，可見壁結節，有時也可呈彌漫性及結節狀強化。腫瘤性疾病星形細胞瘤Ⅰ級腫瘤性疾病同上病例，手術2月后復發腫瘤性疾病星形細胞瘤Ⅰ級腫瘤性疾病星形細胞瘤Ⅰ-Ⅱ級（卒中）腫瘤性疾病髓母細胞瘤占顱內腫瘤的4％-8％。起源于小腦中線四腦室頂部神經胚胎性細胞或細胞的殘余，是膠質瘤中最幼稚和最原始的胚胎性腫瘤。小兒多見，好發于小腦蚓部，向前上生長可突入四腦室并累及四腦室底。成人可見于小腦半球。本瘤突出的特點是腫瘤細胞密集，出現壞死少見，僅10％可有小囊性變及小鈣化灶，90％合并有腦積水，腫瘤細胞有沿腦脊液播散種植的傾向。臨床多有頭痛與嘔吐，晨起尤重的特點等。本瘤對放射線極為敏感，但放療后易復發。CT表現1.小腦蚓部邊界清楚的類圓形略高密度腫塊，環為低密度水腫帶，病灶呈明顯均一強化；2.偶見小的囊變及小鈣化點；3.四腦室受壓前移伴幕上腦室擴大；4.腦室及蛛網膜下腔轉移亦呈明顯強化。腫瘤性疾病平掃及增強腫瘤性疾病同上病例10月后手術復發腫瘤性疾病腦膜瘤腦膜瘤起源于蛛網膜細胞，占顱內腫瘤的15％-20％，屬腦外腫瘤，中老年多見。好發部位是大腦凸面、鐮旁、蝶骨嵴、鞍區、橋小腦角區、腦室內等。腫瘤多為單發、偶為多發，或與其它腫瘤如聽神經、轉移瘤并存。腫瘤有完整的包膜，血供豐富，頸內外動脈均可參與供血。腫瘤常有鈣化，也可有出血、壞死。病理上分良性、不典型性及惡性三種類型，組織學分合體性、過渡性、纖維性或成血管細胞性等。腫瘤性疾病CT表現1.平掃呈均勻高密度（75％）、等密度（25％）、低密度（1％）類圓形腫塊，邊界清晰；2.附于硬膜表面（基底寬，與硬膜成鈍角）；3.鈣化（15％-20％）；4.鄰近骨質改變（15％-20％），包括骨質增生或壞死或破壞，扁平狀腦膜瘤鈣化與骨質增生之間可見透明線；5.瘤周水腫（60%）;6.呈明顯均一強化（90％），約10%-15%呈不典型環狀強化；7.上矢狀竇旁的腦膜瘤可因靜脈竇受侵而產生腦水腫；8.大腦凸面、鐮旁及顱底處的腦膜瘤應加掃冠狀位，對診斷幫助更大；9.惡性者水腫明顯，鈣化少，囊變及瘤組織呈不均勻的顯著強化多見；10.出血罕見，中心壞死占3％-14%；11.灰、白質移位。腫瘤性疾病腫瘤性疾病同上病例增強掃描同上病例增強延遲5分鐘掃描腫瘤性疾病腫瘤性疾病同上病例增強掃描同上病例骨窗腫瘤性疾病

垂體腺瘤垂體腺瘤較常見，占顱內腫瘤的8-15％。大多數垂體腺瘤為緩慢生長的良性腫瘤，有包膜，呈圓形或分葉狀，向上可穿破鞍隔侵入鞍上池，三腦室，向下生長則侵入蝶竇。較大的腫瘤可發生中心壞死、囊變、出血，鈣化少見。分泌激素的腺瘤因有特殊的臨床綜合征，故較小時病人即就診，所以把小于1.0cm者稱為微腺瘤，以PRL（泌乳素）、GH（生長激素）、ACTH（促腎上腺皮質激素）為多。CT表現1.鞍內等或略高密度腫塊，囊變可見，鈣化少見；2.蝶鞍擴大（微腺瘤可無改變）；3.呈明顯均一或環狀強化；4.急性出血（卒中）呈高密度。腫瘤性疾病腫瘤性疾病聽神經瘤占顱內腫瘤的8-10％，占橋小腦角腫瘤的80％。起源于內耳道前庭神經的神經鞘膜，多為單發，雙側者2％左右。青年人雙側者多系神經纖維瘤。聽神經瘤屬于腦外腫瘤，早期位于內耳道，以后長入橋小腦角，瘤體有完整包膜、質硬，呈圓形或分葉狀，可囊變，偶有腫瘤出血。早期臨床多無明顯癥狀，晚期多有聽、面神經本身的癥狀。CT表現1.圓形或分葉狀低、等密度灶，少數呈高密度；2.70％-90%有內聽道擴大、破壞；3.瘤周水腫輕，有占位效應；4.90%可有明顯均一或不均一及環狀強化；腫瘤性疾病腫瘤性疾病同上病例增強掃描腫瘤性疾病成血管細胞瘤又稱血管網織細胞瘤，約占顱內腫瘤的7％-12％。20-40歲成人多見，男女之比約為2∶1。80％位于小腦半球，10％位于大腦半球，其次為蚓部及四腦室底部。可合并視網膜血管瘤，腎、胰、肝及附睪腫瘤、嗜鉻細胞瘤等，稱VonHeppil-Lindau綜合征。CT表現1.囊性低密度灶，邊界銳利，在大囊內可見小的呈等密度的壁結節，實體性呈等或高密度，邊界清，呈結節或分葉狀，瘤周水腫明顯；2.壁結節及實性腫瘤呈明顯均一強化；3.有占位效應、腦積水；4.多無鈣化及出血征象。腫瘤性疾病腫瘤性疾病同上病例增強掃描腫瘤性疾病轉移瘤

占顱內腫瘤的2％-10％，多見于中老年人。原發癌以肺癌最多見（占27.5％-64.2％），其次為乳腺癌、腎上腺癌、鼻咽癌等。瘤灶常為多發，80％發生于灰白質與灰白質交界處，顱骨、硬膜下、軟腦膜亦可發生。多為血行轉移，如肺癌栓子可經肺靜脈直接進入腦部，因此有約20％-30%的肺癌發生腦轉移。CT表現1.腦內單或多發結節狀、不規則環狀等或稍高密度灶；2.瘤周水腫明顯，呈指狀或樹枝狀低密度，水腫范圍與瘤灶大小不成比例；3.65％為多發，常需結合臨床資料；4.如腫瘤卒中，可在瘤內見到高密度影；5.呈明顯結節或環狀強化；6.占位效應明顯；7.顱頂及顱底處的轉移瘤，應采用冠狀位增強掃描。腫瘤性疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病此病證實為乳腺癌腫瘤性疾病此病證實為白血病腫瘤性疾病

診斷及鑒別診斷

顱內腫瘤的診斷較為復雜，首先應確定有無腫瘤，然后才能作定位和定性診斷，在定性診斷較為困難時，必須大致確定腫瘤的鑒別診斷范圍。

腫瘤位置：位于腦內還是腦外，幕上腫瘤是起源于腦實質還是腦室，后顱窩腫瘤是來源于小腦半球還是小腦蚓部或源于第四腦室。如腦膜瘤應位于腦外，膠質瘤位于腦內，在后顱窩的星形細胞瘤多位于小腦半球，而髓母細胞瘤多位于小腦蚓部，室管膜瘤多位于第四腦室等。腫瘤本身及周圍組織情況：腫瘤的密度增強后的表現，腫瘤的形態、大小，是單發還是多發，腫瘤內有無囊變、壞死、出血、鈣化，腫瘤有無包膜，以及周圍腦組織水腫情況。腫瘤性疾病必須結合患者年齡、性別以及其它實驗室檢查結果。如后顱窩的星形膠質細胞瘤和髓母細胞瘤多見于兒童，幕上星形膠質瘤和腦膜瘤多見于成人，垂體瘤常伴內分泌激素異常等。顱內腫瘤主要與血腫、炎癥（包括膿腫）、腦寄生蟲病、腦血管疾病以及一些原因不明的膠質增生等情況作鑒別診斷。血腫病因很多，腫瘤本身亦可出血，但多數腫瘤出血在其血腫邊緣或附近仍可見到腫瘤組織。腦寄生蟲病實驗室可檢查出抗體呈陽性，炎癥可根據發熱、腦膜刺激癥狀、腦脊液中性粒細胞增高等均可得到一定的正確診斷。腫瘤性疾病左基底區節胚細胞瘤感染性疾病引起顱內感染性疾病的病原體種類極多，包括幾乎所有能致病的細菌，多數的病毒、螺旋體、立克次體、真菌及一些寄生蟲。其侵入顱內主要通過3條途徑：經血路感染：身體遠處感染病灶的病原體經血液循環侵入腦膜和腦實質；侵入性及擴散性感染：由顱外鄰近的感染灶，如常見的鼻竇炎、乳突炎等，直接或沿神經根蔓延到顱內；遷入性感染：由手術器械或外傷異物直接或間接將感染源帶入顱內。顱內感染可局限于硬膜外、硬膜下或腦實質內，也可三者混合存在。感染性疾病腦膿腫系化膿菌直接蔓延、血行感染、開放性顱腦損傷等途徑入顱引起的腦實質化膿性壞死。病理上一般分急性腦炎期、腦膿腫形成期和包膜形成期。臨床多有急性感染及顱內壓增高征等，或有中耳炎等原發病史，個別病人癥狀、體征不明顯。CT表現1.早期（＜4d）呈邊界模糊低密度的占位病灶，可有腦回樣強化；2.中期（4-10d）在低密度區中顯示比較圓的、等密度環狀影，呈不規則、淺淡的環狀強化；3.末期呈完整、薄壁、厚度均一的、張力較高的等密度環并有明顯強化，可以為單、多環或多環相連；4.灶周水腫及占位征象明顯。感染性疾病耳源性腦膿腫感染性疾病顱內結核顱內結核多由身體其它部位的結核繼發所致。結核性腦膜炎的CT表現1.腦底池因肉芽組織充填而消失，并顯示與腦底池形狀相一致的明顯強化；2.腦積水；3.腦內小的梗塞灶。結核瘤的CT表現1.早期為等密度病灶，有灶周水腫；2.中期為密度略高的圓形病灶；3.后期為圓形或不規則形稍高密度灶，水腫消失；4.增強后呈明顯小環狀或結節狀強化。感染性疾病感染性疾病化膿性腦膜炎化膿菌隨血液循環進入顱內，引起腦膜的急性炎癥反應。軟腦膜血管充血，出現大量炎性滲出物。晚期形成腦膜增厚粘連，并引起交通性或梗阻性腦積水。兒童患者可引起硬膜下積膿或積液。少數形成腦膿腫。腦血管化膿性炎癥可形成腦梗塞。CT表現1.早期無異常發現，但隨病變發展，在大腦皮層區可見不規則形低密度區，腦膜出現線狀強化；2.可形成硬膜下積膿或積液；3.腦血管化膿性炎癥可形成腦梗塞；4.晚期形成腦積水。感染性疾病感染性疾病同上病例抗炎9天后復查感染性疾病發熱1天感染性疾病同上病例，5天后復查腦脊液學培養為MRSA(耐甲氧苯青霉素的金葡菌)感染感染性疾病單純皰疹病毒性腦炎系皰疹病毒引起的急性腦炎。Ⅰ型為成人發病，Ⅱ型多影響新生兒。病理為暴發性壞死性出