急性腦梗死臨床規范化治療

1文檔之家-腦梗死是腦部血流血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%-80%。近年來，由于醫學影像學等技術的發明和應用，急性腦梗死的診斷已經取得了革命性的進展。雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現，但治療方面還沒有重大突破，至今尚無顯著療效的治療方法。近來，根據循證醫學的研究，認為有療效的治療方法是：ASA,r-tPA,StrokeUnit.2文檔之家-（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑—正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經元電活動竭，傳導功能喪失）15ml/100g/分↓—膜衰竭（神經細胞膜離子泵衰竭，進入不可逆損害）10ml/100g/分↓—細胞進入死亡

4文檔之家-缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認為迅速溶解血栓，恢復血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個小時內恢復血流，腦梗死還可能挽救，超過這段時間后恢復血流，不但難于挽救腦細胞，還可能引起再灌流損傷，繼發出血、腦水腫，這段時間稱為復流治療時間窗（Timewindow）。6文檔之家-（二）、缺血瀑布理論

腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙→興奮性神經介質釋放→自由基反應→鈣過量內流→細胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應，是導致缺血性腦損害的中心環節，稱之為缺血瀑布。7文檔之家-迅速溶栓復流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎，腦保護治療打斷缺血瀑布反應連則是治療成功的基本保證，兩個治療環節相輔相成，缺一不可。沒有溶栓復流，即使用最有效的腦保護方法和藥物，最終也不能挽救持續缺血的腦組織；而單靠溶栓復流，沒有針對缺血各個不同時間、不同機制的可靠腦保護，無法擴大復流治療時間窗，也不可能對抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。8文檔之家-（三）、再灌流綜合征

1、再灌流損傷：超過治療時間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應使白細胞黏附于血管壁，阻塞微循環；有的白細胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發生在治療時間窗后血管再通。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發生在治療時間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴格掌握治療時間窗。9文檔之家-（一）、根據病程分類：

把急性腦梗死分為穩定型和進展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時間就診，就可以定為不同型。（二）、根據梗死灶大小分類：1、大梗死：d>5cm或累及2個以上腦葉2、中梗塞：d3-5cm3、小梗死：d1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。11文檔之家-（三）、OCSP分型：

1.全前循環梗死（TACI）：TACI表現為三聯征，即完全大腦中動脈閉塞的表現：（1）大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側三個部位（面、上與下肢）的運動和/或感覺障礙。2.部分前循環梗死（PACI）：PACI有以上三聯征兩個，或只有高級神經活動障礙（失語），或感覺運動缺損較TACI局限。12文檔之家-3.后循環梗死（POCI）：POCI表現為各種程度的椎基動脈綜合征：1）同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙（交叉性體征）；（2）雙側感覺運動障礙；（3）雙眼協同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表現為各種腔隙綜合征。常見有純運動卒中、純感覺卒中、手笨拙構音障礙綜合征、共濟失調性輕偏癱。另有一部分無臨床表現，僅在CT或MRI診斷。13文檔之家-此分型法的最大優點是不依賴于輔助檢查，根據臨床表現（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：1）TACI：多為MCA近段主干，少數為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）PACI：MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；3）POCI：腦干、小腦梗死；4）、LACI：基底節或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。14文檔之家-據此，TACI和少數較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對指導治療、評估預后有重要價值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數以上，一般無昏迷等全腦癥狀，只需對癥處理，不必盲目使用昂貴復雜的特殊治療，預后良好。15文檔之家-三、急性腦梗死的分期治療主要的腦動脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI和部分POCI，大多數為進展性腦卒中，且病情較重。為指導治療，按病程分為4期，根據患者就診時間和臨床表現采用相應的治療：17文檔之家-（一）、超早期：發病6小時以內。

治療原則是:溶栓+腦保護。

1、溶栓治療：嚴格掌握適應癥和時間窗。（1）病例入選標準

①發病6小時內。②腦CT除外顱內出血，沒有與神經功能缺失相對應的低密度改變，可有與神經功能缺失不相對應的腔隙性梗死。③無明顯意識障礙（昏迷）。18文檔之家-④肢體癱瘓肌力3級以下。⑤年齡小于75歲。⑥患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標準①溶栓之前臨床表現已明顯改善。②全身活動性出血傾向，血小板計數小于10萬/mm3。③近6個月有腦出血、顱內手術及顱腦外傷。④近6個月有消化道出血，近3個月內患急性心梗、感染性心內膜炎，以及近6周外科手術、分娩、嚴重創傷。

19文檔之家-⑤顱內A瘤、AVM、顱內腫瘤及可疑SAH。⑥嚴重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網膜炎，及已知的嚴重肝腎功能不全。 ⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治療。⑨未經控制的的高血壓，收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg。⑩收縮壓<100mmhg疑為血液動力學機制所致腦梗死。20文檔之家-（3）給藥方法：

①尿激酶（UK）：50-150萬單位（一般100萬單位）溶于100-200mlNSivgtt<2小時。若肌力恢復>1度，放慢速度，再追加25萬單位。若肌力恢復<1度，再觀察15分鐘，恢復仍不明顯，無腦出血表現時，可再追加25-50萬單位。②r-tPA：總量0.9mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時。21文檔之家-（4）終止治療標準給藥過程中出現藥物不良反應，如寒戰、過敏或病情加重疑有腦出血者。（5）合并用藥：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。②可用甘露醇，制酸藥。③溶栓治療24小時內不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。24小時后開始口服或鼻飼水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改為100mg，qd，共用90天。④可用降壓藥。22文檔之家-②興奮性氨基酸拮抗劑（MK801）：副作用大，停止臨床試驗。③自由基清除劑：目前尚無特異性自由基清除劑（2）促腦細胞代謝劑：腦保護機制不清，療效不肯定，可根據情況適當選擇。①與蛋白代謝有關的制劑：各種動物腦蛋白水解物（國家藥檢局已經提醒存在過敏反應建議慎用）及小牛血清蛋白水解物。24文檔之家-②與脂類代謝有關的制劑：胞二磷膽堿，神經節苷酯。③與糖類代謝有關的制劑：FDP④與神經介質有關的制劑：腦復康。25文檔之家-1）抗血小板藥物：預防和治療缺血性腦血管病的有效藥物，抗血小板藥物主要有三種①抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗磷酸脂酶-西洛他唑；②提高血小板cAMP：潘生丁；③抑制血小板聚集藥：氯吡格雷、噻氯匹啶（國家藥檢局已經提醒存在骨髓抑制建議慎用）。④血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。其中ASA是研究最多和最肯定療效的藥物，他們之間的聯合應用較多的是ASA+潘生丁；ASA+銀杏葉；氯吡格雷（噻氯匹啶）+ASA有增加出血的可能，療效正在研究中。27文檔之家-2）抗凝治療：適應癥為進展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應用時應慎重。（1）病例入選標準：①急性缺血性中風，發病6-72小時（進展性卒中可適當延長）。②頭顱CT或MRI排除腦出血。③無出血病史及出血傾向。④無嚴重肝腎功能損害者。28文檔之家-（3）給藥方法①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素證實無效，增加出血的危險，不再推薦應用。（4）終止治療①疑有腦出血，復查腦CT示有腦出血。②消化道、泌尿道出血。（5）監測項目注意檢測凝血四項。30文檔之家-（2）降纖酶近期國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經功能，并減少卒中的復發率。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。10u溶于NS250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）（3）其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用。32文檔之家-應用降纖酶時注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。3）抗血栓治療的聯合應用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纖+抗血小板33文檔之家-2、對癥治療1）降低顱壓：適應癥為顱內壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯合應用。激素利少弊多不建議使用。（2）過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應用呼吸機者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。34文檔之家-2）調整血壓多數患者不需要處理，下列情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO規定220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO規定>120mmhg）。②高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或EEG明顯心肌缺血。③降壓速度不宜太快。3）控制血糖①空腹血糖高于7.5mmol/L時，適當應用降糖藥。②急性期常規查血糖，必要時觀察血糖動態變化。35文檔之家-4）降溫治療：①并發感染者，積極選用抗生素。②物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。③必要時藥物降溫，甚至壓冬眠療法。3、預防合并癥：常見并發癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預防，一旦出現，迅速處理。36文檔之家-4、支持療法1）輸液：①輸液量：前一天尿量+500ml②輸液種類：腦梗死病人發病24-48小時內原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據心臟功能、腎臟功能及血糖適當調整，必要時加入胰島素抵消外源性葡萄糖。2）維持呼吸道通暢：及時吸痰、供氧，必要時氣管切開。3）營養：72小時以內可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進食者插鼻飼管。37文檔之家-大量臨床實踐證明，應當把對癥治療看作是科學的、積極的綜合治療方法。80年代美國在急性腦卒中治